Úvod

Karcinom slinivky břišní se obvykle vztahuje k duktálnímu karcinomu slinivky břišní, který tvoří až 90 % primárních malignit slinivky břišní. Zbývající počet lze rozdělit na exokrinní nádory (např. cystický karcinom slinivky břišní) a endokrinní nádory (vycházející z ostrůvkových buněk slinivky břišní).

Nádory slinivky břišní mají vysokou úmrtnost a jsou čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu ve Velké Británii. Do 40 let věku je vzácný, 80 % případů se vyskytuje mezi 60-80 lety. Zřídkakdy je diagnostikován dostatečně brzy pro kurativní léčbu.

V tomto článku se budeme zabývat rizikovými faktory, vyšetřováním a léčbou pacienta s karcinomem pankreatu.

Patofyziologie

Nejčastějším typem karcinomu pankreatu je duktální karcinom (90 % primárních malignit pankreatu). Mezi další vzácnější formy patří cystické nádory, nádory z ampulárních buněk a nádory z ostrůvkových buněk, které mají často mnohem lepší prognózu.

Při šíření karcinomu dochází k přímé invazi do místních struktur, která obvykle zahrnuje slezinu, příčný tračník a nadledviny. Lymfatické metastázy obvykle zahrnují regionální lymfatické uzliny, játra, plíce a pobřišnici. Metastázy jsou běžné v době diagnózy.

Obrázek 1 – Karcinom slinivky břišní se může šířit přímo do okolních struktur, jako je slezina, příčné tlusté střevo a nadledviny.

Rizikové faktory

Je jen málo jasných rizikových faktorů pro vznik karcinomu pankreatu. Mezi ty, které byly identifikovány, patří kouření a chronická pankreatitida. Může zde být i dědičný prvek, protože 7 % pacientů má onemocnění v rodinné anamnéze.

Dalším rizikovým faktorem je diabetes mellitus s pozdním nástupem. Osoby s diagnostikovaným diabetem >ve věku 50 let mají 8x vyšší riziko vzniku karcinomu pankreatu v následujících třech letech než běžná populace.

Klinický obraz

Přibližně 80 % případů karcinomu pankreatu je při diagnóze neresekovatelných, což svědčí o pozdní a často nejasné a nespecifické povaze jeho prezentace.

Specifické klinické příznaky* mohou záviset na místě výskytu nádoru:

• Obstrukční žloutenka – v důsledku komprese společného žlučovodu (přítomna v 90 % případů v době diagnózy), obvykle nebolestivá
• Úbytek hmotnosti – v důsledku metabolických účinků nádoru, nebo sekundárně v důsledku exokrinní dysfunkce
• Bolest břicha (nespecifická) – v důsledku invaze celiakálního plexu nebo sekundárně v důsledku pankreatitidy

Mezi méně časté projevy patří akutní pankreatitida nebo trombophlebitis migrans (recidivující migrující povrchová tromboflebitida, způsobená paraneoplastickým hyperkoagulačním stavem).

*Nádory ocasu slinivky mají zákeřný průběh a často nejsou symptomatické až do pozdního stadia

Při vyšetření mohou pacienti vypadat kachekticky, podvyživeně a se žloutenkou. Při palpaci může být nahmatána břišní masa v epigastrické oblasti a zvětšený žlučník (podle Courvoisierova zákona)

Courvoisierův zákon

Courvoisierův zákon uvádí, že v přítomnosti žloutenky a zvětšeného/hmatného žlučníku, je třeba vyslovit silné podezření na malignitu žlučového stromu nebo slinivky břišní, protože je nepravděpodobné, že by příčinou byly žlučové kameny.

Tento příznak může být přítomen, pokud je obturující nádor distálně od cystického vývodu. Ve skutečnosti je zvětšený žlučník přítomen u méně než 25 % pacientů s karcinomem pankreatu.

Diferenciální diagnostika

Karcinom pankreatu se často projevuje nejasnými, nespecifickými příznaky. Diferenciální diagnózy jsou rozsáhlé a zahrnují:

• Příčiny obstrukční žloutenky – žlučové kameny, cholangiokarcinom, benigní striktura žlučníku
• Příčiny bolesti břicha v epigastriu – žlučové kameny, vředová choroba, karcinom žaludku, akutní koronární syndrom

Vyšetření

Laboratorní testy

Každé podezření na karcinom pankreatu by mělo být důvodem k provedení vstupních krevních testů, včetně FBC (anémie nebo trombocytopenie) a LFT (zvýšený bilirubin, alkalická fosfatáza a gama-GT, ukazující obraz obstrukční žloutenky).

CA19-9 je nádorový marker s vysokou senzitivitou a specificitou pro karcinom pankreatu, nicméně jeho role je spíše v hodnocení odpovědi na léčbu než pro počáteční diagnózu.

Zobrazovací vyšetření

Počátečním zobrazovacím vyšetřením u karcinomu pankreatu je obvykle ultrazvuk břicha, který může prokázat pankreatickou masu nebo dilatovaný žlučový strom (stejně jako potenciální jaterní metastázy a ascites v případě velmi pozdního stadia onemocnění).

CT zobrazení (s použitím protokolu pankreatu, obr. 2) je jednak nejdůležitějším vyšetřením z hlediska diagnózy, ale také prognosticky nejinformativnějším, protože může stanovit stadium progrese onemocnění. Po stanovení diagnózy karcinomu pankreatu bude dále nutné provést CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve za účelem stanovení stadia; u osob s lokalizovaným onemocněním na CT, které budou podstoupit onkologickou léčbu, může být opodstatněné provést PET-CT vyšetření

Endoskopický ultrazvuk (EUS) může být následně použit jako vodítko pro aspirační biopsii tenkou jehlou za účelem histologického zhodnocení léze, pokud je diagnóza stále nejasná. ERCP lze také použít k přístupu k lézi za účelem biopsie nebo cytologie, pokud je ve vhodném místě*.

*Kartáčování žlučových cest za účelem cytologie, pokud se ERCP používá k uvolnění žlučové obstrukce a není stanovena diagnóza tkáně.

Obrázek 2 – Adenokarcinom lokalizovaný v hlavě pankreatu, identifikovaný na CT vyšetření

Management

Chirurgický zákrok

V současné době je jedinou kurativní možností managementu radikální resekce:

• U pacientů s nádorem hlavy pankreatu je nejčastějším chirurgickým zákrokem s kurativním záměrem pankreatikoduodenektomie, známá také jako Whippleův zákrok
  • V určitých případech se lze pokusit o resekci zachovávající pylor
• U pacientů s nádorem těla nebo ocasu pankreatu, lze často provést distální pankreatektomii

Mezi absolutní kontraindikace operace patří peritoneální, jaterní a vzdálené metastázy. S těmito výkony je spojena vysoká morbidita (až 40 %) a mezi specifické komplikace patří vznik pankreatické píštěle, opožděné vyprazdňování žaludku a pankreatická insuficience.

Přehled Cochrane zjistil, že resekce pankreatu zvyšuje přežití a snižuje náklady ve srovnání s paliativní léčbou u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu a žilním postižením za předpokladu, že je k dispozici dostatečná klinická odbornost.

Whippleův výkon

Whippleův výkon zahrnuje odstranění hlavy slinivky břišní, předžaludku, 1. a 2. části dvanáctníku, společného žlučovodu a žlučníku.

Všechny vnitřnosti odstraněné při operaci se tak děje díky jejich společnému tepennému zásobení (gastroduodenální tepně), které je společné hlavě slinivky a dvanáctníku.

Následně jsou ocas slinivky a jaterní vývod připojeny k jejunu, což umožňuje odtok žluči a pankreatických šťáv do střeva, zatímco žaludek je následně anastomozován s jejunem, což umožňuje průchod potravy.

Obrázek 3 – Pankreatoduodenektomie (Whippleův postup). A: před zákrokem, B: po zákroku

Chemoterapie

Po operaci se doporučuje adjuvantní chemoterapie, obvykle s 5-flourouracilem, protože po studii ESPAC-1* bylo prokázáno, že zlepšuje přežití.

U metastatického onemocnění se u osob s dobrým výkonnostním stavem doporučuje použití režimu FOLFIRINOX (kyselina folinová, 5-fluorouracil, irinotekan a oxaliplatina), který však přinesl pouze mírné zlepšení přežití; u osob s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu, které nejsou dostatečně zdravé, aby tolerovaly FOLFIRINOX, lze zvážit léčbu gemcitabinem.

*ESPAC-1 rovněž prokázal, že pacienti léčení adjuvantní chemoradioterapií měli celkově horší výsledky než pacienti léčení pouze adjuvantní chemoterapií.

Paliativní péče

Většina pacientů s karcinomem pankreatu není kandidátem na kurativní operaci, ale vyžaduje zapojení paliativní péče.

Obstrukční žloutenku a související pruritidu lze zmírnit zavedením biliárního stentu, a to buď prostřednictvím ERCP, nebo perkutánně.

Paliativní chemoterapii, například s režimem založeným na gemcitabinu, lze vyzkoušet u pacientů s přiměřeným výkonnostním stavem.

Exokrinní insuficience je častá u pokročilého onemocnění nebo u těch, kteří prodělali významnou excizi slinivky, vede k malabsorpci a steatoree; zpočátku ji lze léčit enzymovými náhradami (včetně lipáz), například přípravkem Creon®.

Prognóza

Karcinom slinivky má vysokou schopnost metastazovat i u malých nádorů. Prognóza u karcinomu pankreatu zůstává velmi špatná, s celkovým pětiletým přežitím <5 %.

Klíčové body

• Karcinom slinivky břišní se často projeví kombinací obstrukční žloutenky, bolestí břicha nebo úbytkem hmotnosti
• Většina případů je zpočátku zjištěna při CT vyšetření, vyžaduje však diagnostiku tkáně pomocí biopsie; CA19-9 je nádorový marker používaný ke sledování progrese onemocnění
• Definitivní léčbou je chirurgická resekce, často s adjuvantní chemoterapií
• Karcinom slinivky břišní má pětileté přežití nižší než 5 %

Endokrinní nádory slinivky břišní

Endokrinní nádory slinivky břišní mohou být funkční nebo nefunkční. Funkční nádory aktivně vylučují hormony a s tím souvisí jejich příznaky, zatímco nefunkční nádory aktivní hormony nevylučují a klinické příznaky souvisejí výhradně s jejich maligním šířením.

Endokrinní nádory slinivky břišní jsou často spojeny se syndromem mnohočetné endokrinní neoplazie 1 (MEN1); MEN1 se obvykle skládá z hyperparatyreózy, endokrinních nádorů slinivky a nádorů hypofýzy (nejčastěji prolaktinomů).

Klinické příznaky

Tabulka 1 – Endokrinní nádory slinivky břišní

Vyšetření

Všechny případy by měly být projednány na schůzce multidisciplinárního týmu, kde je možné řídit léčbu. V závislosti na podezření na podtyp mohou být odeslány určité krevní testy (tabulka 1)

NET slinivky břišní se nejlépe vyšetřují kombinací CT zobrazení, MRI zobrazení a/nebo endoskopického ultrazvuku. Při lokalizaci a hodnocení inzulinomů a gastrinomů lze použít také intraarteriální kalcium s digitální subtrakční angiografií.

Management

Malé nefunkční dobře diferencované NET pankreatu (<1cm) lze jednoduše pozorovat. Větší nebo funkční nádory se resekují, přičemž se resekuje i případné vzdálené metastatické onemocnění, pokud je nádor nízkého stupně a metastázy jsou malého objemu.

Pro kontrolu a zmírnění účinků hormonální hypersekrece (i v případě somatostatinomů) lze použít analoga somatostatinu.