Diagnostikování kousnutí pavoukem, zejména pokud si pacient není vědom, že byl kousnut, může být obtížné.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr. Müller je konzultantem na částečný úvazek na Oddělení farmakologie, Lékařská fakulta, Fakulta lékařství a zdravotnických věd, Stellenbosch University. Je zakladatelem Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Ms Wium je hlavní lékařka zaměstnaná jako toxikoložka v Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks je ředitelkou Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis je lékařský technolog. Je pracovnicí Tygerberg Poison Information Centre a Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale je bývalý ředitel Tygerberg Poison Information Centre a v současné době konzultant klinický farmaceut a lektor farmakologie a toxikologie.

Correspondence to: G Müller ([email protected])

Medicínsky významné pavouky jižní Afriky lze rozdělit do skupin neurotoxických a cytotoxických. Neurotoxičtí pavouci patří do rodu Latrodectus (knoflíkovití nebo vdoví pavouci) a cytotoxičtí pavouci jsou zastoupeni především rody Cheiracanthium (vakoveverky) a Loxosceles (skřivani nebo reliktní pavouci).

Pavouci babočkovití (čeleď: Theraphosidae) a pavouci toulaví nebo dešťoví (rod Palystes) mohou způsobovat bolestivá kousnutí, která mohou být náchylná k infekci.

Neurotoxičtí pavouci a syndrom latrodektismu

Termín latrodektismus se používá k popisu systémových příznaků a projevů otravy člověka kousnutím pavouků druhu Latrodectus. Diagnóza je obvykle klinická, ale může být podpořena identifikací pavouka, pokud je k dispozici.

Šest druhů rodu Latrodectus se vyskytuje v jižní Africe. Lze je rozdělit na komplex pavouků černých vdov (knoflíkářů), který zahrnuje čtyři druhy, a to L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus a L. karooensis, a komplex pavouků hnědých vdov (knoflíkářů), který tvoří L. geometricus a L. rhodensiensis.

Knoflíkoví pavouci jsou tmavě hnědí až černí, s průměrnou délkou těla 8 – 15 mm. Na kulovitém břiše nejsou žádné pozoruhodné ventrální znaky. Hřbetní znaky se liší od červených až žlutooranžových pruhů po červenou skvrnu těsně nad spinneretami. U starších exemplářů mohou červené pruhy a skvrny zcela vymizet. Nohy jsou rovnoměrně černé. Kulovité nebo hruškovité vaječné váčky o průměru 10-15 mm jsou bílé až šedožluté s hladkým hedvábným povrchem. Přestože se L. indistinctus a další druhy černých vdov občas vyskytují v příměstských zahradách a dochází k jejich pokousání uvnitř domů, jedná se převážně o velšové druhy. Jed pavouka L. indistinctus byl podrobně studován. Používá se při syntéze místního pavoučího protijedu (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Obrázky 1 a 2 ukazují morfologii pavouka L. indistinctus. Obr. 3 ukazuje pavouka černou vdovu s jejími vaječnými vaky. Na obr. 4 je subadultní pavouk L. indistinctus (černá vdova). Obr. 5 ukazuje geografické rozšíření druhu Latrodectus v jižní Africe.

Pavouci hnědé vdovy jsou o něco menší a vypadají méně robustně než pavouci černé vdovy. Zbarvení se pohybuje od krémově žluté nebo šedohnědé přes tmavě hnědou až po černou. U světlejších exemplářů se na hřbetní ploše břicha objevuje složitý geometrický vzor, jehož barva se pohybuje od krémové po hnědou a oranžovou. Dále se vyznačují souvislou oranžovou až červenou značkou přesýpacích hodin na břišní straně břicha. Klouby nohou jsou tmavší a dodávají jim pruhovaný světle až tmavě hnědý vzhled. Vajíčka pavouka L. geometricus lze snadno odlišit od vajíček pavouků černých vdov podle četných bodlinovitých výstupků rozmístěných po povrchu. Pavučiny tohoto kosmopolitního druhu se běžně vyskytují v okolí domů v celé jižní Africe. Oblíbili si okenní parapety, odtokové roury, zahradní nábytek, kůlny, poštovní schránky, stodoly, stáje a venkovní toalety. L. rhodensiensis nelze makroskopicky odlišit od L. geometricus; vaječné váčky se však od váčků L. geometricus liší tím, že jsou asi dvaapůlkrát větší a mají vlnitý vzhled bez bodlinovitých výstupků.

Obrázky 6 a 7 ukazují morfologii pavouka hnědé vdovy (L. geometricus). Obr. 8 ukazuje vaječné váčky pavouka hnědé vdovy.

Jed druhu Latrodectus obsahuje neurotoxin známý jako α-latrotoxin, který se s vysokou afinitou váže na specifický presynaptický receptor periferních nervů, vytváří iontové póry a uvádí do pohybu proces, jehož výsledkem je masivní uvolnění neurotransmiterů. Nevykazuje žádnou selektivitu pro specifické typy synapsí a nemá žádný účinek na jiné než neuronální typy buněk, ať už vzrušivé nebo nevzrušivé, a postrádá jakoukoli zjistitelnou enzymatickou aktivitu. Masivní uvolňování dvou hlavních periferních neurotransmiterů, acetylcholinu a noradrenalinu, vysvětluje klinický obraz latrodektismu. Uštknutí, zejména jedovatějším druhem L. indistinctus, vyvolává hyperaktivní stav, který se zpočátku vyznačuje generalizovanou stimulací somatických a autonomních nervových zakončení, po níž následuje fáze relativní paralýzy v důsledku vyčerpání neurotransmiterů. Centrální nervový systém není zasažen díky zjevné neschopnosti toxinu projít hematoencefalickou bariérou.

Vzhledem k mechanismům působení neurotoxických jedů na periferní nervový systém viz obr. 4 v článku o bodnutí štírem.

Studie LD50 ukázaly, že jed L. indistinctus (černá vdova) je čtyřikrát jedovatější než jed L. geometricus (hnědá vdova). Toto zjištění bylo potvrzeno i klinickými studiemi.

Klinické rysy latrodektismu

Kousnutí pavoukem černou vdovou obvykle způsobuje pálivou bolest v místě kousnutí, i když některé oběti si kousnutí nejsou vědomy. Většina kousnutí se vyskytuje na končetině. Bolest se obvykle během 5 – 15 minut rozšíří do tříselných nebo podpažních lymfatických uzlin. Místo kousnutí lze obvykle lokalizovat, ale místní zánětlivá reakce je mírná a často nevýrazná. Ve 30 % případů není možné zjistit žádné stopy po kousnutí, a to ani za přítomnosti závažných systémových příznaků a známek envenomace. Do hodiny se u pacienta objeví generalizovaná svalová bolest a křeče, zejména v oblasti břicha, hrudníku, zad a stehen. Bolest ve větších svalových skupinách (pásové svaly) rychle nabývá na intenzitě a někdy je popisována jako nesnesitelná. Objevuje se pocit slabosti v nohou a obtíže při chůzi. Často je popisován pocit napětí na hrudi, který si někteří postižení vykládají jako potíže s dýcháním. Občas se objevuje erekce, zejména u dětí. Pacient se zdá být neklidný a hojně se potí, oblečení a lůžkoviny jsou často nasáklé potem. Regionální lymfatické uzliny jsou citlivé a občas hmatné. Charakteristická je prkenná ztuhlost břicha a celková flexe, kterou pacient může zaujmout, je známkou zvýšeného svalového tonu. Často jsou pozorovány hrubé mimovolní pohyby a prudké šlachové reflexy. Zajímavým (i když ne pravidelným) rysem je zarudlý a oteklý obličej, zejména peri-orbitálně, s doprovodnou injekcí spojivek. Krevní tlak je obvykle výrazně zvýšený a tepová frekvence zrychlená, i když se u pacienta občas může vyskytnout výrazná bradykardie. Někdy je přítomna mírná horečka. Laboratorní a rentgenologické vyšetření má pro stanovení diagnózy jen malý význam. U pacientů, kteří nejsou léčeni antivenomem, může být stav vleklý, bez zlepšení několik dní až týden nebo déle. To může vést k celkovému vyčerpání a dehydrataci. Zvláště ohroženi jsou malé děti, starší lidé a pacienti s kardiovaskulárním a respiračním onemocněním. Ačkoli v nedávné době nebylo zdokumentováno žádné úmrtí v důsledku kousnutí pavoukem vdovou, zprávy různých autorů před polovinou 60. let 20. století uvádějí úmrtnost 1 – 6 %.

Obr. 9 ukazuje zarudlou a edematózní tvář při latrodektismu. Obr. 10 a 11 rovněž ukazují příznaky a projevy latrodektismu. Obr. 12 ukazuje pacienta na obr. 11 po podání antivenomu.

Přestože je pavouk černá vdova primárně velšový druh, překvapivě vysoký počet obětí je pokousán v domácím prostředí. Přesto dosud nebyly nalezeny žádné pavoučí sítě černé vdovy uvnitř ani vně domu v lokalitách, které obvykle obývá vdova hnědá. Předpokládá se, že pavouci končí v oděvu při zahradnických pracích a přenášejí se do domu. Uštknutí pavouky černými vdovami je často spojeno se zemědělskou činností. Mechanizace sklizně plodin však vedla ke snížení rizika pro zemědělské dělníky.

Kousnutí pavouka hnědé vdovy obvykle způsobuje mírnější formu envenomace ve srovnání s kousnutím pavoukem černé vdovy a je charakterizováno především místními příznaky a projevy. Většina dospělých pacientů si stěžuje na místní pálení, které se často šíří do regionálních lymfatických uzlin. Často jsou popisovány parestezie v okolní kůži a ztuhlost místních svalů. U malého procenta pacientů se vyskytují bolesti břicha a celkových svalů a slabost nohou. Při vyšetření lze obvykle identifikovat místo kousnutí. Často se projevuje jako červená makulární skvrna nebo centrálně blanitá oblast obklopená 2 až 3 cm dlouhou erytematózní reakcí. Občas se objeví lokální zvýšená sekrece potu ve formě malých kapiček. Někdy je zaznamenána nízká horečka. Stav je samovolný a obvykle odezní během 1 až 3 dnů, i když někteří pacienti mohou pociťovat místní nepohodlí po delší dobu. U dětí se může projevovat hyperaktivita nebo neklid a častěji se u nich objevují příznaky a projevy systémové envenomace.

Diferenciální diagnostika

Diagnostikování latrodektismu, zejména pokud si pacient není vědom, že byl pokousán, nebo v případech, kdy nebyl identifikován původce, může být obtížné. Syndrom latrodektismu je notoricky známý tím, že napodobuje jiné chorobné stavy. Mezi podezřelé akutní lékařské a chirurgické stavy, které vedly k chybné diagnóze latrodektismu, patří následující:

Skorpionismus. Ačkoli se jedná o různé mechanismy účinku, jak jed pavouka vdovy, tak jed štíra způsobují zvýšení uvolňování periferních neurotransmiterů, což vede k podobnosti mezi latrodektismem a škorpionismem. Mezi klasické příznaky a projevy škorpionismu, které se u latrodektismu nevyskytují, patří dysfagie, ztráta dávivého reflexu spojená s výrazným zvýšením ústní sekrece, potíže s dýcháním, poruchy vidění a výrazná celková hyperestezie. Škorpionismus nevyvolává ztuhlost břicha a zvýšené pocení není výrazným rysem. Vzhledem k okamžité a často nesnesitelné bolesti při bodnutí oběť štíra obvykle vidí.

Viz tabulka 1 v článku o bodnutí štírem s ohledem na srovnání hlavních příznaků a známek štírovství, latrodektismu a neurotoxického kousnutí kobrou.

Kousnutí cytotoxickým pavoukem. Je třeba vzít v úvahu kousnutí způsobené cytotoxickými pavouky, například Cheiracanthium (vakový pavouk) a Loxosceles (skřipcový pavouk) spp. Vyvolávají lokální destrukci tkáně a tvorbu vředů. Rozsah lokální tkáňové reakce a nepřítomnost neurotoxických symptomů a příznaků by měly pomoci v diferenciální diagnóze.

Hadí kousnutí. U značné části kousnutí pavoukem vdovou a bodnutí štírem je místo kousnutí buď nevýznamné, nebo je nelze lokalizovat. Stejný problém se týká i neurotoxických hadích kousnutí. Nejčasnějšími systémovými příznaky a známkami neurotoxického hadího kousnutí jsou však poruchy zraku a ptóza, což jsou znaky, které nejsou spojeny s kousnutím vdovím pavoukem. Viz také tabulka 1 v článku o štířím bodnutí.

Místní poškození tkání a zánětlivá reakce u cytotoxických hadích kousnutí jsou obvykle tak výrazné, že v diferenciální diagnóze nefigurují.

Akutní břicho. Chybná diagnóza latrodektismu jako akutního břicha, například perforovaného peptického vředu nebo akutní apendicitidy s peritonitidou, často vedla ke zbytečným laparotomiím. Mezi další akutní břišní stavy, které byly zvažovány u latrodektismu, patří renální kolika, akutní pankreatitida a netěsnící břišní aneuryzma. Přestože břicho při latrodektismu může být tvrdé jako prkno, není přítomna výrazná lokální citlivost ani odrazová citlivost a střevní ozvy jsou normální.

Infarkt myokardu. Následující příklad je typický: Šedesátiletý muž pracující na cibulovém poli náhle onemocněl pocitem úzkosti, zvýšeným pocením, s chladnou, lepkavou kůží, nevolností a zvracením a pocitem svírání na hrudi. Byl přijat do nemocnice s diagnózou infarktu myokardu. Tři dny po přijetí byla zvážena diagnóza latrodektismu poté, co byla všechna provedená speciální vyšetření shledána negativními. Na podání antivenomu reagoval dramaticky a rekonvalescence byla bezproblémová.

Odvykání alkoholu. Následující příklad je typický: Známý alkoholik byl přijat na psychiatrické oddělení s diagnózou delirium tremens. Po stížnostech přátel, že anamnéza kousnutí pavoukem černé vdovy byla ignorována, byla zvážena diagnóza latrodektismu. Pacient dramaticky zareagoval během 1 hodiny po podání antivenomu a zotavení proběhlo bez komplikací.

Otrava způsobená inhibitory cholinesterázy. U pacientů s podezřením na latrodektismus se v diferenciální diagnóze občas zvažuje možnost otravy organofosfáty nebo karbamáty. Jak inhibitory cholinesterázy, tak α-latrotoxin vedou ke zvýšení koncentrace acetylcholinu v synaptické štěrbině, a proto není překvapivé, že existují podobnosti mezi klinickými profily. Oba mohou vyvolat stav úzkosti a neklidu, pocit napětí na hrudi, svírání a křeče v břiše, nevolnost a zvracení, zvýšené pocení, svalové záškuby, zvýšený krevní tlak a bradykardii nebo tachykardii. Stanovení plazmatické hladiny cholinesterázy může pomoci při řešení diagnózy. Mezi další stavy, které byly zvažovány v diferenciální diagnóze latrodektismu, patří tetanus, meningitida (ztuhlý krk), pneumonie a poliomyelitida.

Management

Měly by být podávány nitrožilně tekutiny, aby byl pacient dobře hydratován a tekla mu moč. Opioidy a další látky tlumící centrální nervový systém, například benzodiazepiny, jsou nejen relativně neúčinné, ale i potenciálně nebezpečné, protože mohou u již ohroženého pacienta urychlit respirační depresi. Jediným účinným prostředkem (kromě protijedu) pro zmírnění svalové bolesti a křečí je intravenózní glukonát vápenatý 10% (10 ml během 5-10 minut), ale jeho účinek trvá pouze 20-30 minut a množství, které lze podat, je omezené. Kousnutí pavoukem, stejně jako každé jiné zranění, se může infikovat a byly zaznamenány případy tetanu. Proto se doporučuje podání tetanového toxoidu. Použití antihistaminik, např. promethazinu, se nedoporučuje s výjimkou preventivního podání ke snížení účinků možné alergické reakce na antivenom.

Podání specifického antivenomu proti černé vdově (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) je jedinou účinnou léčbou těžkého latrodektismu. Stav systémové intoxikace se může protáhnout na týden nebo i déle, což způsobuje vyčerpání pacienta, jeho dehydrataci a náchylnost ke vzniku komplikací. Proto se doporučuje podávat antivenom pacientům, u kterých se objeví systémové příznaky a projevy. Pavoučí antivenom je rafinovaný koňský sérový globulin proti pavoukům, dodávaný v 5 ml ampulích. Standardní dávka je 5 – 10 ml intravenózně pro dospělé a děti. Zřídka lze podat další dávku 5 ml po 4 – 6 hodinách, pokud je odpověď na první dávku nedostatečná. Protijed je velmi účinný a odpověď je dramatická během 30 – 60 minut. Na antivenom se mohou objevit alergické/anafylaktoidní reakce, jako je tomu u všech sérových přípravků živočišného původu. Profylaktické podávání adrenalinu intramuskulárně k prevenci závažných alergických reakcí je sporné, protože může teoreticky zvýšit účinky stimulace autonomního nervového systému jedem rodu Latrodectus. Oběť by měla být pod dohledem nejméně 6 – 12 hodin po léčbě antivenomem.

Viz obecné pokyny v článku o uštknutí hadem, pokud jde o léčbu antivenomem, zvládání alergických reakcí i profylaktické použití adrenalinu v prevenci alergických reakcí.

Citotoxičtí pavouci a syndrom nekrotického arachnidismu

Mezi pavouky jižní Afriky podezřelé z vyvolání většiny případů nekrotického arachnidismu patří pavouci vakoveverky (rod Cheiracanthium) a skřivani (rod Loxosceles). Ačkoli jsou za cytotoxické považováni také krabovití pavouci (rod Sicarius), klinické důkazy nejsou jednoznačné.

Sakovití pavouci jsou v jižní Africe široce rozšířeni a zahrnují devět druhů, z nichž se častěji vyskytují C. furculatum, C. vansoni a C. africanum. Jsou malí až středně velcí (4 – 16 mm), slámově zbarvení, někdy se zelenkavým nádechem, s velkou, lesklou, černou oblastí oka a ústní části. Vakovlci jsou noční pavouci a rychle se pohybují. Často napadají domy a často se vyskytují v záhybech záclon, oděvů a skříní, kde si vytvářejí váčkovitá útočiště z tenkého hedvábí, v nichž se přes den ukrývají. Jsou agresivní a při sebemenší provokaci kousnou. Většina obětí je pokousána ve spánku.

Obrázky 13 a 14 ukazují morfologické znaky váčkového pavouka.

Pavouci skřivani, ačkoliv jsou poměrně vzácní, jsou v jižní Africe široce rozšířeni a zahrnují šest druhů, a to L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum a L. spinulosa. Jsou to středně velcí až velcí pavouci (délka těla 8 – 15 mm s rozpětím nohou až 40 mm), obvykle hnědavě až hnědě zbarvení, s charakteristickým tmavým skřipcovitým znakem na hřbetní ploše hlavohrudi (větší část skřipce směrem k přednímu konci). Břicho je vejčité a nohy jsou dlouhé a štíhlé. Pavouci houslisté nejsou nikdy vázáni na pavučinu. V noci se volně pohybují a hledají kořist. Některé druhy se vyskytují pouze v jeskyních. Pouze několik jedinců se vyskytuje v lidských obydlích v malých oblastech jižní Afriky. Žijí ve škvírách a štěrbinách stěn, za rámy obrazů a v tmavých koutech skříní a zásuvek.

Obrázky 15 a 16 ukazují morfologické znaky pavouka skřipce.

Většina složek jedu pavouků vakoveverek a skřivanů jsou enzymy s cytotoxickými účinky. Důležitou složkou je hyaluronidáza, faktor šíření, který zvětšuje velikost tkáňové léze.

Klinické rysy nekrotického arachnidismu

Nekrotický arachnidismus je klinický syndrom způsobený kousnutím cytotoxických pavouků. V >90 % případů je diagnóza založena pouze na klinickém nálezu. Diagnóza nekrotického arachnidismu je obvykle předpokládaná a je stanovena na základě epidemiologických informací a vývoje klinického obrazu, protože jen málo pacientů přinese pavouka k identifikaci.

Příznaky a projevy kousnutí vakovým a skřipcovým pavoukem jsou v podstatě podobné a následky jednoho od druhého obvykle nelze odlišit.

Kousnutí může být nebolestivé, často se objevuje v noci, kdy se pacient pohybuje v posteli, čímž pavouka vyruší. Pacient si často není vědom, že byl kousnut, ale mohou být přítomny stopy po tesácích a krvácení. U většiny pacientů se jako stálý nález jeví zarudnutí nebo červená stopa. Lokální otok není brzy po kousnutí výrazný. Svědění může být výrazné. Během 12-24 hodin je místo kousnutí erytematózní, edematózní, bolestivé a mohou se na něm vytvořit skvrnité hemoragické oblasti nebo puchýře. Po několika dnech může léze připomínat furunkul nebo karbunkul. Ve většině případů je proces samovolný. V menšině případů může být lokální léze komplikována agresivní, šířící se celulitidou a podkožním hnisáním. Pacient může mít 3 až 5 dní po kousnutí nespecifické systémové onemocnění, jako je horečka a malátnost. Nekróza v místě kousnutí se může vyvinout za 3 až 7 dní, často s nekrotickou krustou. Nekrotická tkáň se asi po 2 až 3 týdnech odloučí a zůstane vřed. Vzniklý vřed se hojí pomalu s cykly částečného hojení a následného rozpadu, které někdy trvají i několik měsíců. U malého procenta pacientů se kousnutí skřipcovým pavoukem může projevit závažným, někdy život ohrožujícím systémovým onemocněním s hemolýzou, koagulopatií, šokem, selháním ledvin a poškozením mnoha orgánů (loxoscelismus). Tato relativně vzácná systémová komplikace však nebyla v jižní Africe popsána/dokumentována.

Obrázky 17 a 18 ukazují kousnutí skřipcovým pavoukem a lokální nekrózu tkáně.

Diferenciální diagnostika nekrotického arachnidismu

Nekrotický arachnidismus je nadměrně diagnostikovanou klinickou jednotkou a často je vhodnou diagnózou pro nevysvětlitelné lokální poškození tkáně/kožní nekrózu. Nedávné studie ukázaly, že téměř všechny případy podezření na nekrotický arachnidismus byly způsobeny jinými chorobnými stavy. Není neobvyklé, že se pacienti dostaví do zdravotnických zařízení s příznaky, které přisuzují kousnutí pavoukem. V naprosté většině případů není pozitivní anamnéza, že by dotyčný byl skutečně kousnut pavoukem, a pokud se tak stane, pavouk je zřídkakdy chycen a identifikován. Pavouk skřivan je často konkrétně obviňován v oblastech, kde je takové kousnutí epidemiologicky nepravděpodobné nebo nemožné. Pokud není v anamnéze skutečné kousnutí, musí se diagnostika a vyšetřování zaměřit na jiné důležité příčiny kožních nekrotických vředů. Mezi ně patří infekční (bakterie, plísně, viry nebo parazité), zánětlivé, cévní a nádorové etiologie.

V případech podezření na cytotoxické kousnutí pavoukem/nekrotický arachnidismus je třeba vyloučit následující příčiny kožních nekróz:

– komunitní infekce měkkých tkání vyvolané methicilin-rezistentním Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. Nekrotizující podkožní infekce způsobené směsí aerobních a anaerobních patogenů (včetně Bacteroides), které způsobují nekrózu podkožní tkáně, včetně fascií.

– Sporotrichóza. Jedná se o kožní infekci způsobenou saprofytickou plísní Sporothrix schenckii a je známo, že napodobuje nekrotický arachnidismus.

– Kousnutí klíštětem a jinými členovci.

– Herpes zoster.

– Cévní okluzivní onemocnění.

– Diabetické vředy (pacienti s diabetes mellitus se zdají být k těmto kožním nekrózám náchylní).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vaskulitida.

– Fixní léková erupce.

– Stavy neoplastických onemocnění.

– Infekce ran.

Speciální vyšetření

V závislosti na stupni, rozsahu a trvání nekrotických kožních změn by měla speciální vyšetření zahrnovat kompletní krevní obraz a krevní chemii (např. hladina cukru v krvi nalačno, funkční vyšetření jater a ledvin) a mikrobiologické rozbory (kultivační vyšetření a vyšetření citlivosti). Před odběrem vzorků je třeba konzultovat mikrobiologickou laboratoř, aby byl použit vhodný materiál a podmínky pro transport neobvyklých bakterií, jako jsou druhy Mycobacterium a plísně. Může být indikováno rentgenové vyšetření hrudníku, autoimunitní screeningové testy a biopsie okraje léze.

Management

– Většina lézí je samolimitující a zhojí se spontánně.

– Léčba je především symptomatická a podpůrná a měla by být zaměřena na prevenci a léčbu sekundárních infekcí antimikrobiálními látkami.

– Lokálně není k dispozici žádné antivenomikum.

– Příležitostně se může vyvinout rychle se šířící celulitida, která vyžaduje agresivní parenterální antibiotickou léčbu a hospitalizaci. V časných stadiích podezření na nekrotický arachnidismus je proto nutné pravidelné sledování.

– Rozvoj abscesu nebo podezření na nekrotizující fasciitidu je indikací k chirurgickému zákroku. Rozsáhlá nekrotická oblast může vyžadovat excizi s primárním nebo sekundárním uzávěrem. Mohou být nutné kožní štěpy.

– Dapson byl s určitým úspěchem použit v případech recidivujících, chronických nekrotických kožních lézí, zejména těch, které nereagují na chirurgické zákroky. Dapson je silný inhibitor leukocytů (polymorfonukleárních), který může přerušit zánětlivou kaskádu. Mezi nežádoucí účinky patří methemoglobinémie a hemolýza, zejména u pacientů s deficitem G6PD. Týdenní sledování plného krevního obrazu je povinné. Doporučená počáteční dávka je 100 mg dvakrát denně po dobu jednoho týdne, následovaná dávkou 50 mg dvakrát denně po dobu 2 týdnů nebo déle.

– Mezi další uváděné terapie patří hyperbarický kyslík, antihistaminika (včetně cyproheptadinu), glukokortikosteroidy, vazodilatancia, heparin, nitroglycerin a elektrošoky. Žádná z těchto léčebných modalit se neukázala jako prospěšná.

Větší pavouci s medicínským významem

Mezi ně patří pavouci babočkovití (čeleď: Theraphosidae) a pavouci toulaví nebo dešťoví (rod: Palystes).

Pavouci babočkovití jsou středně až velmi velcí pavouci (30 – 90 mm), chlupatí, s těžkýma nohama. Žijí v otevřených, hedvábím vystlaných norách v zemi. Při vyrušení (při práci na zahradě apod.) jsou poměrně agresivní a vztyčí se se čtyřma nohama ve vzduchu. Mohou způsobit bolestivé, tržné a krvácející rány. (Velikost jejich tesáků může být větší než u kobry kapské.) V jižní Africe nebyly popsány žádné systémové toxické účinky. Léčba zahrnuje uklidnění (protože pacient může být vyděšený), celkové ošetření rány, tetanový toxoid a prevenci infekce.

Obrázek 19 ukazuje pavouka paviána. Obr. 20 ukazuje tesák paviánského pavouka.

Pavouci toulaví nebo dešťoví (rod Palystes) mají velikost těla až 40 mm a rozpětí nohou až 100 mm. Často vnikají do domů, obvykle jeden až dva dny před tím, než začne pršet. Často jsou pozorováni v noci na stěnách místností, kde loví hmyz a gekony přitahované světlem. Vajíčkový váček nepravidelného tvaru, velký asi jako tenisový míček, je často k vidění na zahradě, zavěšený na hedvábných vláknech. Stejně jako v případě pavouka babočky může pavouk dešťové způsobit poměrně bolestivé kousnutí. Specifické systémové účinky nejsou doloženy. Léčba zahrnuje uklidnění, celkovou péči o rány, tetanový toxoid a prevenci infekce.

Obrázek 21 ukazuje pavouka bludného.

Další informace jsou k dispozici na www.cmej.org.za

.