• Definice krvácení z konečníku
• Příčiny krvácení z konečníku
• Příznaky a symptomy krvácení z konečníku
• Řízení krvácení z konečníku

Definice krvácení z konečníku

Krvácení z konečníku, známé také jako hematochezie, označuje průchod světlé krve (často smíšené se sraženinami nebo stolicí) konečníkem. Konečník je posledních 15 cm tlustého střeva, kde se hromadí stolice před vyloučením z těla řitním kanálem. Krvácení z konečníku může být způsobeno krvácením odkudkoli z dolní části gastrointestinálního traktu, konkrétně z tlustého střeva, konečníku nebo řitního otvoru.

Krvácení z konečníku je v běžné populaci velmi častým problémem a postihuje až 15 % dospělých. Bohužel ne všichni tito lidé nahlásí své příznaky lékaři, což je nebezpečné, protože malá část krvácení z konečníku je způsobena základním kolorektálním karcinomem. Většina případů však bude způsobena samovolným onemocněním postihujícím konečník nebo konečník, ale i tak je důležité, abyste navštívili lékaře.

Závažnost krvácení z konečníku se značně liší. U některých lidí se objeví pouze několik malých kapek krve, které zabarví vodu na toaletě nebo jsou zjištěny při utírání, zatímco u jiných dojde k několikanásobné stolici obsahující velké množství krve a sraženin. U některých pacientů je ztráta krve natolik závažná, že způsobuje slabost, malátnost, nízký krevní tlak a příznaky chudokrevnosti. V těchto případech je často nutná hospitalizace.

Barva krve dává lékaři vodítko k pravděpodobnému místu původu krvácení ze zažívacího traktu. Obecně platí, že čím blíže je léze ke konečníku, tím světlejší je ztracená krev. Krvácení z prvních částí tlustého střeva (vzestupného a příčného tračníku) způsobí průchod tmavě červené nebo kaštanové krve. Krvácení z mnohem vzdálenějších částí trávicího traktu, jako je žaludek, obvykle nezpůsobuje ztrátu čerstvé krve, ale produkuje černou a dehtovitou stolici zvanou meléna.

Krvácení z konečníku je příznak sám o sobě a neměl by se zaměňovat s pojmem okultní krev ve stolici. Ta má podobné příčiny jako rektální krvácení, ale nevede k barevným změnám stolice ani k přítomnosti čerstvé krve v konečníku. Fekální okultní (skrytá) krev se zjistí pouze při laboratorním vyšetření vzorků stolice. To může být provedeno za účelem vyšetření příčiny anémie z nedostatku železa.

Příčiny krvácení z konečníku

Mezi nejčastější příčiny krvácení z dolní části zažívacího traktu nebo konečníku patří:

Divertikulóza

Divertikulózou se rozumí přítomnost malých vývodů (váčků) ve stěně střeva, která v určitém stupni postihuje většinu lidí ve věku 50-60 let. Přesná příčina tohoto onemocnění není známa a obvykle nezpůsobuje žádné potíže, pokud nedojde k prasknutí váčků nebo k jejich zánětu (divertikulitida). Divertikulitida i divertikulóza mohou způsobit náhlou ztrátu velkého množství krve přes konečník do záchodové mísy. V druhém případě je tato ztráta krve nebolestivá. Divertikulóza je nejčastější příčinou krvácení z konečníku u starších osob a vzhledem k velké ztrátě krve často vyžaduje hospitalizaci a transfuzi krve.

Zánětlivé onemocnění střev

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida jsou nejčastější příčiny zánětlivého onemocnění střev, které se vyznačují poškozením a zánětem sliznice střeva. Obě tato onemocnění mohou způsobit krvácení z konečníku, které je často smíšené s hlenem v řídké stolici. Nedostatečné prokrvení oblasti střeva zvané ischemická kolitida může rovněž vést k poškození stěny a později ke krvácení.

Zhoubné anorektální choroby (neškodná onemocnění konečníku a řitního otvoru)

Hemoroidy jsou útvary nebo shluky (polštářky) tkáně v řitním kanálu, které obsahují krevní cévy. Pokud jsou dostatečně velké, mohou způsobit mírné krvácení, které se často projevuje jako jasně červená krev na toaletním papíře nebo na vnější straně stolice. Mezi přidružené příznaky patří nepříjemné pocity a pruritus ani (svědění zadečku). Anální trhliny jsou bolestivé trhliny v kůži vystýlající dolní část řitního kanálu, často způsobené napínáním nebo zácpou. Jakmile se trhlina objeví, jsou pozdější snahy o vyměšování velmi bolestivé a mohou vést ke krvácení. Fistula-in-ano označuje abnormální spojení mezi konečníkem a jinými orgány nebo tkáněmi. Fistuly jsou obvykle bolestivé a mohou se projevovat jako abscesy nebo ztráty jasně červené krve na toaletním papíře a povrchu stolice.

Polypy

Jedná se o nezhoubné nádory nebo výrůstky v tlustém střevě, které mohou predisponovat ke vzniku rakoviny. Krvácení spojené s polypy bývá mírné a přerušované. Odstranění polypů při kolonoskopii (polypektomii) může také způsobit pozdější krvácení z konečníku několik dní až týdnů po zákroku.

Neoplazie

Rakovina tlustého střeva obvykle způsobuje příměs krve do stolice. Rakovina tlustého střeva může také způsobit okultní ztrátu krve a může být diagnostikována po vyšetření příznaků úbytku hmotnosti nebo anémie.

Koagulopatie

Některé léky ředící krev (např. warfarin) nebo dědičné poruchy srážlivosti mohou predisponovat ke krvácení z trávicího traktu.

Arteriovenózní malformace

Angiodysplazie se týká abnormálních spojení mezi žilami a tepnami ve stěnách střev. Tyto cévy jsou náchylné k prasknutí a jsou častou příčinou čerstvého krvácení z konečníku u starších osob.

Vřed

Velmi vzácně může rektální krvácení pocházet z horní části gastrointestinálního traktu z vředu nebo jiné léze žaludku nebo tenkého střeva. Jasně červené krvácení z konečníku se za těchto okolností objeví pouze v případě, že ztráta krve je velmi rychlá a závažná, jinak tyto léze obvykle produkují tmavou stolici (melénu) a krvavé zvratky.

Známky a příznaky krvácení z konečníku

Krvácení z konečníku může být pro pacienty poměrně alarmujícím příznakem, ale pokud navštívíte svého lékaře okamžitě, většinu případů lze léčit a kontrolovat. Charakteristika krvácení z konečníku bude záviset na základní příčině. Lékař na základě těchto informací formuluje pravděpodobné místo krvácení a konkrétní příčinu.

Když jdete k lékaři a stěžujete si na krvácení z konečníku, měli byste očekávat, že s vámi budou probrány následující informace:

• Předchozí anamnéza krvácení z trávicího traktu.
• Předchozí anamnéza nebo jiné zdravotní potíže.
• Vaše současné léky včetně NSAID a warfarinu. Váš lékař vám poté položí podrobné otázky týkající se vašich příznaků, včetně:
• Je odchod stolice bolestivý?
• Jakou barvu má krev? Má světlou nebo tmavou barvu?
• Je krev smíšená s obsahem stolice nebo se nachází na jejím povrchu?
• Je krev přítomna, když se utíráte?
• Je krev přítomna v záchodové míse?“

V závislosti na vašem věku je u různých stavů větší pravděpodobnost, že způsobí krvácení z konečníku. Například mladý pacient s bolestmi břicha, krvácením z konečníku, průjmem a výtokem hlenu má s největší pravděpodobností zánětlivé onemocnění střev, zatímco starší pacient se středně závažným až závažným krvácením z konečníku má spíše divertikulózu nebo angiodysplazii. Pokud je vám více než 60 let, v rodině se vyskytla rakovina tlustého střeva a máte příznaky únavy a úbytku hmotnosti, máte mnohem vyšší riziko kolorektálního karcinomu, proto je nesmírně důležité, abyste navštívili lékaře, pokud si všimnete krvácení z konečníku. Někteří lékaři mohou klást screeningové otázky týkající se krvácení z konečníku všem pacientům starším 60 let, aby zajistili, že diagnóza kolorektálního karcinomu nebude přehlédnuta.

Po odebrání podrobné anamnézy lékař vyšetří vaše břicho, anální kanál a konečník. Někdy může při prohlídce konečníku najít hemoroid nebo trhlinu, které mohou být příčinou krvácení. Vždy je však nutné provést další vyšetření celého tlustého střeva, aby se ujistil, že nejsou přítomny jiné závažné stavy, které by také mohly přispívat ke krvácení.

Mohou být provedena následující vyšetření:

• Anoskopie: Jedná se o zavedení malé, namazané trubičky o délce tří centimetrů do análního kanálu a konečníku. Po vytažení trubice se zviditelní obvyklé místo výskytu hemoroidů a fisur.
• Flexibilní sigmoideoskopie: Sigmoideoskop je ohebná trubice se světlem a kamerou, která se zavádí přes konečník a umožňuje zobrazení až do sestupného tračníku včetně. Lze ji provést s minimální přípravou střeva. Toto vyšetření může odhalit polypy, rakovinu a divertikly (vývody) v konečníku, esovité kličce a sestupném tračníku.
• Kolonoskopie: Jedná se pravděpodobně o nejpoužívanější vyšetření jak pro krvácení z konečníku, tak pro okultní krvácení, protože umožňuje vyšetření celého tlustého střeva a konečníku k odhalení polypů, karcinomu, divertikulózy, ulcerózní kolitidy, Crohnovy kolitidy, ischemické kolitidy a angiodysplazií.
• Krevní testy, například kompletní krevní obraz, mohou pomoci odhalit anémii z nedostatku železa, která naznačuje dlouhodobou příčinu krvácení.
• V některých případech mohou být provedena i další vyšetření, jako je radionuklidové vyšetření (pomocí cílených červených krvinek) a angiografie (rentgenové vyšetření cév).

Léčba krvácení z konečníku

Zpočátku se léčba zaměří na zajištění Vaší stability a náhradu části ztracené krve. Pokud máte závažné příznaky anémie nebo se Vám zdá, že jste v šoku (chladná, lepkavá kůže, bušení srdce, nízký krevní tlak), bude pravděpodobně nutné Vás ošetřit v nemocnici, abyste mohl/a dostávat tekutiny kapačkou do ruky nebo Vám byla v případě potřeby podána transfuze krve. Pokud jste celkově v pořádku, všechny testy a vyšetření může případně zajistit váš praktický lékař ambulantně. Mezitím vám může dát nějaké doplňky stravy obsahující železo.

Dalším cílem je zjistit příčinu Vašeho krvácení, aby bylo možné jej léčit. Jak již bylo uvedeno výše, vyšetřením volby je kolonoskopie, která odhalí většinu zdrojů krvácení. Kromě toho může kolonoskopie pomoci některé z těchto stavů léčit odříznutím krvácejících polypů nebo vypálením (kauterizací) abnormálních cév a krvácejících divertiklů. Pokud se tímto způsobem nepodaří lokalizovat místo krvácení, může být proveden viscerální angiogram, který se zaměřuje na konkrétní cévy a může být použit jako vodítko pro injekci látek, které způsobí zúžení cév a zastavení krvácení. Tyto látky se vstřikují tenkou trubičkou (tzv. katétrem) do krvácející cévy.

Pokud obě tyto léčby selžou, může být nutná operace. Doufejme, že místo krvácení bude identifikováno, takže chirurg může odstranit pouze malou část poškozené oblasti, někdy však musí být k zastavení krvácení odstraněny velké části střeva. Jiné příčiny mírného krvácení z konečníku, jako jsou hemoroidy nebo anální trhliny, lze často léčit místními prostředky, jako jsou anestetické gely, krémy, injekce a prostředky na změkčení stolice. Pokud tato opatření selžou, může být nutný místní chirurgický zákrok.

1. Cagir B, Cirincione E. Krvácení z dolní části trávicího traktu, chirurgická léčba . Omaha, NE: WebMD eMedicine; 2005 . Dostupné z: URL link
2. Crosland A, Jones R. Rectal bleeding: Prevalence a konzultační chování. BMJ. 1995;311(7003):486-8.
3. Kumar P, Clark M (eds). Clinical Medicine (5. vydání). Edinburgh: WB Saunders Company; 2002.
4. Marks JW. Krvácení z konečníku . San Clemente, CA: MedicineNet; 2005 Dostupné z: URL link
5. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6. vydání). Oxford: Oxford University Press; 2004.
6. Wauters H, Van Casteren V, Buntinx F. Krvácení z konečníku a kolorektální karcinom v běžné praxi: Diagnostická studie. BMJ. 2000;321(7267):998-9.

Mezi onemocnění projevující se krvácením z konečníku (hematochezie) patří např:

• Anorektální absces a píštěl v anu
• Kolonické polypy a syndromy dědičné polypózy
• Zácpa
• Krohnova choroba (zánětlivé onemocnění střev)
• Divertikulární onemocnění (divertikulóza; Divertikulitis)
• Hemoroidy (Piles)
• Peptická vředová choroba (PUD)
• Pseudomembranózní kolitida (Antibiotic-Associated Diarrhoea)
• Ulcerózní kolitida (Inflammatory Bowel Disease)

Pseudomembranózní kolitida (Antibiotic-Associated Diarrhoea)