• Místo onemocnění
• Výskyt
• Predisponující faktory
• Makroskopické znaky
• Mikroskopické znaky
• Přirozený průběh
• Klinický průběh
• Klinické vyšetření
• Všeobecné vyšetření
• Specifická vyšetření
• Prognóza
• Přehled léčby
• Příznaky tohoto onemocnění
• Léky/přípravky spojené s gastrointestinálními onemocněnímiOesophageal Reflux Disease

Místo onemocnění

Obrázek upravil dr.Dt.E.Bihter Gürler

Gastroezofageální refluxní choroba (známá také jako GORD, gastroezofageální refluxní choroba, GERD nebo kyselá refluxní choroba) je onemocnění distálního jícnu a žaludku. Zahrnuje zánět a poškození sliznice dolní části jícnu v důsledku spontánního a mimovolního refluxu žaludečního obsahu, včetně požité potravy, žaludeční kyseliny a příležitostně i pankreatických a žlučových sekretů.1,2 GORD klasicky vyvolává příznaky pálení žáhy a dyspepsie.

Níže uvedený obrázek ukazuje ulcerace distálního konce jícnu pozorované při endoskopii.

Obrázek 1: Zánět jícnu způsobený GORD.

Výskyt

Gastroezofageální refluxní choroba (GORD) je v australské komunitě běžná. Údaje z Velké Británie a Spojených států naznačují, že přibližně 20 % populace pociťuje příznaky pálení žáhy a refluxu kyseliny alespoň jednou týdně a že tyto příznaky jsou častým důvodem návštěvy praktického lékaře.3 Podobně vysoká míra výskytu byla prokázána i v Austrálii. Navíc přibližně 80 % populace někdy v životě pocítí příznaky pálení žáhy.2,4

GORD se obvykle považuje za onemocnění dospělých, přičemž více než 50 % lidí s gastroezofageální refluxní chorobou je ve věku 45 až 64 let.4,5

Gastroezofageální refluxní choroba se může vyskytovat také u kojenců a dětí. Je třeba ji odlišovat od fyziologického refluxu – benigního a samovolně se omezujícího stavu, který je běžný u kojenců během prvního roku života.2 Gastroezofageální reflux a gastroezofageální refluxní choroba jsou však častější u kojenců než u starších dětí a dospělých, a to jak z důvodu nezralosti jícnu a žaludku, tak z důvodu vyššího příjmu tekutin.6,7

Predispoziční faktory

Předpokládá se, že na vzniku GORD se podílí kombinace genetických vlivů, faktorů životního stylu a dietního chování.8

Mezi predispoziční faktory s vyšším rizikem vzniku GORD patří:8-10

• Obezita;
• Kouření cigaret;
• Vysoký příjem kofeinu;
• Nadměrná konzumace alkoholu;
• Jídlo velkého objemu (zejména pozdě večer) nebo jídlo s vysokým obsahem tuku či čokolády. Důkazy spojující konkrétní potraviny s GORD však chybí;
• Hiatus hernia;
• Těhotenství a
• Některé léky (zejména antihypertenziva, léky proti angíně a NSAID).

Snížená salivace, například v důsledku Sjögrenova syndromu, anticholinergních léků nebo orální radioterapie, může zhoršit příznaky GORD.5 Stejně tak může GORD zhoršovat příznaky astmatu.10

Děti

Reflux se u dětí objevuje, když nitrobřišní tlak přesahuje tlak přes dolní jícnový svěrač (LOS). Přechodná relaxace svěrače je hlavním mechanismem refluxu u kojenců, dětí i dospělých.2 Reflux může zhoršovat napínání břicha (vedoucí ke zvýšení nitrobřišních tlaků) a opožděné vyprazdňování žaludku. První z nich je zodpovědný za přibližně 50 % epizod refluxu u kojenců a dětí. K refluxu u dětí může přispívat také nezralost trávicího systému, dědičné faktory a citlivost na potraviny.11 Kromě toho mohou ke vzniku gastroezofageálního refluxu predisponovat neurologické poruchy.2

Makroskopické znaky

Anatomické změny závisí na příčině, trvání a závažnosti refluxu.4 Dlouhodobý reflux způsobuje zánět (oesophagitis) a změny na sliznici pod ním.10 Vzhled jícnu se pohybuje od normálního makroskopického vzhledu přes difuzní nebo lineární hyperémii s povrchovými erozemi až po upřímné ulcerace s hiátovou hernií a strikturami nebo bez nich.12

Barrettův jícen se může makroskopicky jevit jako jazyky nebo skvrny červené sametové sliznice, které se rozšiřují směrem nahoru od gastroezofageální junkce.12 Všimněte si však, že příznaky špatně korelují s endoskopickým průkazem poškození sliznice.8

Mikroskopické znaky

Oesofagitida se může projevit jako zánět s červenou drolivou sliznicí a v těžkých případech jako ulcerace. Existují tři charakteristické mikroskopické změny:

1. Přítomnost zánětlivých buněk v epiteliální vrstvě.
2. Hyperplazie bazální zóny větší než 20 % tloušťky epitelu.
3. Prodloužení papil lamina propria s překrvením zasahujícím do horní třetiny epiteliální vrstvy.

Předpokládá se časná přítomnost intraepiteliálních eozinofilů a intraepiteliální neutrofily jsou markerem závažnějšího poškození (např. ulcerace).12

Níže uvedený obrázek představuje Barrettův jícen. Všimněte si nahrazení normálního dlaždicového epitelu jícnu metaplastickým sloupcovitým epitelem a přítomnosti slizničních žlázových struktur v metaplastickém epitelu.8,12 Barrettův jícen predisponuje ke vzniku adenokarcinomu, proto lze v jícnu pozorovat i dysplastické změny.12

Obrázek 2: Barrettův jícen

Přirozený průběh

Působení žaludeční kyseliny na jícen při gastroezofageální refluxní chorobě může časem vést k řadě komplikací:4

• Refluxní ezofagitida, která může být mírná nebo erozivní;
• Peptická striktura:
• Vývoj Barrettova jícnu.

Přibližně u 11 % pacientů s GORD se vyvine Barrettův jícen (náhrada dlaždicové sliznice distálního jícnu metaplastickým sloupcovým epitelem v reakci na dlouhodobé působení kyseliny a/nebo žluči). Vyšší riziko mají pacienti s dlouhodobým nebo závažným refluxním onemocněním. Barrettův jícen je významný vzhledem k 30-40krát vyššímu relativnímu riziku vzniku adenokarcinomu jícnu.4,12

Děti

U kojenců a dětí mírné příznaky gastroezofageálního refluxu obvykle odezní během prvních 12 měsíců života. Ve věku 1-2 let již jícnové mechanismy dozrávají, takže zvýšené nitrobřišní tlaky se již nepřenášejí jako reflux.6 Pevnější strava a zvýšená vzpřímená poloha rovněž pomáhají předcházet refluxu.7 U malého procenta dětí však dojde k rozvoji skutečné GORD a tyto děti mohou vyžadovat léčbu, aby se předešlo komplikacím.2

Klinická anamnéza

U každého pacienta, který se projevuje převažujícím nebo častým (více než jednou týdně) pálením žáhy, byste měli uvažovat o GORD, dokud se neprokáže opak.13

Následující příznaky jsou běžnými příznaky GORD:4,5,10

• Pálení žáhy;
• Dysfagie;
• Kyselá regurgitace;
• Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu;
• Nevolnost a zvracení;
• Belching;
• Bolest v nadbřišku, která může vyzařovat do zad;
• „Waterbras“ (nadměrné slinění v důsledku reflexní stimulace slinných žláz při vstupu kyseliny do jícnu).

Měli byste získat podrobnou anamnézu příznaků, včetně jejich vzniku, trvání a zhoršujících a zmírňujících faktorů.

Klasicky pacienti popisují zhoršení pálení žáhy (pálivý retrosternální diskomfort) 30-60 minut po jídle, se zhoršením při předklonu, náklonu nebo vleže a úlevu při užívání antacid.10 Pacienti si také mohou stěžovat na bolest při jídle nebo pití (odynofagie), zejména při pití horkých tekutin nebo alkoholu.5 Ta je způsobena zánětem jícnu nebo strikturami v dolní části jícnu. Na dysfagii si mohou stěžovat pacienti s erozivní ezofagitidou, dysmotilitou jícnu, strikturami nebo adenokarcinomem jícnu.5

Pro podporu diagnózy GORD může být užitečná rodinná anamnéza a informace o faktorech životního stylu. Regurgitace potravy a kyseliny do úst (kyselý brajgl) dává hořkou, kyselou chuť; k tomu bývá docházeno zejména tehdy, když pacient leží naplocho nebo se ohýbá. Aspirace do plic je neobvyklá, ale může se objevit kašel, noční astma, a dokonce i probuzení s dušením z regurgitace a aspirace.9,10 Všimněte si, že pacienti s GORD mohou mít bolesti na hrudi, ne nepodobné projevům pacientů s anginou pectoris.4

Korelace mezi pálením žáhy a závažností ezofagitidy je špatná. Někteří pacienti s těžkou oesofagitidou se nemusí prezentovat příznaky, ale naopak krvácením (hematemezou) nebo anémií.5

Děti a kojenci

Nejčastějšími příznaky GORD u dětí jsou zvracení a regurgitace.6 Existuje však velké množství stavů, které mohou u dětí způsobit zvracení a regurgitaci (vylití žaludečního obsahu bez námahy).2 Je třeba vyloučit závažnější příčiny, jako jsou cizí tělesa, pylorostenóza, střevní obstrukce a zánětlivá střevní onemocnění.

Podezření na GORD je třeba vyslovit u kojenců a dětí, kteří mají následující příznaky:

• Kojenci: Potíže s krmením (včetně odmítání krmení, odtahování, utěšování, pláče během krmení), neprospívání nebo podvýživa, koliky, podrážděnost, kašel, cyanotické epizody, apnoické epizody, poruchy spánku (neklid během spánku a noční buzení), škytavka.11
• Děti: Stížnosti na „špatnou chuť“ v ústech, nevolnost, dysfagii nebo odynofagii, pálení žáhy, hematemézu (zvracení rozemleté kávy), opakované infekce hrudníku, ztrátu hmotnosti, chrapot hlasu, chronický kašel nebo astma.2

Stejně jako u dospělých nemusí počet a stupeň příznaků nutně korelovat se závažností refluxu. Příznaky se do značné míry liší podle věku. Starší děti častěji popisují typické příznaky pálení žáhy, bolesti na hrudi a nevolnost nebo kyselou chuť v ústech. Mezi závažné projevy GORD patří apnoe a opakované infekce hrudníku sekundárně způsobené aspirací.2

Klinické vyšetření

GORD není spojen se specifickými nálezy při fyzikálním vyšetření. Může dojít ke ztrátě hmotnosti v důsledku dysfagie nebo k nárůstu hmotnosti v důsledku jídla, které má zmírnit příznaky.9

Všeobecná vyšetření

Diagnózu GORD lze často stanovit bez provedení vyšetření, zejména u mladých pacientů s typickými příznaky a bez znepokojujících příznaků, jako je zvracení, ztráta hmotnosti nebo anémie.9 Pacienti s anamnézou nekomplikovaného GORD mohou podstoupit empirickou léčbu (včetně úpravy životního stylu) bez dalších vyšetření.14 Specifická vyšetření jsou však indikována u pacientů s atypickými příznaky, při podezření na komplikace nebo při nedostatečné odpovědi na léčbu.

Mezi běžná vyšetření patří:14

• Polknutí barya a jídla: Požití radioaktivně značeného barviva může pomoci zobrazit reflux, hiátovou hernii a striktury. Prostou oesofagitidu nelze zobrazit. Nevýhodou této techniky je, že není možná biopsie.
• Oesophagogastroskopie/horní gastrointestinální endoskopie: Optický teleskop procházející ústy umožňuje přímou vizualizaci sliznice jícnu a v případě potřeby i biopsii. To umožňuje diagnostikovat Barrettův jícen a další komplikace, včetně malignity. Endoskopie a biopsie jsou považovány za nejlepší vyšetření pro odhalení komplikací, ale normální vyšetření nemůže vyloučit diagnózu GORD.

Specifická vyšetření

Ambulantní 24hodinové monitorování pH jícnu je u většiny pacientů zbytečné, ale může být doporučeno pro dokumentaci a kvantifikaci refluxu. Mělo by být provedeno v případě nejistoty ohledně role refluxu v příčině pacientových příznaků nebo v případě, že se zvažuje chirurgický zákrok.5 Vyšetření motility jícnu může být příležitostně užitečné při posuzování vhodnosti chirurgického zákroku.4

Vyšetření u dětí

Pro diagnostiku GORD u dětí neexistuje jediný test. Při podezření na fyziologický reflux nejsou další diagnostické testy indikovány. Ke stanovení diagnózy typického GORD u dětí obvykle postačuje také důkladná anamnéza a vyšetření.7 Vyšetření se však někdy provádí podle věku dítěte, dostupnosti testů a závažnosti příznaků.

Mezi možná vyšetření patří:

• Bariové studie: Nejpoužívanější, ale s nízkou přesností. Pomáhá diagnostikovat další strukturální abnormality, jako je pylorostenóza, rotace střeva nebo hiátová hernie.7
• Radionukleotidová scintigrafie
• Endoskopie horní části trávicího traktu a biopsie: Toto vyšetření je indikováno u pacientů s komplikacemi. Biopsie slouží také k diagnostickému účelu u dětí.4
• 24hodinové intraezofageální monitorování pH: Jedná se o zlatý standard pro detekci refluxu, ale ne nutně onemocnění.
• Jícnová manometrie: Ta je nejužitečnější před antirefluxní operací.4,14

Prognóza

Při vhodné léčbě je prognóza pacientů s GORD vynikající, protože příznaky téměř vždy ustoupí a zánět jícnu se může u většiny pacientů zhojit. Při přerušení léčby však často dochází k recidivě onemocnění. V těžkých případech je možné provést chirurgický zákrok.6

Přítomnost Barrettova jícnu znamená, že pacient má mnohem vyšší riziko vzniku adenokarcinomu jícnu (30-40krát vyšší než běžná populace).12

Zvýšené riziko vzniku adenokarcinomu jícnu je spojeno s mužským pohlavím, kouřením, obezitou, věkem a četností a závažností refluxních příznaků.8 Tito pacienti vyžadují agresivnější léčbu a sledování.9 Celkové absolutní riziko vzniku adenokarcinomu je však stále nízké a na adenokarcinom jícnu umírají pouze 2-3 % postižených jedinců.8

Děti

Jak již bylo uvedeno výše, většina dětí ze svého stavu vyroste a dlouhodobé komplikace gastroezofageálního refluxu jsou vzácné.6 Reflux v dětství může vést k neprospívání, plicnímu onemocnění (primární aspirační pneumonie) a zánětu jícnu.

Přehled léčby

Léčba GORD vyžaduje kombinaci změny životního stylu, léků a příležitostně i chirurgický zákrok. Cílem léčby je zmírnění příznaků, zlepšení kvality života, vyléčení erozivní ezofagitidy a předcházení komplikacím.1 Níže je uveden přehled dostupných způsobů léčby GORD.

Faktory životního stylu

Pacienti by měli být poučeni o typických spouštěčích GORD, aby bylo možné zavést opatření, kterým se vyhnou. Studie ukázaly, že následující úpravy životního stylu sníží působení kyseliny v jícnu, i když skutečný účinek těchto změn není znám:14

• Zvýšení hlavy postele
• Ukončení kouření
• Snížení příjmu tuků
• Vyhýbání se ležení tři hodiny po jídle

Odhaduje se, že až 50 % pacientů reaguje na jednoduchá antacida a obecná opatření včetně snížení hmotnosti; vyhýbání se „spouštěcím“ potravinám (kořeněná jídla nebo jídla s vysokým obsahem tuku); malá, častá jídla; snížení konzumace kofeinu, alkoholu a nikotinu; a spánek na klínovitém polštáři nebo s vyvýšenou hlavou postele.15

Farmakologická léčba

• Jednoduchá antacida (např. Mylanta) nebo algináty (např. Gaviscon) mohou být pro pacienty s řídkým výskytem GORD dostačující.15 Tyto přípravky jsou dostupné bez předpisu a lze je podávat samostatně.14
• Potlačení kyselosti je základem léčby GORD. Lze použít jak inhibitory protonové pumpy (PPI), tak antagonisty H2 receptorů, ale studie ukázaly, že první z nich vede k rychlejší odpovědi a uzdravení u většího procenta pacientů.14 Nedávná head-to-head studie ukázala, že nízká dávka PPI pantoprazolu (např. Somac) jednou denně je lepší než standardní dávka antagonisty H2 receptorů ranitidinu (např. Zantac) z hlediska úplné kontroly symptomů. Obě látky jsou bezpečně snášeny.3 Všimněte si, že vysazení těchto látek často vede k rychlému návratu příznaků, takže je často vhodná dlouhodobá udržovací léčba.14 Mírnou GORD lze léčit volně prodejným preparátem pantoprazolu (Somac Heartburn Relief) po dobu až 14 po sobě jdoucích dnů.
• Prokinetika mohou zlepšit vyprazdňování jícnu a žaludku, ale bývají používána pouze jako doplňková léčba pacientů.5 Mezi příklady patří metoklopramid, cisaprid nebo domperidon. Dystonické reakce jsou potenciálním závažným nežádoucím účinkem těchto léků.10
• Slizniční ochranné látky, jako je sukralfát, který vytváří ochrannou bariéru odolnou vůči kyselině, pepsinu a žluči.5,15
• Helicobacter pylorieradikace: Úloha pylori v GORD zůstává kontroverzní. U některých typů gastritidy může léčba zlepšit reflux, avšak v případech generalizované atrofické gastritidy, což je stav, který obvykle vede k nižší produkci kyseliny, může eradikace ve skutečnosti reflux zvýšit. Vzhledem k riziku vzniku peptických vředů a karcinomu žaludku způsobených touto bakterií se však eradikace obvykle doporučuje.8,10

Dotazník plánu léčby pálení žáhy

Krok za krokem

Část A

1. Somac úleva od pálení žáhy: Příručka pro lékárníky. Nycomed Pty Ltd. Srpen 2008.
2. Somac Heartburn Relief Tablets Informace pro spotřebitele o léčivém přípravku. July 2008.

Tyto informace budou shromažďovány pro vzdělávací účely, zůstanou však anonymní.

Chirurgie

Nissenova fundoplikace (nejlépe laparoskopicky) je nejoblíbenějším typem antirefluxní operace, která zahrnuje obepnutí horní části žaludku kolem dolní části jícnu a zmenšení posuvné hiátové hernie, je-li přítomna.4,10 Fundoplikace zvyšuje tlak dolního jícnového svěrače a může být vhodná zejména u pacientů vyžadujících léčbu vysokými dávkami inhibitorů protonové pumpy, kteří mají při vyšetření motility jícnu trvale nedostatečný tlak svěrače.4 Stále existují kontroverze ohledně dlouhodobé účinnosti chirurgického zákroku ve srovnání s chronickou medikamentózní léčbou.14 Navíc peptické striktury mohou vyžadovat endoskopickou dilataci.

Management of Acid Reflux in Children

U většiny kojenců s gastroezofageálním refluxem příznaky zcela vymizí do 12 měsíců věku. Je proto důležité, aby lékařská nebo chirurgická léčba byla nabízena pouze v případě, že je to nezbytně nutné.2 Základem léčby by měla být konzervativní léčba a změna životního stylu. Celkové cíle léčby GORD u dětí jsou podobné jako u dospělých: odstranit příznaky, podpořit hojení sliznice jícnu, zvládnout komplikace nebo jim předcházet a udržet celoživotní remisi.7

Mezi možnosti léčby u dětí patří:

• Děti s mírným gastroezofageálním refluxem mohou dobře reagovat na prosté zahušťování stravy. (Zahuštěné formule jsou komerčně dostupné).2Menší objemy a nižší osmolalita krmiva také snižují reflux.7 Bylo také prokázáno, že udržování dítěte ve vzpřímené poloze po dobu 30 minut po krmení nebo uložení dítěte do polohy vleže (což však znamená zvýšené riziko SIDS) snižuje úroveň refluxu.7,11 Kromě toho je nezbytnou součástí léčby uklidnění rodičů. Tím se předejde zbytečným vyšetřením a několikanásobné medikamentózní léčbě.
• U některých kojenců, a zejména u dětí s chronickým respiračním onemocněním nebo neurologickým postižením, mohou být vhodné látky tlumící kyselost. Používané přípravky jsou podobné jako u dospělých a zahrnují jednoduchá antacida, inhibitory protonové pumpy a antagonisty histamin-2 receptorů. U kojenců a dětí s oesofagitidou se jako účinné ukázaly PPI, zejména omeprazol a lansoprazol. Dlouhodobé potlačování kyselosti se však obecně nedoporučuje.6
• Děti s těžkým refluxním onemocněním, přetrvávajícím zvracením a neprospíváním mohou vyžadovat kontinuální výživu přes nazogastrickou sondu.6
• U dětí lze také použít Nissenovu fundoplikaci, i když je třeba pečlivě zvážit rizika a komplikace operace.11Chirurgický zákrok se často odkládá do 2-3 let věku.6

Podívejte se na informační leták o refluxu

Další informace

Další informace o kyselém refluxu a pálení žáhy a souvisejících vyšetřeních, léčbě a podpůrné péči najdete na stránce Acid Reflux and Heartburn.

1. Ip S, Bonis P, Tatsioni A, et al. Comparative effectiveness of management strategies for gastroesophageal reflux disease . Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. 12 December 2005 . Dostupné online na adrese: URL link
2. Robinson MJ, Robertson DM (eds). Practical Paediatrics (5. vydání). Parkville, VIC: Churchill Livingston; 2003.
3. Talley N, Moore M, Sprogis A, Katelaris P. Randomizovaná kontrolovaná studie pantoprazolu versus ranitidinu pro léčbu nevyšetřeného pálení žáhy v primární péči. Med J Aust. 2002; 177(8): 423-7.
4. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (15th edition). New York: McGraw-Hill Publishing; 2001.
5. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment (45. vydání). New York: McGraw-Hill; 2006.
6. Cezard J. Management gastroezofageální refluxní choroby u dětí. 2004; 69(Suppl 1): 3-8.
7. Chawla S, Divya S, Mahajan P, Kamat D. Gastroezofageální refluxní porucha: A review for primary care providers (Přehled pro poskytovatele primární péče). Clin Pediatr (Phila). 2006; 45(1): 7-13.
8. Fox M. Gastroezofageální refluxní choroba. Klinický přehled. BMJ. 2006; 332: 88-93.
9. Kumar P, Clark M (eds). Klinická medicína (5. vydání). Edinburgh: WB Saunders Company; 2002.
10. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6. vydání). Oxford: Oxford University Press; 2004.
11. Reflux Infants Support Association Inc . Fortitude Valley, QLD: RISA. Dostupné z: URL link
12. Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease (6. vydání). Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.
13. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia (Pokyny pro léčbu dyspepsie). Am J Gastroenterol. 2005; 100(10): 2324-37.
14. DeVault KR, Castell DO. Aktualizované pokyny pro diagnostiku a léčbu gastroezofageální refluxní choroby. Am J Gastroenterol. 2005; 100(1): 190-200.
15. Murtagh J. General Practice (3. vydání). Sydney: McGraw-Hill; 2003.

Příznaky tohoto onemocnění:

• Flatulence (plynatost)
• Pálení žáhy v těhotenství
• GORD: zvládání příznaků
• Bolest
• Pálení žáhy

Léky/přípravky používané při léčbě tohoto onemocnění:

• Gaviscon (kyselina alginová; hydroxid hlinitý; uhličitan vápenatý; trikřemičitan hořečnatý; alginát sodný; Hydrogenuhličitan sodný)
• GenRx Cimetidine (Cimetidin)
• Nexium (Esomeprazol magnesium trihydrát)
• Pariet (Rabeprazol sodný)
• Pepcidine (Famotidin)
• Probitor (Omeprazol)
• Ranitidine (Terry White Chemists) (ranitidin hydrochlorid)
• Somac proti pálení žáhy (pantoprazol)
• Somac injekce (pantoprazol)
• Somac tablety (20 mg nebo 40 mg na předpis) (pantoprazol)
• Tazac (nizatidin)
• Zoton (lansoprazol)