Pacienti s antifosfolipidovým syndromem (APS) mohou být vyšetřeni ambulantně. Hospitalizační vyšetření je nutné, pokud se u pacienta objeví významná klinická příhoda. Pacienti s katastrofickým APS (CAPS) vyžadují intenzivní pozorování a léčbu, často na jednotce intenzivní péče.

Všeobecně musí být léčebné režimy pro APS individualizovány podle aktuálního klinického stavu pacienta a anamnézy trombotických příhod. Asymptomatičtí jedinci, u nichž jsou nálezy krevních testů pozitivní, nevyžadují specifickou léčbu.

Profylaktická léčba

Vylučte další rizikové faktory, jako jsou perorální antikoncepce, kouření, hypertenze nebo hyperlipidemie. Profylaxe je nutná během chirurgického zákroku nebo hospitalizace, stejně jako léčba jakéhokoli přidruženého autoimunitního onemocnění.

Nízké dávky aspirinu jsou v tomto prostředí široce používány; účinnost nízkých dávek aspirinu jako primární prevence APS však zůstává neprokázána . Klopidogrel byl anekdotickými údaji označen za užitečný u osob s APS a může být užitečný u pacientů alergických na aspirin.

U pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) zvažte hydroxychlorochin, který může mít vnitřní antitrombotické vlastnosti.

Zvažte použití statinů, zejména u pacientů s hyperlipidemií.

Léčba trombózy

Provádějte úplnou antikoagulaci intravenózním nebo subkutánním heparinem s následnou léčbou warfarinem. Na základě nejnovějších důkazů je přiměřená cílová hodnota mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 2,0-3,0 u žilní trombózy a 3,0 u arteriální trombózy. Pacienti s opakovanými trombotickými příhodami mohou vyžadovat INR 3,0-4,0. U závažných nebo refrakterních případů lze použít kombinaci warfarinu a aspirinu. Léčba závažných trombotických příhod u pacientů s APS je obecně celoživotní.

Přímá perorální antikoagulancia (tj. přímé inhibitory trombinu a inhibitory faktoru Xa, jako je rivaroxaban) se používají u pacientů, kteří netolerují warfarin/jsou alergičtí nebo mají špatnou antikoagulační kontrolu. Studie těchto látek u pacientů s APS však většinou přinesly zklamání.

Ve studii Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) – kontrolované, otevřené, non-inferioritní studii fáze II/III u 116 pacientů s APS – byla procentuální změna endogenního trombinového potenciálu po 42 dnech u rivaroxabanu nižší než u warfarinu. Protože se však během 210denního sledování nevyskytly žádné tromboembolické příhody ani v jedné skupině, dospěli výzkumníci k závěru, že rivaroxaban může být účinnou a bezpečnou alternativou u pacientů s APS a předchozí žilní tromboembolií (VTE).

Kohortová studie u 176 pacientů s APS sledovaných po průměrnou dobu 51 měsíců uvádí zvýšené riziko opakovaných tromboembolických příhod a samotné opakované VTE u pacientů užívajících přímá perorální antikoagulancia ve srovnání s pacienty užívajícími warfarin. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi rivaroxabanem a apixabanem ani mezi jedno-, dvou- a trojnásobně pozitivním APS.

Studie fáze III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), která byla prováděna u vysoce rizikových pacientů s APS s trojnásobnou pozitivitou na lupus antikoagulans, antikardiolipin a anti-β2-glykoprotein I protilátky stejného izotypu, byla předčasně ukončena po zařazení 120 pacientů z důvodu nadměrného výskytu arteriálních tromboembolických příhod u pacientů užívajících rivaroxaban: Po 569 dnech sledování bylo u pacientů na warfarinu 12 % (4 ischemické cévní mozkové příhody a 3 infarkty myokardu) oproti 0 %.

V květnu 2019 vydala Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) pokyn, ve kterém nedoporučuje používání přímo působících perorálních antikoagulancií (včetně rivaroxabanu, apixabanu, edoxabanu a dabigatran etexilátu) u pacientů s trombózou v anamnéze, u kterých byl diagnostikován APS, zejména u těch, kteří jsou trojnásobně pozitivní. To však představuje pro lékaře výzvu, protože současná guidelines doporučují pro léčbu VTE přímá perorální antikoagulancia. Část pacientů s první neprovokovanou VTE bude mít antifosfolipidové protilátky a někteří z nich budou mít APS. Pokud se však u pacienta objeví nevyprovokovaná VTE, není možné zjistit, zda je APS přítomen, protože diagnóza APS vyžaduje testování při dvou nebo více příležitostech s odstupem nejméně 12 týdnů.

Rituximab lze zvážit v případě recidivující trombózy navzdory adekvátní antikoagulaci. Nerandomizovaná prospektivní studie prokázala, že rituximab je účinný u nekritických projevů aPL (tj. trombocytopenie a kožních vředů).

Obstetrické úvahy

Pokyny American College of Obstetricians and Gynecologists (založené především na konsenzu a názoru odborníků ) doporučují, aby ženy s APS, které mají v anamnéze trombózu v předchozím těhotenství, dostávaly během těhotenství a po dobu 6 týdnů po porodu profylaktickou antikoagulaci. U žen s APS, které nemají trombózu v anamnéze, doporučují doporučení, že klinické sledování nebo profylaktické užívání heparinu před porodem spolu s 6týdenní antikoagulací po porodu může být opodstatněné.

Profylaxe během těhotenství se provádí pomocí subkutánního heparinu (nejlépe nízkomolekulárního heparinu ) a nízké dávky aspirinu. Terapie se v době porodu přeruší a po porodu se znovu zahájí a pokračuje po dobu 6-12 týdnů nebo dlouhodobě u pacientek s trombózou v anamnéze.

Evropská liga proti revmatismu (EULAR) zveřejnila doporučení pro zdraví žen a management plánování rodiny, asistované reprodukce, těhotenství a menopauzy u pacientek se SLE a/nebo APS. EULAR rovněž doporučuje profylaktické podávání heparinu a nízkých dávek aspirinu během těhotenství u pacientek s APS.

Warfarin je v těhotenství kontraindikován. Kojící ženy mohou heparin a warfarin užívat.

Kortikosteroidy nebyly u osob s primárním APS prokázány jako účinné a bylo prokázáno, že zvyšují mateřskou morbiditu a míru nedonošenosti plodu.

Současná léčba bohužel nedokáže zabránit komplikacím u 20 až 30 % těhotenství s APS. Retrospektivní klinické studie naznačují, že léčba hydroxychlorochinem může pomoci zabránit těhotenským komplikacím u žen s aPL a APS, a tato strategie je v současné době studována v randomizované kontrolované multicentrické studii.

Viz také Antifosfolipidový syndrom a těhotenství.

Katastrofický antifosfolipidový syndrom

Pacienti s CAPS jsou obecně velmi nemocní, často s aktivním SLE. Tento stav je příliš vzácný na to, aby bylo možné provést klinické studie, ale bylo zaznamenáno zlepšení mortality při trojité léčbě sestávající z antikoagulace, kortikosteroidů a výměny plazmy a/nebo intravenózního imunoglobulinu. Kromě toho je třeba věnovat pozornost přidruženým poruchám (např. infekce, SLE). V případech spojených se SLE byl použit cyklofosfamid, ačkoli jeho použití v prvním trimestru těhotenství zvyšuje riziko ztráty plodu. V refrakterních nebo relabujících případech byly použity rituximab a eculizumab.