Akutní pilonidální absces

Pilonidální absces se řeší incizí, drenáží a kyretáží abscesové dutiny za účelem odstranění vlasových hnízd a zbytků kůže. To lze provést v chirurgické ordinaci nebo na pohotovosti za použití lokální anestezie.

Pokud je to možné, drenážní řez by měl být veden laterálně, mimo střední linii. Rány se špatně hojí v hluboké, intergluteální natální štěrbině, a to ze dvou důvodů. Prvním je třecí pohyb v hlubokém rozštěpu, který vytváří neustálé dráždění hojící se rány; druhým je středová povaha rány, která je produktem neustálé laterální trakce při sezení.

Ránu je třeba denně čistit ve sprše nebo pomocí sedací koupele. Důležité je věnovat zvýšenou pozornost hygieně a holení chloupků v okolí rány, aby se zabránilo pronikání chloupků do hojící se jizvy a vzniku dalších pilonidálních dutin.

Tato pečlivá péče o postiženou oblast by měla pokračovat přibližně 3 měsíce, a to i po úplném zhojení rány. Ve více než 90 % případů se rána zcela zahojí přibližně za 1 měsíc. Přibližně u 60 % pacientů vede incize a drenáž bez kyretáže ke zhojení rány do 10 týdnů. U 40 % z těchto pacientů se vyvine recidivující pilonidální sinus, který vyžaduje další léčbu.

Při provádění incize a drenáže abscesu pro pilonidální onemocnění by měl být pacient informován, že se nejedná o léčebný zákrok. Některé studie prokázaly, že až 85 % pacientů vyžaduje další chirurgickou léčbu.

Excise pilonidální jámy v době drenáže abscesu snižuje míru recidivy na 15 %. Potíž s tímto postupem spočívá v tom, že pilonidální jámu nelze zpočátku při první drenáži abscesu identifikovat kvůli akutní zánětlivé reakci v okolí abscesu. Přibližně o 5 dní později, když se otok zmenší, lze jámu identifikovat.

Chronická pilonidální choroba

Chronická pilonidální choroba je termín používaný v případě, že pacienti podstoupili alespoň jeden zákrok drenáže pilonidálního abscesu a nadále mají pilonidální dutinu. Tento termín se také vztahuje na pilonidální dutinu, která je spojena s chronickým výtokem bez akutního abscesu. Chirurgické možnosti léčby nekomplikovaného chronického pilonidálního sinu zahrnují následující:

• Excize a otevření sinusového traktu
• Excize s primárním uzávěrem
• Široká a hluboká excize do křížové kosti
• Incize a marsupializace
• . Bascomův postup
• Asymetrické incize

Excize a uložení otevřeného sinusového traktu

Byla popsána možnost, kdy se pilonidální sinus exciduje a trakt se uloží otevřený, aby se umožnilo hojení sekundární intencí; Tato technika, jejímž cílem je zajistit dostatečnou drenáž dutiny, zabraňuje infekcím rány, které se mohou vyskytnout po primárním uzávěru. Tato technika může být buď primární možností léčby, nebo sekundární možností zvolenou s ohledem na napnutí rány. V případech, kdy primární uzávěr není bez napětí, lze ránu ponechat k hojení položením otevřeného traktu.

I po excizi pilonidálního sinu až na zdravou presakrální fascii je rána stále považována za kontaminovanou. Aerobní a anaerobní organismy se nacházejí v 50-70 % ran.

Nevýhodou položení otevřeného traktu jsou nepříjemnosti pro pacienta s častou výměnou obvazů a nutnost pečlivého sledování rány, aby se zajistilo správné hojení rány a zabránilo se předčasnému uzavření kožních okrajů. Průměrná doba hojení rány je přibližně 6 týdnů. Při celulitidě v okolí pilonidální dutiny je vždy vhodné položení otevřeného traktu. Nezřídka může hojení ran trvat 4-6 měsíců, ale průměrná doba hojení je přibližně 2 měsíce.

Počet recidiv se pohybuje v rozmezí 8-21 %. Předpokládá se, že snížená míra recidivy je způsobena širší, plošší a bezvlasou jizvou vytvořenou sekundární intencí. To zabraňuje tření hýždí, pronikání chloupků a infekci vlasových folikulů. Přestože existují výhody, je třeba vzít v úvahu i nevýhody spojené s těmito otevřenými ranami (tj. agresivní léčba v podobě časté výměny obvazů a pečlivého sledování pacientem a chirurgem).

Vzhledem ke špatné kvalitě života, která je důsledkem otevřené excize a obvazů při chirurgické léčbě pilonidálního onemocnění, Spyridakis et al hodnotili, zda by růstové faktory odvozené od destiček (PDGF) mohly urychlit proces hojení rány. Výsledky kontrolované studie zahrnující 52 pacientů ukázaly, že pooperační léčba lokální infuzí růstových faktorů urychluje zotavení.

V této studii se pacienti, kteří dostávali PDGF, vrátili k běžným aktivitám přibližně 17 dní po operaci, kdy byl průměrný objem rány asi 10 cm3, zatímco pacienti z kontrolní skupiny se vrátili k běžným aktivitám kolem 25. pooperačního dne. Operační rány ve skupině s destičkami se zcela zhojily za 24 dní, rány v kontrolní skupině se hojily více než 30 dní. Autoři dospěli k závěru, že PDGF zlepšují proces hojení, a tím zkracují dobu rekonvalescence pacientů.

Excize s primárním uzávěrem

Excize pilonidálního sinu zahrnuje excizi středočárových jamek a laterálních otvorů až k presakrální fascii s odstraněním minimálního množství okolní kůže. Obecně není nutné odstraňovat více než 0,5 cm kůže v okolí otvoru sinusu. Pro podporu adekvátního hojení rány je zásadní ošetření rány za účelem odstranění ochlupení, granulační tkáně a zbytků kůže. Ačkoli tento zákrok lze provést pouze v lokální anestezii, přidání mírné sedace k lokální anestezii umožňuje úplnější excizi a větší pohodlí pacienta.

Primární uzavření rány a hojení rány sekundární intencí jsou dvě hlavní možnosti chirurgického řešení chronické pilonidální dutiny. Mezi těmito dvěma přístupy zůstávají určité rozdíly, pokud jde o hojení rány a recidivu. Ačkoli primární uzávěr má potenciál dřívějšího zhojení rány, pokud nedojde k infekci, vyžaduje, aby pacient omezil mnoho činností, dokud není zhojení rány dokončeno.

Přibližně 16% je výskyt neúspěšného primárního zhojení. Důvodem je to, že primární uzávěr je zřídkakdy zcela bez napětí a že rána je považována za kontaminovanou i přes excizi a debridement. Míra recidivy po primárním uzávěru může dosahovat až 38 %. Ačkoli technika excize pilonidálního onemocnění a ponechání pacienta, aby se zhojil sekundárním záměrem, vyžaduje delší dobu hojení, je spojena s nižší mírou recidivy.

Ve studii, která zahrnovala 242 pacientů se symptomatickým pilonidálním onemocněním, Khodakaram et al porovnávali konvenční širokou excizi (n=129) s modifikovaným Lord-Millarovým (mLM) přístupem spočívajícím v minimální excizi pilonidálních dutin s primárním sešitím (n=113). Operace mLM byla spojena s častějším použitím lokální anestezie, nižší četností hospitalizací, menším počtem pooperačních návštěv u lékaře (2,4 vs 14,6) a kratší průměrnou pracovní neschopností (1,0 vs 34,7 dne). Odhadovaná pětiletá míra recidivy byla podobná (32 vs. 23 %). Náklady na operovaného pacienta a využití nemocničních zdrojů byly rovněž nižší u skupiny s mLM.

Incize a marsupializace

Marsupializace jako možnost léčby pilonidální dutiny byla poprvé představena v roce 1937. Představuje kompromis mezi primárním uzávěrem rány a hojením rány sekundární intencí. Cílem je vyhnout se infekci rány a dehiscenci po primárním uzávěru, stejně jako častému zabalování otevřené rány.

Při marsupializaci se rána sešívá otevřená. Po excizi pilonidálního sinu, dutiny a postranních traktů se dutina vyčistí a kyretáží se odstraní chlupy a granulační tkáň. Kožní okraje rány se poté sešijí s presakrální fascií. Nakonec se rána volně zabalí; denně se musí měnit obvaz.

Marsupializace poskytuje pacientovi menší ránu ve srovnání s ranami, které jsou ponechány otevřené, aby granulovaly. Sešitím otevřené rány se zabrání infekci rány a kryje se podkožní tkáň, což vede ke zkrácení doby hojení. Hojení je obvykle dokončeno do 6 týdnů a uvádí se, že míra recidivy je 4-8 %.

Mnozí autoři považují marsupializaci za preferovanou metodu léčby chronické pilonidální choroby, protože se vyhýbá uzavření kontaminované rány a kombinuje kratší dobu hojení s nižší mírou recidivy. Pacient přesto musí pečlivě dbát na osobní hygienu s každodenním čištěním rány a častým holením a odstraňováním chloupků.

Bascomův postup

Bascom a Edwards popsali postup, při kterém byla pilonidální choroba léčena pouze odstraněním chloupků a folikulů. Míra recidivy v těchto prvních zprávách byla 8 % a všichni pacienti se zhojili do 3 týdnů po zákroku. Od prvních zpráv bylo provedeno několik studií, které prokázaly srovnatelné výsledky.

Bascomův postup se zaměřuje na vyhnutí se středovému řezu a provedení minimálního množství odstranění tkáně. Přístup je popisován jako sestávající z laterálního řezu, odstranění ochlupení a excize sinusového traktu s malými řezy nad každou dutinou. Laterální řez je veden mediálně směrem k bázi sinusového traktu a tato oblast může být kyretována, aby se odstranila báze dutiny.

Dutina je vyčištěna a buď primárně uzavřena, nebo zabalena, v závislosti na preferencích operatéra. Výhodou primárního uzávěru jsou malé rány, kratší doba hojení (obvykle ≤ 3 týdny), minimální péče o ránu, dřívější návrat do práce a absence nutnosti každodenní plánované výměny obvazů. Zřejmou nevýhodou je infekce rány a dehiscence rány.

Asymetrické řezy

Na místo primárního uzávěru středním nebo laterálním vertikálním řezem někteří lékaři prosazují použití asymetrických nebo šikmých eliptických řezů ve snaze udržet řezy mimo natální štěrbinu. Tímto způsobem lze zákrok provést ve středové vertikální orientaci, přičemž konečný řez je laterálně od hýžďové štěrbiny.

Tato operace, často označovaná jako Karydakisův postup, začíná excizí rány a en-bloc odstraněním dutin s eliptickým vzorkem překrývající kůže. Řez je veden mimo střední linii. Jakmile je rána excidována, vytvoří se lalok v celé tloušťce na opačné straně, než byl polostranný řez; to umožňuje mobilizovat opačnou stranu pro primární uzávěr rány, čímž se zabrání vzniku rány ve střední čáře. Rána je uzavřena ve více vrstvách nad uzavřeným odsávacím drénem.

Tato technika byla použita jako primární postup při chirurgickém řešení nebo při komplikovaném onemocnění. Nevýhodou je, že disekce je pro ambulantní použití příliš rozsáhlá. Uvádí se, že míra recidivy je 1,3 %. Ačkoli použití řezu, který prochází vertikální gluteální řasou, k excizi pilonidální dutiny eliminuje vertikální linii šití v gluteální řase, doba hojení může zůstat značná.

K překrytí sakrálního defektu po široké excizi byly rovněž popsány kožní laloky. Podobně se tím udržuje jizva mimo střední linii a zplošťuje se natální rozštěp. Mezi možné komplikace patří ztráta kožního čití v laloku, která je pozorována u více než 50 % pacientů, a nekróza okrajů laloku. Primárního zhojení je opět dosaženo v 90 % případů.

Komplexní nebo recidivující pilonidální onemocnění

Informace o chirurgické léčbě komplexního nebo recidivujícího pilonidálního onemocnění viz Komplikace.

.