Herpetické léze

Herpes simplex virus typu 1 (HSV-1) je negenitální infekce, která se obvykle přenáší v dětství prostřednictvím negenitálního kontaktu. HSV-1 se může vyskytnout jako primární nebo recidivující infekce.18

Primární herpetické léze se obvykle vyskytují na sliznici dutiny ústní, rtech a tvrdém patře.18

Mezi další neorální infekce vyvolané HSV-1 patří herpetická keratitida, herpetický bělásek, herpes gladiatorum a herpetická sykoza vousů. Tato infekce se označuje jako primární herpetická gingivostomatitida(PHGS) a obvykle k ní dochází u kojenců a dětí (mezi 2. a 3. rokem života) při nesexuálním kontaktu, ale může se vyskytnout i u dospělých při sexuálním kontaktu. Po primární expozici může virus herpes simplex přetrvávatv latentním stavu v trigeminálním gangliu až do reaktivace v dospělosti.19

Všechny herpetické infekce, ať už typu 1 nebo genitálního typu 2,jsou přenosné z člověka na člověka. Důležitou součástí přenosu je intimní kontakt mezi infikovanou vylučující osobou(hostitelem) a vnímavou osobou. Mezi běžné podněty, které narušují imunitní systém hostitele, patří poranění v oblasti ústní dutiny, horečka,menstruace, vystavení slunečnímu záření nebo dlouhodobé užívání kortikosteroidů. v dospělosti má až 90 % lidí protilátky proti HSV-1.20

Patofyziologie (PHGS): K prvotnímu nebo primárnímu přenosu viru HSV-1 dochází kontaktem se slinami infikované osoby prostřednictvím líbání nebo sdílení potravinářského náčiní či ručníků na ruce. virus se při kontaktu šíří z kůže a napadá a replikuje se v neuronech a kožních buňkách. Je vysoce nakažlivý a typicky postihuje děti, ale vyskytuje se i u dospělých.21 Virus zůstává spící v trigeminálních smyslových gangliích, dokud ho podnět neaktivuje. To má za následek vznik recidivujících herpetických infekcí, které se objevují na sliznici rtů, na obličeji a na orofaryngeální a oční sliznici.22

Klinické příznaky (PHGS): U dětí a mladých dospělých je PHGS charakterizována vysokou horečkou, malátností, únavou, nevolností a zvracením a vředy v dutině ústní.18 Dospělí mohou mít méně typické klinické příznaky, což ztěžuje stanovení diagnózy.

Na sliznici dutiny ústní (např. rty, gingiva, tvrdé patro, jazyk) se objevují bolestivé intraorální puchýřky, které rychle praskají a vytvářejí malé vředy s červenou halou. Dítě obvykle odmítá jíst nebo pít kvůli silné bolesti. Léze se poprvé objeví 12 až 36 hodin po počátečních příznacích. Léze jsou samolimitující a obvyklevyprchají během 10 až 14 dnů.23 Objevuje se také generalizovaná těžká gingivitida a může být přítomna submandibulární a krční lymfadenopatie.

Diagnostika a léčba: Klinický vzhled HSV-1 je obvykle diagnostický, ale v případě potřeby lze k potvrzení diagnózy provést testování virové DNA.18Protože infekce probíhá samovolně, ale je silně bolestivá, léčba je paliativní, včetně tekutin a analgetik nebo antipyretik, jako je acetaminofen. Aspirin je u dětí mladších 19 let s virovým onemocněním kontraindikován kvůli riziku Reyova syndromu.24 Důrazně se doporučuje perorální suspenze acykloviru (Zovirax) (15 mg/kg 5x denně po dobu 7 dní).25Včasná léčba aciklovirem nebo famciklovirem může významně zkrátit trvání klinických projevů a infekčnost postiženýchdětí.

Rekurentní herpetické infekce (opary)

Po reaktivaci spícího herpetického viru se z něj stávárekurentní opar. Obvykle dochází k propuknutí na rtech, což je stav označovaný jako herpes labialis (známý také jako opar nebo horečnatý puchýř). Obvykle se 12 až 36 hodin před erupcí objevuje prodromální pálení nebo svědění v místě výskytu.18Klinicky se objevuje malý, dobře ohraničený shluk malých puchýřků (puchýřků) na silně zrohovatělé sliznici dutiny ústní, včetně milimetrového okraje rtů, a na dásních, tvrdém patře a jazyku. Tyto puchýřky následně prasknou, ulcerují a vytvoří krustu během 24 až 48 hodin. Pokud se neléčí, mohou léze přetrvávat i déle než 14 dní.19

Další negenetické projevy recidivujícího herpesu zahrnují keratokonjunktivitidu a herpetické bělmo prstu.19

Obvykle nejsou recidivující infekce tak závažné jako primární infekce. k recidivě herpetických lézí dochází v důsledku stresu, slunečního záření,imunosuprese, traumatu (např. po zubním zákroku) nebo jinýchdráždivých faktorů.18

Management: K léčbě herpetických lézí a k prevenci recidiv se používají perorální a lokální léky (TABULKA 4).18,23 Antivirové léky inhibují syntézu virové DNA, což může zkrátit dobu hojení, vylučování viru a četnost recidiv, ale stav nevyléčí.

Léky na předpis jsou účinné, pokud jsou aplikovány včas a mohou zkrátit dobu hojení o 1 až 2 dny.26 Tyto léky na předpis jsou však také drahé a mají nežádoucí účinky.27Penciklovir 1% krém (Denavir) se doporučuje u neimunokompromitovanýchosob a měl by být aplikován během prodromální fáze.28Acyklovir (systémový, lokální) se předepisuje u imunokompromitovaných a imunokompetentních pacientů. Nežádoucí účinky perorálního acikloviru zahrnujímalátnost, nevolnost, zvracení, průjem a bolesti hlavy. Lokální aciklovirmůže způsobit mírnou bolest, pálení nebo štípání.29

OTC Abreva (dokosanol 10% krém) se aplikuje při prvních příznacích oparu až do vyléčení infekce.27Působí tak, že inhibuje splynutí viru s lidskou buněčnou membránou, čímž blokuje vstup a následnou replikaci viru. abreva má podobnou účinnost jako lokální antivirotika na předpis.30Při doporučování přípravku Abreva těhotným a kojícím ženám je třeba postupovat opatrně a přípravek by neměl být používán u dětí mladších 12 let. nejčastějším nežádoucím účinkem je bolest hlavy.30

Viroxyn Professional Use (benzalkoniumchlorid 0,13% s7,5% benzokainem) byl schválen FDA v roce 2012. Jedná se o přípravek bez lékařského předpisu dostupný pouze prostřednictvím zubních lékařů. V retrospektivní studii se ukázalo, že je výrazně účinnější než přípravek Abreva.Viroxyn snižuje nepříjemné pocity při oparu a aplikuje se jednorázově.27

Další volně prodejné přípravky dostupné pro paliativní nebo symptomatickou úlevu zahrnují vazelínu a kakaové máslo, které udržují léze vlhké a zabraňují jejich popraskání, což by je učinilo náchylnějšími k sekundární infekci. Pokud je po objevení prvních příznaků příliš pozdě na aplikaci antivirového přípravku, může lokální anestetikum, jako je Orabase-B (20% benzokain), pomoci zmírnit bolest, pálení a svědění. Osobyalergické na kyselinu paraaminobenzoovou (PABA) nebo sulfonamidy mohou být alergické i na benzokain. Přípravky obsahující kafr (ne >3 %) a mentol (ne >1 %) působí jako analgetikum, které zmírňuje bolest a svědění. přírodní přípravky, jako jsou bioflavonoidy nebo acidofilus, nejsou schváleny FDA a v kontrolovaných klinických studiích nebyla prokázána jejich účinnost.31

Závěr

Protože ne všechny vředy v dutině ústní jsou benigní, je důležitá pečlivá diferenciální diagnostika. Existuje mnoho stavů, kterénapodobují, a některé léky, které vyvolávají klasické aftózní vředy. Většinu lézí lze diagnostikovat na základě klinického vzhledu a anamnézy. Pokud se však vřed v ústech do určité doby nezhojí, může být nutná biopsie.

Včasná intervence je důležitá jak u RAS, tak u herpetických vředů. Správně diagnostikovaný RAS dobře reaguje na lokální kortikosteroidy. Herpes labialis dobře reaguje na perorální a lokální antivirotika.