Léčba

ZÁKLADY TERAPIE

Léčba otoků spočívá ve zvrácení základní poruchy (pokud je to možné), omezení sodíku ve stravě, aby se minimalizovala retence tekutin, a obvykle v použití diuretické léčby.3 Tento přístup zdůrazňuje potřebu stanovit diagnózu a v případě potřeby použít nefarmakologické přístupy, spíše než se uchylovat k okamžitému použití diuretik.

Ne všichni pacienti s otoky budou vyžadovat farmakologickou léčbu; u některých pacientů je účinné dostatečné omezení sodíku (tj. méně, než je množství vylučované ledvinami) a elevace dolních končetin nad úroveň levé síně. U většiny pacientů jsou však kromě nefarmakologické léčby, zejména pokračující restrikce soli, nutná diuretika. Volba diuretika, způsob podání a dávkovací režim se liší podle základního onemocnění, jeho závažnosti a naléhavosti problému. Znalost farmakokinetiky a farmakodynamiky různých látek je nezbytná.

Diuretika působí na různých místech v ledvinách (tabulka 2).4 Kličková diuretika, jako je furosemid (Lasix), bumetanid (Bumex) a torsemid (Demadex), blokují transportér chloridu sodného a draselného ve vzestupné Henleově kličce,5 zatímco tiazidová diuretika blokují elektroneutrální transportér chloridu sodného v distálním stočeném tubulu. Amilorid (Midamor) a triamteren (Dyrenium) blokují apikální sodíkové kanály v kortikálním sběrném tubulu. Tyto léky jsou silně vázány na albumin.4 Všechna diuretika s výjimkou spironolaktonu (Aldactone) dosahují luminálních míst účinku prostřednictvím tubulární tekutiny.

Po perorálním podání furosemidu je absorpce v průměru asi 50 %, ale může se pohybovat od 10 do 80 %. Absorpce bumetanidu a torsemidu je úplnější a pohybuje se od 80 do 100 procent.6 Thiazidová diuretika, jako je chlorothiazid (Diuril) a hydrochlorothiazid (Esidrix), se mohou vylučovat močí v nezměněné podobě. Ostatní látky, jako je bendroflumethiazid (Naturetin) a indapamid (Lozol), jsou metabolizovány játry. Plazmatický poločas určí frekvenci podávání. Thiazidová diuretika s dlouhým poločasem lze podávat jednou nebo dvakrát denně.

Kličková diuretika s kratším poločasem, který se pohybuje přibližně od jedné hodiny u bumetanidu do tří až čtyř hodin u torsemidu, je nutné podávat častěji než thiazidová diuretika.6 Účinek kličkových diuretik rychle odezní, poté ledviny okamžitě začnou zpětně vstřebávat sodík a diuretický účinek zruší. Tento proces se nazývá postdiuretická retence chloridu sodného. Pokud je příjem chloridu sodného vysoký a poločas diuretika krátký (jako u kličkového diuretika), postdiuretická retence chloridu sodného zcela kompenzuje ztrátu sodíku.7 Omezení příjmu sodíku je proto důležité, pokud pacient užívá kličková diuretika.

NEDOSTATEK NATRIA

Diuretická rezistence je neschopnost vytvořit negativní sodíkovou bilanci navzdory užívání vysokých dávek diuretik (např. furosemidu v dávce 240 mg denně). Na rezistenci je třeba mít podezření u pacientů s přetrvávajícími otoky, kteří dostávají vhodnou diuretickou léčbu a omezují fyzickou aktivitu a příjem sodíku (tj. méně než 2 g denně).8

Při řešení diuretické rezistence je nezbytné porozumět farmakokinetice různých diuretik. Furosemid podávaný perorálně má nepravidelný průběh absorpce; bumetanid může být lepší volbou, protože se vstřebává úplněji. Přidání diuretika, které působí na jiném místě, může pomoci překonat adaptaci distálních konvexních buněk na chronické užívání diuretik. Častější používání krátkodobě působících diuretik nebo používání déle působících diuretik omezuje reabsorpci sodíku, ke které může dojít po odeznění účinku diuretika. Pacient musí být pečlivě sledován kvůli nežádoucím účinkům, jako je hypokalémie a hypovolémie. Příležitostně může být nutné použít kontinuální intravenózní infuzi kličkového diuretika. Tato strategie by měla být vyhrazena pro pacienty se skutečnou refrakterní rezistencí, kteří jsou léčeni na jednotce intenzivní péče.9

Další možné příčiny selhání léčby jsou uvedeny v tabulce 3.8 Problémem nemusí být skutečná léková rezistence, ale otázka nedodržování léčby; to se stává problémem při léčbě starších osob, které užívají více léků a jsou ohroženy močovou inkontinencí. Tito pacienti mohou omezit užívání diuretik, aby si udrželi kontinenci. Rezistenci na diuretika může zhoršit současné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), které mohou negovat diuretický účinek.10 Přerušení léčby NSAID může rezistenci korigovat.

Další možnou příčinou selhání léčby je tolerance diuretik. Krátkodobou toleranci je třeba zvážit, pokud dojde k poklesu odpovědi po podání první dávky diuretika. Předpokládá se, že krátkodobá tolerance je způsobena vyčerpáním intravaskulárního objemu s kompenzační reakcí na ochranu před další ztrátou tekutin. Dlouhodobá tolerance se může objevit u pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni kličkovými diuretiky. Problém souvisí s mechanismem, kdy distální segmenty nefronu podléhají hypertrofii a po delším působení rozpuštěných látek reabsorbují více sodíku, čímž se snižuje celková diuréza.11 Zvýšení dávky kličkových diuretik u pacientů s dlouhodobou tolerancí diuretik pravděpodobně nezlepší diurézu, zatímco přidání thiazidového diuretika, které působí na jiném místě, vede k synergické a rychlé diuréze. Přidání acetazolamidu (Diamox), který působí na proximální tubulus, může být účinné i při klesající odpovědi na jiná diuretika.12

KONgestivní srdeční selhání

U pacientů se středně těžkým až těžkým městnavým srdečním selháním vede aktivace systému renin-angiotenzin k vazokonstrikci aferentních a eferentních renálních arteriol. Neurohumorální reakce zahrnují uvolňování aldosteronu z nadledvin, zvýšenou aktivitu sympatiku, která způsobuje zvýšenou reabsorpci sodíku v proximálních tubulech, a sekreci antidiuretického hormonu, který způsobuje zvýšenou reabsorpci vody ve sběrných kanálcích a vede k hyponatremii.13

Mezi cíle léčby patří úleva od symptomů, zlepšení kvality života, zpomalení progrese onemocnění a snížení mortality.14 Navzdory jejich širokému používání nebylo prokázáno, že by diuretika zlepšovala přežití pacientů s městnavým srdečním selháním; výjimkou je spironolakton, který v jedné studii15 snížil morbiditu a mortalitu u pacientů se srdečním selháním III. a IV. třídy podle New York Heart Association. Diuretika byla použita v kombinaci s dalšími látkami ve všech ostatních významných studiích přežití při srdečním selhání16 a poskytují lepší úlevu od symptomů. Před navozením zvýšení výdeje moči snižují kličková diuretika podávaná intravenózně tlak v plicním kapilárním zaklínění a zvyšují žilní kapacitu během několika minut po podání.17 Kličková diuretika jsou účinná jako sólové látky při léčbě středně těžkého až těžkého srdečního selhání. Většina pacientů se srdečním selháním má určitý stupeň poškození ledvin sekundárně v důsledku vlastního onemocnění, prerenální azotémie nebo věkem podmíněného poklesu renálních funkcí. Aby byla překonána konkurence endogenních organických iontů na tubulárních vazebných místech, musí být kličková diuretika u pacientů se srdečním selháním obvykle podávána ve vyšších dávkách.

CIRRHOZA

Většina zásad užívání diuretik a omezování sodíku platí i při léčbě ascitu a otoků spojených s cirhózou. Ascites je častou komplikací cirhózy a je spojen s horší prognózou.18 Jeho závažnost se obvykle hodnotí na stupnici od 1 do 3: 1. stupeň neboli mírný ascites je zjistitelný pouze ultrazvukovým vyšetřením, 2. stupeň ascitu se projevuje středně silným symetrickým roztažením břicha a 3. stupeň neboli hrubý ascites je charakterizován výrazným roztažením břicha. Ke zjištění příčiny je třeba odebrat vzorek ascitické tekutiny. Téměř všeobecně se doporučuje omezení příjmu sodíku a vody.

Ascites 2. a 3. stupně vyskytující se u pacientů s cirhózou obvykle vyžaduje přidání spironolaktonu k potlačení hyperaldosteronismu18; typická dávka 100 až 200 mg podávaná jednou denně s jídlem je obvykle účinná. Odpověď by měla být monitorována denním měřením hmotnosti. Úbytek hmotnosti by měl být omezen na 0,5 kg denně u pacientů bez periferních otoků a na 1,0 kg denně u pacientů s otoky. Pokud nedojde k odpovědi na léčbu 100 mg spironolaktonu denně, lze přidat nízkou dávku kličkového diuretika. Při příliš agresivní diuretické léčbě může dojít k precipitaci hepatorenálního syndromu. Mezi nežádoucí účinky spironolaktonu patří hyperkalémie, metabolická acidóza a gynekomastie; tyto účinky obvykle reagují na snížení dávky nebo vysazení léku.

Paracentéza je léčbou volby u pacientů s ascitem 3. stupně a měla by být doplněna omezením sodíku a diuretickou léčbou.18 Velkoobjemová paracentéza při jednom zákroku se doporučuje i v případě, že objem odstraněné tekutiny přesahuje 5 l.19 Po paracentéze by měla následovat náhrada a expanze tekutin, aby se předešlo renálním komplikacím.20 Expanze objemu by měla zahrnovat syntetickou náhradu plazmy nebo albumin, zejména pokud je odstraněno více než 5 l tekutiny.21 U pacientů s refrakterním ascitem lze zvážit použití transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu (TIPS). V randomizované studii22 byl TIPS lepší než velkoobjemová paracentéza, pokud jde o zmírnění ascitu a prodloužení přežití (58 versus 32 % pacientů žilo po dvou letech). Mnoho pacientů s ascitem a cirhózou se nakonec stane kandidáty na transplantaci jater. V jiné randomizované studii23 srovnávající TIPS s paracentézou a albuminem vedla náhrada k vyšší míře přežití po dvou letech bez transplantace (59 versus 29 %).

NEFROTICKÝ SYNDROM

Nefrotický syndrom je méně častou příčinou otoků a je charakterizován výraznou proteinurií, hypoalbuminemií, hyperlipidemií a otoky. Stále se vedou diskuse o tom, zda jsou otoky důsledkem sníženého onkotického tlaku nebo přeplnění sodíkem, které vede k retenci vody; většina vědců se nyní přiklání k teorii přeplnění.24 Léčba zahrnuje omezení sodíku a kombinaci kličkových diuretik, antialdosteronových léků25 a dalších léků k léčbě základního chorobného procesu.

CHRONICKÁ ŽILNÍ INSUFICIENCE

Žilní insuficience je častou příčinou otoků dolních končetin. Nově vzniklé otoky – zejména pokud jsou jednostranné – vyžadují vyloučení hluboké žilní trombózy (HŽT). Mezi komplikace dlouhodobých otoků dolních končetin patří stázová dermatitida, ulcerace a celulitida. Diuretika mají omezený přínos. Zvednutí postižené končetiny nad úroveň srdce a použití podpůrných punčoch může zmírnit žilní hypertenzi a snížit edém26 a bylo zjištěno, že podpůrné punčochy významně snižují výskyt edému a DVT při dálkových letech (tj. při letech do zahraničí), delších než sedm hodin).27

MEDIKACÍ ZPŮSOBENÝ ODEM

Na vzniku otoků pedálů se podílí mnoho léků, zejména vazodilatancia, estrogeny, NSAID a blokátory kalciových kanálů. Dihydropyridinové léky způsobují edém pedálů s větší pravděpodobností než ostatní blokátory kalciových kanálů. Zdá se, že edém je závislý na dávce a s časem se zvyšuje.28 Protože edém vyvolaný léky je způsoben kapilární hypertenzí, diuretika nejsou účinnou léčbou. Účinné se však zdají být inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory angiotenzinových receptorů.29,30

LYMFEDÉM

Lymfedém je obecné označení pro skupinu patologických stavů charakterizovaných nadměrnou regionální intersticiální akumulací f luidu bohatého na bílkoviny.31 Lymfedém může být primární nebo sekundární; celosvětově je mnohem častější sekundární lymfedém způsobený filariózou, který postihuje 90 milionů osob na celém světě.31 Lymfedém po disekci axilárních uzlin je nejčastějším typem ve Spojených státech,32 postihuje až 80 % pacientek po operaci.31 S příchodem prs zachovávající chirurgie a biopsie sentinelové lymfatické uzliny je naděje, že se tento stav bude vyskytovat méně často.

Odlišení lymfedému od jiných forem otoku může být náročné, zejména na počátku jeho průběhu. Stemmerovo znamení, neschopnost stanovat edematózní kůži na dorzální ploše prstů, naznačuje lymfedém. Mezi další nálezy patří otok hřbetu nohy s „hranatým“ vzhledem prstů. K potvrzení diagnózy může být nutné vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI). Charakteristický voštinový vzor v podkožním kompartmentu odlišuje lymfedém od jiných edémů; MRI je považována za lepší než CT v diagnostice pacientů s tímto nálezem.33

Léčbu lze zahájit, pokud se obvod paže zvětší o 2 cm oproti předoperačnímu měření. Pravděpodobně pomůže dlouhodobé používání kompresivních oděvů spolu s pečlivou péčí o kůži a vyvarováním se měření krevního tlaku a jiných zúžení na postiženém místě.34 Účinné může být používání cvičení v rozsahu pohybu; péče o kůži; kompresivních zábalů a komplexní dekongestivní fyzioterapie, což je dvoufázový proces specializované manuální lymfatické masáže a drenáže. Diuretika mohou být prospěšná na počátku onemocnění, ale zřídkakdy jsou účinná dlouhodobě. Chirurgická léčba je málo přínosná, i když u pacientů s pokročilou elefantiázou může sehrát roli při odstraňování následků.35