US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Vaginální plísňové infekce, známé také jako vulvovaginální kandidóza (VVC) nebo kvasinkové infekce, jsou časté a často se opakující problémy ženských pohlavních orgánů.1 Mnoho pacientek si z různých důvodů nepřeje navštívit lékaře. Místo toho se pokoušejí o samoléčbu přípravky, které nejsou na lékařský předpis. Vaginální antimykotika však nejsou tak jednoduché přípravky, jak se zdají být. Před použitím musí pacientka porozumět správné aplikaci, kontraindikacím a tomu, zda je použití přípravku vůbec vhodné.2

Prevalence infekce

Vaginitida je prezentující stížností u více než 10 milionů návštěv lékaře ročně.2 Tři čtvrtiny žen prodělají během svého života jednu nebo více příhod VVC a odhaduje se, že 40 až 45 % z nich prodělá dvě nebo více příhod.1,3

Epidemiologie

Několik faktorů predisponuje ženy ke vzniku VVC.2,4 Prediktivní význam má věk, kdy incidence rychle stoupá po menarché, ale prudce klesá po menopauze.2 Příčinou nebo přispěvatelem mohou být léky. Antibiotika mění normální vaginální mikroprostředí a poskytují kandidovým organismům výhodu. Estrogeny, ať už podávané jako postmenopauzální náhrada nebo jako perorální antikoncepce, zvyšují produkci vaginálního buněčného glykogenu, což usnadňuje adherenci kandidových organismů. Zhoršená buněčná imunita (např. HIV/AIDS, vysoké dávky kortikosteroidů, jiná imunosupresiva) brání pacientce v boji s infekcí, a zvyšuje tak riziko.5 Pacientky s diabetem jsou také náchylnější k výskytu VVC.6 Ženy je třeba naučit správnému čištění po stolici. Pokud se čistí odspodu dopředu, mohou do pochvy přenést fekální kandidy, a tím zvýšit riziko VVC.

Etiologie

Přestože existují i jiné příčiny vaginitidy (např. trichomonády, kontaktní dermatitida, iritační dermatitida), nejčastější příčinou jsou plísně.7 Hlavním původcem je Candida albicans, která je původcem v 80 % případů.2,8 Jedná se o běžného komenzálního oportunního obyvatele genitálního a gastrointestinálního traktu, který se vyskytuje u 20-25 % žen, které jsou asymptomatické.1,9-11 Jeho vysoký výskyt je způsoben tím, že je plně životaschopný v širokém rozmezí teplot a pH. Příčinnou mohou být i jiné druhy rodu Candida. Patří mezi ně Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis a Candida krusei.2,10,12

Projevy

Mezi projevy VVC patří vulvární pruritus, vaginální diskomfort od bolestivosti až po zjevnou bolest, zánět, erytém, dyspareunie, vnější diskomfort při močení, fissurace a/nebo exkoriace postižené oblasti a abnormální vaginální výtok.1,2,11,13 Výtok se pohybuje od řídkého, řídkého, bělavého výtoku až po hustý, bílý materiál, který v důsledku shlukování připomíná tvaroh.1,11,14

Léčba vaginálních plísňových infekcí bez lékařského předpisu

Schválení FDA pro přechod z Rx naOTC vaginálních antimykotik na začátku 90. let 20. století bylo přelomovou událostí v oblasti samoléčby pro ženy. Lékárníci, kteří v té době vykonávali praxi, si možná vzpomenou na celostátní nedostatek přípravku Gyne-Lotrimin 7 na konci roku 1990 a přípravku Monistat 7 na začátku roku 1991. Výrobci nepředpokládali ohromnou touhu žen po samoléčbě VVC bez zásahu lékaře. V důsledku toho byli lékárníci bombardováni pacientkami, které chtěly vědět, kdy dorazí další dodávka. Mnoho pacientek si zakoupilo dvě nebo tři balení najednou, protože věděly, že se problém opakuje, a připravovaly se na budoucí epizody.

Přípravky jsou opatřeny četnými sofistikovanými pokyny, varováními a kontraindikacemi, které nejlépe vysvětlí lékárník.1,2,11 Nicméně když byly přípravky převedeny na volně prodejné, mohly se prodávat na každé čerpací stanici nebo v obchodě se smíšeným zbožím. Přítomnost lékárníka v místě prodeje má přidanou hodnotu, protože pomáhá pacientům porozumět označení.

Pacientky musí nejprve pochopit, že by měly přípravek používat pouze v případě, že předtím prodělaly lékařem diagnostikovanou vaginální plísňovou infekci.11 Úřad FDA předpokládal, že příznaky VVC jsou natolik konzistentní, že každá žena, která prodělala prvotní diagnózu, je kompetentní se sama diagnostikovat po zbytek svého života.2,15 CDC však nebyl přesvědčen. Uvedli, že „ženy, u nichž byl již dříve diagnostikován VVC, nemají nutně větší pravděpodobnost, že si jej budou schopny samy diagnostikovat. „1 Lékárník může upozornit na další označení, které pacientce do jisté míry pomůže, například na varování, aby přípravky nepoužívala, pokud se u ní poprvé objevilo vaginální svědění a nepříjemné pocity nebo pokud má zapáchající vaginální výtok.1

Pacientky by měly být poučeny, že přípravky jsou k dispozici pro 1denní, 3denní a původní 7denní léčbu. Při 7denní terapii symptomy často do konce terapie chybí.1 Jednodenní a 3denní přípravky byly zavedeny pro pohodlí a pro usnadnění compliance. Pacienti by však měli být upozorněni, že po použití 1denního a 3denního přípravku příznaky málokdy vymizí a že úleva od příznaků může trvat 5 až 7 dní.1 Pacienti by si neměli kupovat další 3denní nebo 1denní přípravky, ale měli by počkat několik dalších dní. Pokud příznaky přetrvávají déle než 7 dní po použití jakéhokoli přípravku, měli by pacienti navštívit lékaře, aby vyloučil přítomnost rezistentních kandidových organismů nebo neplísňových patogenů.

Lékaři by se měli pacienta zeptat na délku doby od poslední recidivy. Pokud od předchozí epizody uplynuly 2 měsíce nebo méně, měla by být vyzvána k návštěvě lékaře.2 Recidivující VVC může signalizovat diabetes, těhotenství, HIV/AIDS nebo jiné imunodeficitní onemocnění.

Pacientka si může vybrat mezi čípky (tj. ovule nebo tablety), mastmi a krémy. Může se zeptat lékárníka, kterému dává přednost. Obojí je plně účinné, takže volba je na pacientovi. Předchozí spokojenost či nespokojenost s danou lékovou formou je zásadním faktorem, který přípravek si pacient bude chtít zakoupit. Mělo by jí být doporučeno, aby si produkty zaváděla na noc, aby se prodloužila doba kontaktu s vaginální sliznicí a snížilo se riziko náhodného vypuzení čípku nebo úniku krému.2 Jeden z produktů, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, tvrdí, že jeho vaginální vložka zůstává na svém místě, kdykoli je použita.2

Produkty nešpiní oblečení, ale hygienická vložka může pomoci absorbovat únik a výtok a ochrání oblečení. Vyhněte se používání výrobku s tamponem, protože ten absorbuje antimykotikum, čímž se snižuje jeho účinnost.

Některé vícedenní přípravky jsou dodávány s opakovaně použitelnými aplikátory, které je třeba před každým použitím znovu naplnit (např. Gyne-Lotrimin 7 vaginální krém).2 Pacientce je třeba doporučit, aby si aplikátor mezi jednotlivými aplikacemi důkladně umyla a ujistila se, že je suchý, aby se zabránilo růstu organismů. Za účelem zvýšení pohodlí většina společností uvádí na trh své vícedenní přípravky s jednorázovými, předplněnými aplikátory. Vícedenní přípravky by se měly používat 3 nebo 7 dní po sobě.11 Pacientka by měla pokračovat v používání přípravku i v případě, že začne menstruovat. Během léčby by se neměla vyplachovat, aby nedošlo k vyplavení přípravku. Pacientky by se měly během používání vyhnout pohlavnímu styku a měly by se zdržet používání spermicidů a jakýchkoli jiných vaginálních přípravků.

Vaginální antimykotické přípravky mohou obsahovat složky, které mohou poškodit latexovou antikoncepci (např. vazelínu, minerální olej).1,2 Pacientky, které se spoléhají na kondomy, diafragmy nebo cervikální uzávěr, by si měly před nákupem přečíst etikety přípravků. Pokud na výrobku není uvedeno zvláštní prohlášení zajišťující kompatibilitu při současném použití s těmito latexovými výrobky, je třeba se mu vyhnout. Latexové výrobky by se neměly používat do 72 hodin po použití nekompatibilního antimykotika. Alternativně může pacient zvolit nelatexové kondomy, jako jsou kondomy vyrobené z polyizoprenu (např. Skyn) nebo polyuretanu (např. Trojan Supra).

Vaginální antimykotika by neměla být prodávána žádné pacientce mladší 12 let.2 Pacientka musí být odeslána k vyloučení takových závažných problémů, jako je sexuální zneužití, bakteriální vaginóza, chemické podráždění nebo dětské zavedení cizího předmětu, který zůstane usazen v pochvě.

Pacientka by měla být odeslána, pokud vykazuje jakékoli známky sexuálně přenosné choroby. Patří sem horečka, zimnice, nevolnost, zvracení, vyrážka, bolest v podbřišku, bolest zad, zapáchající výtok nebo bolest v obou ramenech.2

Mezi přípravky, které se ukázaly jako bezpečné a účinné, patří imidazoly, které jsou schopny vyléčit 85 % až 90 % VVC a jen výjimečně způsobují mírné reakce (např. kontaktní dermatitidu, iritační dermatitidu). Pokud žena užívající warfarin použije vaginální mikonazol, může dojít ke zvýšení protrombinového času.16

Mezi jednodenní přípravky patří Vagistat-1 mast (6,5% tiokonazol), Monistat 1 denní léčba (6,5% tiokonazol), Monistat 1 kombinované balení (1 200 mg mikonazolu ve vložce a 2% krém s nitrátem mikonazolu na vnější pruritus) a Monistat 1 denní nebo noční kombinované balení (1 200 mg mikonazolová ovule a 2% krém s mikonazolem).2 Třídenní přípravky zahrnují Gyne-Lotrimin 3 vaginální krém (2% klotrimazolový krém v tubě se 3 jednorázovými aplikátory), Vagistat-3 Combination Pack (3 vaginální čípky s obsahem 2% mikonazolu, 3 jednorázové aplikátory a 2% mikonazolový krém pro vnější použití) a Monistat 3 krém (3 aplikátory předplněné 4% mikonazolem). Mezi sedmidenní přípravky patří Gyne-Lotrimin 7 krém (1% klotrimazol s jednorázovým aplikátorem na opakované použití) a Monistat 7 Combination Pack (7 aplikátorů předplněných 2% mikonazolovým krémem a malá tuba s 2% mikonazolem pro zevní použití).2

Přípravky, kterým se vyhnout

Existuje řada bezpečných a účinných vaginálních antimykotických přípravků. Z tohoto důvodu není moudré, aby lékárník buď skladoval, nebo doporučoval některý z neověřených bylinných, probiotických nebo homeopatických přípravků, které tvrdí, že léčí vaginální infekce, aniž by byla prokázána jejich bezpečnost nebo účinnost. Například oblíbený perorální homeopatický přípravek inzerovaný jako „přírodní úleva“ při zánětu pochvy údajně obsahuje C albicans, „kreosotum“ (zřejmě dřevěný dehet), fenol a kuchyňskou sůl – vše silně naředěné tak, že tablety obsahují pouze laktózu.17 Faktor ředění je však irelevantní, protože o žádné ze složek není známo, že by byla na zánět pochvy účinná v každém případě, a požití Candidy při kandidové infekci je zcela iracionální. Skladování a prodej neověřených produktů, jako je tento, namísto produktů, které jsou prokazatelně bezpečné a účinné, není v nejlepším zájmu pacientů, kteří lékárníkům důvěřují.

Jaké jsou příznaky infekce?“

Jedním z charakteristických příznaků vaginální plísňové infekce je výtok. Při tomto typu infekce může být výtok vodnatý a bílý nebo hustý, bělavý a hrudkovitý. V druhém případě připomíná svou konzistencí tvaroh. Žena si také může všimnout, že pohlavní styk je nepříjemný nebo dokonce bolestivý. Bolestivé může být i vylučování moči. Vnější genitální oblast (vulva) může být zarudlá nebo oteklá a pochva a její okolí mohou svědit nebo pálit.

Jedná se o pohlavně přenosnou nemoc?“

Některé ženy se obávají, že se infekcí nakazily při pohlavním styku, ale není běžné, aby se žena nakazila od muže. Muž se však může nakazit po kontaktu s nakaženou ženou. Pokud se nakazí, může si všimnout svědění nebo vyrážky na penisu. Měl by navštívit lékaře, který se o něj postará, protože žádný volně prodejný přípravek není pro léčbu tohoto problému u mužů prokazatelně bezpečný ani účinný.

Jaká pomoc je k dispozici?“

Můžete si vybrat jeden z několika antimykotických přípravků bez lékařského předpisu, které jsou prokazatelně bezpečné a účinné při léčbě vaginálních plísňových infekcí, pokud se používají v souladu se všemi pokyny uvedenými na obalu. Tyto přípravky obsahují jednu ze tří osvědčených složek: klotrimazol, mikonazol nebo tiokonazol. Jsou k dispozici ve formě mastí, krémů nebo čípků pro 1, 3 nebo 7denní léčbu. Mezi obchodní názvy patří Gyne-Lotrimin, Monistat a Vagistat.

Vyhněte se přípravkům označeným jako „přírodní“, „homeopatické“ nebo „probiotické“, protože nejsou schváleny FDA jako bezpečné nebo účinné a mohly by případně umožnit zhoršení infekce. Tyto neověřené výrobky nesou obchodní názvy jako Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief a VH Essentials.

Kdo by měl používat antimykotika?

Jediné ženy, které mohou bezpečně používat přípravky bez lékařského předpisu na vaginální plísňové infekce, jsou ty, které již prodělaly kandidovou (plísňovou) vaginální infekci a u nichž byla jako taková diagnostikována lékařem. Jakmile vám byla tato diagnóza stanovena, můžete tyto infekce bezpečně rozpoznat po zbytek života.

Pokud jste však takovou infekci nikdy neměla, můžete se mýlit v tom, o co se jedná, a mohla byste mít jiný problém, na který volně prodejné přípravky nepomohou, například trichomonální nebo bakteriální vaginální infekci. Pokud v těchto případech přípravky použijete, oddálíte správnou léčbu a stav se jen zhorší.

Nepoužívejte volně prodejné antimykotické přípravky, pokud jste mladší 12 let, pokud jste těhotná nebo pokud máte příznaky pohlavně přenosného onemocnění, jako je horečka, zimnice, nevolnost, zvracení, vyrážka, bolest v podbřišku, bolest zad, zapáchající výtok nebo bolest ramene (ramen).

Pokud se vám navíc vaginální plísňová infekce vrátí do 2 měsíců, může to být příznak těhotenství, cukrovky nebo dokonce HIV/AIDS. Měla byste se raději poradit se svým lékařem, než se pokoušet o samoléčbu.

Pamatujte, že pokud máte dotazy, poraďte se se svým lékárníkem.

1. Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných chorob 2006. Onemocnění charakterizovaná vaginálním výtokem. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Přístup 31. července 2010.
2. Pray WS. Terapeutické přípravky bez lékařského předpisu. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidiasis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. Jak hostitel bojuje proti infekcím vyvolaným kandidami. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effect of phenotypic switching on expression of virulence factors by Candida albicans causing candidiasis in diabetic patients. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynecologic infections seen in cervical smears in Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans a non-albicans species jako etiologické agens vaginitidy u těhotných a netěhotných žen. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. Nové molekulární nástroje v diagnostice povrchových plísňových infekcí. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prevalence a léčba nealbicans vaginální kandidózy. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Vaginální kvasinková infekce. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Přístup 31. července 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Refrakterní infekce močových cest a vulvovaginální infekce způsobená Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Efficient diagnosis of vulvovaginal candidiasis by use of a new rapid immunochromatography test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Accuracy of vaginal symptom self-diagnosis algorithms for deployed military women. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Mikonazol. Informace o bezpečnosti. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Přístup 31. července 2010.
17. Výrobky společnosti Hyland’s: Vaginitis. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Přístup 31. července 2010.
18. Monistat chladivé ubrousky. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Přístup 31. července 2010.