Generalizovaná lymfadenopatie

Generalizovaná lymfadenopatie je definována jako zvětšení více než 2 nesousedících skupin lymfatických uzlin. Pro stanovení diagnózy je rozhodující důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření. Mezi příčiny generalizované lymfadenopatie patří infekce, autoimunitní onemocnění, malignity, histiocytózy, střádavá onemocnění, benigní hyperplazie a reakce na léky.

Infekce

Generalizovaná lymfadenopatie je nejčastěji spojena se systémovými virovými infekcemi.

Infekční mononukleóza vede k rozsáhlé adenopatii.

Roseola infantum (způsobená lidským herpes virem 6), cytomegalovirus (CMV), varicella a adenovirus způsobují generalizovanou lymfadenopatii.

Virus lidské imunodeficience (HIV) je často spojen s generalizovanou adenopatií, která může být prezentujícím příznakem. Děti s HIV jsou také vystaveny zvýšenému riziku tuberkulózy.

Ačkoli jsou obvykle spojeny s lokalizovaným zvětšením uzlin, některé bakteriální infekce se projevují generalizovanou adenopatií. Příkladem je břišní tyfus způsobený Salmonella typhi, syfilis, mor a tuberkulóza. Méně časté bakteriózy, včetně těch způsobených endokarditidou, vedou ke generalizované lymfadenopatii.

V ultrasonografické studii Bélard et al zjistili, že 46 ze 102 dětských pacientů (45 %) s mikrobiologicky potvrzenou nebo klinicky diagnostikovanou plicní tuberkulózou mělo abdominální lymfadenopatii svědčící pro abdominální tuberkulózu. To naznačuje, že u dětí je abdominální tuberkulóza častou komplikací plicní tuberkulózy.

Maligní etiologie

Obava z maligní etiologie často vede k dalšímu diagnostickému vyšetření u dětí s adenopatií. Malignita je často spojena s konstitučními příznaky, jako jsou horečka, anorexie, nespecifické bolesti, úbytek hmotnosti a noční pocení. Akutní leukemie a lymfomy se často projevují těmito nespecifickými nálezy.

Generalizovaná lymfadenopatie je při diagnóze přítomna u dvou třetin dětí s akutní lymfoblastickou leukemií (ALL) a u jedné třetiny dětí s akutní myeloblastickou leukemií (AML). Ke správné diagnóze obvykle vedou abnormality periferního krevního obrazu. Lymfomy se častěji projevují regionální lymfadenopatií, ale vyskytuje se i generalizovaná lymfadenopatie.

Konstituční příznaky a symptomy pozorované u leukemií jsou u lymfomů méně spolehlivým nálezem. Vykazuje je pouze třetina dětí s Hodgkinovou chorobou a 10 % dětí s nehodgkinskými lymfomy. U malignit jsou obvykle přítomny uzliny, které bývají pevnější a méně pohyblivé nebo matné; tento nález však může být zavádějící. Benigní reaktivní lymfatické uzliny mohou být spojeny s fibrotickými reakcemi, které je činí pevnými.

Onemocnění skladování

Generalizovaná lymfadenopatie je důležitým projevem onemocnění skladování lipidů. U Niemannovy-Pickovy choroby se sfingomyelin a další lipidy hromadí ve slezině, játrech, lymfatických uzlinách a CNS. U Gaucherovy choroby vede hromadění glukosylceramidu k prokrvení sleziny, lymfatických uzlin a kostní dřeně. Ačkoli je běžná rozsáhlá lymfadenopatie, obvykle jsou přítomny další nálezy, jako je hepatosplenomegalie a opoždění vývoje u Niemannovy-Pickovy choroby a krevní dyskrazie u Gaucherovy choroby. Tyto diagnózy se stanovují pomocí vyšetření leukocytů.

Lékové reakce

Nežádoucí lékové reakce mohou způsobit generalizovanou lymfadenopatii. Během několika týdnů od zahájení léčby fenytoinem se u některých pacientů objeví syndrom regionálního nebo generalizovaného zvětšení lymfatických uzlin, následovaný závažnou makulopapulózní vyrážkou, horečkou, hepatosplenomegalií, žloutenkou a anémií. Tyto příznaky odeznívají 2-3 měsíce po vysazení léku. Na podobné symptomatologii se podílí několik dalších léků, včetně mefenytoinu, pyrimetaminu, fenylbutazonu, alopurinolu a isoniazidu.

Jiné nenádorové etiologie

Mezi vzácné nenádorové příčiny generalizované lymfadenopatie patří histiocytóza z Langerhansových buněk a lymfoproliferativní onemocnění spojené s virem Epsteina-Barrové (EBV). Mezi autoimunitní etiologie patří juvenilní revmatoidní artritida, která se často projevuje adenopatií, zejména v akutních fázích onemocnění. V úvahu si zaslouží také sarkoidóza a nemoc štěpu proti hostiteli.

Regionální lymfadenopatie

Regionální lymfadenopatie zahrnuje zvětšení jedné uzliny nebo více sousedících uzlinových oblastí. Lymfatické uzliny jsou seskupeny do skupin po celém těle a jsou soustředěny v oblasti hlavy a krku, podpaží, mediastina, břicha a podél cévních kmenů končetin. Každá skupina odvádí lymfu z určité oblasti těla. Znalost struktury lymfatické drenáže pomáhá při určování etiologie.

Krční lymfadenopatie

Krční lymfadenopatie je častým problémem u dětí. Krční uzliny odvodňují jazyk, zevní ucho, příušní žlázu a hlubší struktury krku, včetně hrtanu, štítné žlázy a průdušnice. Zánět nebo přímá infekce těchto oblastí způsobuje následné zbytnění a hyperplazii příslušných skupin uzlin. Adenopatie se nejčastěji vyskytuje v krčních uzlinách u dětí a obvykle souvisí s infekční etiologií. Lymfadenopatie za sternocleidomastoidem je obvykle zlověstnějším nálezem s vyšším rizikem závažného základního onemocnění.

Mezi infekční etiologie patří následující:

• Cervikální adenopatie je běžným znakem mnoha virových infekcí. Infekční mononukleóza se často projevuje zadní a přední krční adenopatií. Pevné citlivé uzliny, které nejsou teplé nebo erytematózní, charakterizují toto zvětšení lymfatických uzlin. Mezi další virové příčiny krční lymfadenopatie patří adenoviry, herpesviry, coxsackieviry a CMV. U herpesové gingivostomatitidy odráží impozantní submandibulární a submentální adenopatie míru postižení dutiny ústní.

• Bakteriální infekce způsobují krční adenopatii tím, že drenážní uzliny reagují na lokální infekci nebo tím, že se infekce lokalizuje v samotné uzlině jako lymfadenitida. Bakteriální infekce často vede ke zvětšení lymfatických uzlin, které jsou teplé, erytematózní a citlivé. Lokalizovaná krční lymfadenitida obvykle začíná jako zvětšené, citlivé a poté kolísající uzliny. Vhodná léčba hnisavé lymfatické uzliny zahrnuje jak antibiotika, tak incizi a drenáž. Antibiotická léčba by měla vždy zahrnovat krytí Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes.

• U pacientů s krční adenopatií zjistěte, zda měl pacient nedávno nebo trvale bolesti v krku nebo uchu. Vyšetřete orofarynx, zvláštní pozornost věnujte zadní části hltanu a chrupu. Klasickým projevem streptokokové faryngitidy skupiny A je bolest v krku, horečka a přední krční lymfadenopatie. Mezi další streptokokové infekce způsobující krční adenopatii patří otitis media, impetigo a celulitida.

• Atypické mykobakterie způsobují subakutní krční lymfadenitidu s uzlinami, které jsou velké a indurované, ale nejsou citlivé. Jediným definitivním lékem je odstranění infikované uzliny.

• Mycobacterium tuberculosis se může projevit hnisavou lymfatickou uzlinou totožnou s atypickou mykobakterií. Intradermální kožní testy mohou být nejednoznačné. Ke stanovení diagnózy může být nutná biopsie.

• Catscratch disease, způsobená Bartonella henselae, se projevuje subakutní lymfadenopatií často v krční oblasti. Onemocnění vzniká poté, co infikované zvíře (obvykle kotě) infikuje hostitele, obvykle škrábnutím. Přibližně po 30 dnech se objeví horečka, bolest hlavy a malátnost spolu s adenopatií, která je často citlivá. Může být postiženo několik řetězců lymfatických uzlin. Hnisavá adenopatie se vyskytuje u 10-35 % pacientů. Nebylo prokázáno, že by antibiotická léčba zkrátila průběh.

Mezi neinfekční etiologie patří následující:

• Maligní dětské nádory vznikají v oblasti hlavy a krku u jedné čtvrtiny případů. V prvních 6 letech života se v oblasti hlavy a krku nejčastěji vyskytují neuroblastom, leukémie, nehodgkinský lymfom a rabdomyosarkom (v pořadí podle klesající frekvence). U dětí starších 6 let převažuje Hodgkinova choroba a nehodgkinský lymfom. Děti s Hodgkinovou chorobou mají krční adenopatii v 80-90 % případů na rozdíl od 40 % dětí s nehodgkinským lymfomem.

• Kawasakiho choroba je důležitou příčinou krční adenopatie. Tyto děti mají horečku po dobu nejméně 5 dnů a krční lymfadenopatie je jedním z 5 diagnostických kritérií (z nichž 4 jsou nutná pro stanovení diagnózy).

Přehled literatury Deosthali et al zjistil, že nespecifická, benigní etiologie je nejčastější diagnózou (67,8 %) dětské krční lymfadenopatie. Dalšími nejčastějšími etiologiemi byly virus Epsteina-Barrové (8,86 %), malignita (4,69 %) a granulomatózní onemocnění (4,06 %), přičemž nejčastějším maligním onemocněním byl non-Hodgkinův lymfom (46,0 %) a nejčastějším granulomatózním onemocněním tuberkulóza (73,4 %).

Submaxilární a submentální lymfadenopatie

Tyto uzliny odvodňují zuby, jazyk, dásně a bukální sliznici. Jejich zvětšení je obvykle důsledkem lokalizované infekce, jako je faryngitida, herpetická gingivostomatitida a zubní absces.

Occipitální lymfadenopatie

Occipitální uzliny odvodňují zadní část hlavy. Tyto uzliny jsou hmatné u 5 % zdravých dětí. Mezi časté etiologie okcipitální lymfadenopatie patří tinea capitis, seboroická dermatitida, kousnutí hmyzem, orbitální celulitida a pedikulóza. Mezi virové etiologie patří zarděnky a roseola infantum. Vzácně může být okcipitální lymfadenopatie zaznamenána po enukleaci oka pro retinoblastom.

Preaurikulární lymfadenopatie

Preaurikulární uzliny odvodňují spojivky, kůži tváře, oční víčka a temporální oblast hlavy a u zdravých dětí jsou vzácně hmatné. Okuloglandulární syndrom se skládá z těžké konjunktivitidy, ulcerace rohovky, edému víček a ipsilaterální preaurikulární lymfadenopatie. Chlamydia trachomatis a adenovirus mohou způsobit tento syndrom.

Mediastinální lymfadenopatie

Mediastinální uzliny odvodňují hrudní vnitřnosti včetně plic, srdce, brzlíku a hrudního jícnu. Protože tyto uzliny nejsou při fyzikálním vyšetření přímo prokazatelné, musí se jejich zvětšení hodnotit nepřímo. Supraklavikulární adenopatie je často spojena s mediastinální adenopatií. Mediastinální uzliny mohou způsobovat kašel, sípání, dysfagii, erozi dýchacích cest s hemoptýzou, atelektázu a obstrukci velkých cév, která představuje syndrom horní duté žíly. Ohrožení dýchacích cest může být život ohrožující.

Mediastinální lymfadenopatie je obvykle známkou závažného základního onemocnění. Více než 95 % mediastinálních útvarů je způsobeno nádory nebo cystami. Nejčastější etiologií jsou lymfomy a akutní lymfoblastická leukémie, které obvykle postihují přední mediastinum. Tyto malignity jsou spojeny s vysokým rizikem syndromu horní duté žíly a jsou spojeny s několika potenciálně život ohrožujícími komplikacemi, a to:

• Nebezpečí sedace pacientů, zejména v poloze na zádech při skenování a zákrocích (Poloha na zádech může být ve skutečnosti bezpečnější.)

• Riziko při intubaci těchto pacientů, obvykle při biopsii nebo zavádění centrálního žilního katétru

• Riziko kardiovaskulárního kolapsu během celkové anestezie z důvodu stlačení žilního návratu nebo z důvodu předchozímu nediagnostikovaných pleurálních výpotků

• Riziko ztráty schopnosti stanovit patologickou diagnózu z důvodu užívání steroidů nebo radioterapie

Na rozdíl od většiny ostatních adenopatií, je mediastinální lymfadenopatie méně často důsledkem infekce. Infekce často postihují hilovou oblast a zahrnují histoplazmózu, kokcidioidomykózu a tuberkulózu.

Nonlymfoidní mediastinální tumory mohou být zaměněny za adenopatii. Patří mezi ně neurogenní nádory (obvykle se nacházejí v zadním mediastinu), germinální nádory a teratomy.

Nonneoplastické stavy mohou být rovněž zaměněny s mediastinální adenopatií. Patří k nim typicky velký brzlík dítěte, substernální štítná žláza, bronchogenní cysty a abnormality velkých cév.

Supraklavikulární lymfadenopatie

Supraklavikulární uzliny odvodňují hlavu, krk, paže, povrchový hrudník, plíce, mediastinum a břicho. Levé supraklavikulární uzliny odrážejí také nitrobřišní drenáž a zvětšují se v reakci na malignity v této oblasti. To platí zejména v případech, kdy se adenopatie v této oblasti vyskytuje při absenci jiné krční adenopatie.

Pravé supraklavikulární uzliny drenují plíce a mediastinum a jsou typicky zvětšené při nitrohrudních lézích.

Závažné základní onemocnění je u dětí se supraklavikulární adenopatií časté a vždy si zaslouží další vyšetření. Potenciální malignita vyžaduje vyšetření periferní krve, kožní testy na tuberkulózu a chemická vyšetření, včetně vyšetření kyseliny močové, laktátdehydrogenázy, vápníku (Ca), fosforu (P) a renálních a jaterních funkcí. Je indikováno rentgenové vyšetření hrudníku a případně CT vyšetření.

Při supraklavikulární adenopatii se může vyskytnout několik závažných infekcí, včetně tuberkulózy, histoplazmózy a kokcidioidomykózy.

U dětí se supraklavikulární adenopatií by se měla zvážit biopsie lymfatických uzlin.

Axilární lymfadenopatie

Axilární uzliny drenují ruku, paži, boční stěny hrudníku, břišní stěny a laterální část prsu.

Častou příčinou axilární lymfadenopatie je nemoc kočičí pracky. Lokální infekce a podráždění axilární kůže jsou běžně spojeny s lokální adenopatií. Mezi další etiologie patří nedávné očkování v oblasti paže (zejména vakcínou Bacille Calmette-Guerin), brucelóza, juvenilní revmatoidní artritida a non-Hodgkinův lymfom.

Hidradenitis suppurativa je stav zvětšených citlivých lymfatických uzlin, který typicky postihuje děti s obezitou a je způsoben opakovanými abscesy lymfatických uzlin v podpažním řetězci. Etiologie není známa a léčba může zahrnovat antibiotika. Mnoho pacientů vyžaduje incizi a drenáž.

Břišní lymfadenopatie

Břišní uzliny odvodňují dolní končetiny, pánev a břišní orgány. Ačkoli břišní adenopatie není při fyzikálním vyšetření obvykle prokazatelná, může se projevit bolestí břicha, bolestí zad, zvýšenou frekvencí močení, zácpou a střevní obstrukcí sekundárně způsobenou intususcepcí.

Mezenterická adenopatie je považována za virovou etiologii a je charakterizována bolestí břicha v pravém dolním kvadrantu způsobenou zvětšením uzlin v blízkosti ileocekální chlopně. Odlišení mezenterické adenitidy od apendicitidy může být obtížné.

Mezenterická adenopatie může být způsobena nehodgkinským lymfomem nebo Hodgkinovou chorobou.

Dalšími etiologiemi mezenterické adenopatie jsou tyfusová horečka a ulcerózní kolitida.

Iliacká a inguinální lymfadenopatie

Do těchto uzlin ústí drenáž dolních končetin, perinea, hýždí, genitálu a dolní části břišní stěny. U zdravých dětí jsou obvykle hmatné, i když obvykle nejsou větší než 1-1,5 cm v průměru. Regionální lymfadenopatie je obvykle způsobena infekcí; časté jsou však také kousnutí hmyzem a plenková dermatitida. Mezi nelymfatické útvary, které mohou být zaměněny za adenopatii, patří kýly, ektopická varlata a lipomy.

Přehled – Etiologie lymfadenopatie

I. Generalizovaná lymfadenopatie

1. Infekce

   1. Virulentní

      • Běžná infekce horních cest dýchacích

      • Infekční mononukleóza

      • CMV

      • Hepatitida A, B, a C

      • Syndrom získané imunodeficience

      • Rubeola

      • Varicella

      • Ospy

   2. Bakteriální

      • Septikemie

      • Tyfus

      • Tuberkulóza

      • Syfilis

      • Morka

   3. Protozoární -. Toxoplazmóza

   4. Houbová – Kokcidioidomykóza

2. Autoimunitní poruchy a stavy přecitlivělosti

   1. Dětská revmatoidní artritida

   2. Systémový lupus erythematodes

   3. Lékové reakce (např, fenytoin, alopurinol)

   4. Sérová nemoc

3. Skladištní choroby

   1. Gaucherova choroba

   2. Nemoc-Pickova choroba

4. Neoplastické a proliferativní poruchy

   1. Akutní leukémie

   2. Lymfomy (Hodgkin, nehodgkinské)

   3. Neuroblastom

   4. Histiocytózy

II. Regionální lymfadenopatie

1. Cervikální

   1. Virulentní infekce horních cest dýchacích

   2. Inf. mononukleóza

   3. Rubella

   4. Onemocnění z kočičího škrábnutí

   5. Streptokoková faryngitida

   6. Akutní bakteriální lymfadenitida

   7. Toxoplazmóza

   8. Tuberkulóza/atypická mykobakteriální infekce

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Kawasakiho choroba

2. Submaxilární a submentální

   1. Orální a zubní infekce

   2. Akutní lymfadenitida

3. Occipitální

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Sekundární až lokální kožní infekce

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preaurikulární

   1. Lokální kožní infekce

   2. Chronická oční infekce

   3. Kočičí škrábnutí onemocnění

5. Mediastinální

   1. Akutní lymfoblastická leukémie

   2. Lymfom

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Koccidioidomykóza

6. Supraklavikulární

   1. Lymfom

   2. Tuberkulóza

   3. Histoplazmóza

   4. Koccidioidomykóza

7. Axilární

   1. Lokální infekce

   2. Onemocnění z kočičího škrábnutí

   3. Brucelóza

   4. Reakce na očkování

   5. Lymfom

   6. Reumatoidní artritida u mladistvých

8. Abdominální

   1. Akutní mezenteriální onemocnění adenitida

   2. Lymfom

9. Inguinální

   1. Lokální infekce

   2. Plicnice dermatitida

   3. Kousnutí hmyzem

   4. Syfilis

   5. Lymfogranuloma venereum