Přečtěte si: Kuhn, Struktura vědeckých revolucí

Podívejte se na následující kazuistiku:

„To, co člověk vidí, závisí jednak na tom, na co se dívá, a také na tom, co ho naučila vidět jeho předchozí vizuálně-koncepční zkušenost.“
â Thomas S. Kuhn, Struktura vědeckých revolucí

Považujte následující kazuistiku:

Paní Jonesová je 60letá nedávno rozvedená účetní s anamnézou chronické generalizované úzkosti. V posledních čtyřech měsících u ní narůstá deprese a splňuje všechna kritéria závažnosti a trvání pro velkou depresivní poruchu podle DSM5. Od rozvodu před šesti měsíci se paní Jonesová popisuje jako „osamělá“, „izolovaná“ a „zcela bez jakýchkoli vazeb“ na ostatní. Před dvěma měsíci její internista zjistil, že paní Jonesová má mírně nedostatečně aktivní štítnou žlázu (TSH 7,3, norma =0,45 a 4,12 mIU/L). Její dva roky působící psychoterapeut si všiml, že paní Jonesová má zvláštní „kognitivní styl“, který ji vede ke „katastrofizaci“ relativně drobných stresorů, např. špatnou náladu svého šéfa si jednoho dne vyložila jako odraz jeho nechuti k ní a usoudila: „Za chvíli mě vyhodí.“ Paní Jonesová si také uvědomila, že její psychoterapeut má zvláštní „kognitivní styl“, který ji vede ke „katastrofizaci“ relativně drobných stresorů.

Pokud by vám byla paní Jonesová doporučena, jak byste si představoval její závažnou depresi? Řídili byste se „biopsychosociálním modelem“ (BPSM), jak jej formuloval Dr. George Engel? Pokud ano, jak by vám BPSM pomohl při léčbě paní Jonesové?

Ukazuje se, že odpovědi na tyto otázky nejsou vůbec jednoduché. Ve skutečnosti je těžké si představit jiné paradigma v oblasti medicíny, které mělo větší vliv – a inspirovalo více diskusí – než BPSM. (K termínu „paradigma“ se ještě vrátím, protože se od termínu „model“ významně liší). Většina psychiatrů obecně zná některou verzi BPSM, kterou poprvé představil Dr. George Engel v roce 19771,2 (na vývoji BPSM se podíleli také psychiatři Dr. Roy Grinker a Dr. John Romano).

Sám Dr. Engel nám předkládá jádro své teze:

„Aby medicínský model poskytl základ pro pochopení determinant nemocí a dospěl k racionální léčbě a vzorcům zdravotní péče, musí brát v úvahu také pacienta, sociální kontext, v němž žije, a doplňkový systém vymyšlený společností k řešení rušivých účinků nemoci, tj. roli lékaře a systém zdravotní péče. To vyžaduje biopsychosociální model.“1

Úplný přehled podstaty, omezení a aplikací BPSM přesahuje rámec tohoto komentáře, ale alespoň dvě zobecnění se zdají být oprávněná:

(1) V rámci akademické psychiatrie a většiny rezidenčních vzdělávacích programů je BPSM – alespoň nominálně – dominantním vodítkem pro psychiatrickou diagnostiku a léčbu, a to v posledních 30 nebo více letech;3 a

(2) Zatímco mnoho psychiatrů podporuje a přijímá určitou verzi BPSM, samotný koncept se stal terčem sílících útoků zevnitř samotné psychiatrie.

Jak si vysvětlit tento zdánlivý paradox? Je kritika vznesená proti BPSM oprávněná? Pokud ano, lze tento „model“ revidovat a zachránit tak, aby sloužil jako užitečný koncepční a klinický nástroj v psychiatrii? Je pojem „model“ vůbec oprávněný? Těmito otázkami se zabývá nová kniha The Biopsychosocial Model of Health and Disease (Biopsychosociální model zdraví a nemoci) filozofa Dereka Boltona a etika Granta Gilletta.4 A přestože autoři nezaznívají smrtící ortel BPSM, jejich kritika odhaluje jeho hluboké a závažné problémy.

Kritici mají své slovo

Kritika BPSM není nic nového. Můj kolega z Tufts, Dr. S. Nassir Ghaemi, spustil proti BPSM ostrou palbu ve své knize The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model (Vzestup a pád biopsychosociálního modelu) z roku 2010.5 Dr. Ghaemi v podstatě tvrdil, že,

„… model BPS nikdy nebyl vědeckým modelem nebo dokonce filozoficky koherentním modelem. Byl to slogan, jehož konečným základem byl eklekticismus. „5

Kriticky se k BPSM vyjádřili i další psychiatři, včetně Dr. Kennetha Kendlera a australského psychiatra Dr. Nialla McLarena.6,7

Z velké části, jak poznamenávají Bolton a Gillett, kritici argumentovali (velmi zjednodušeně řečeno) tím, že BPSM postrádá konkrétní obsah; je příliš obecný a vágní; postrádá vědeckou platnost jako „model“; a postrádá filozofickou koherenci. To jsou vskutku závažná obvinění. Jak poznamenávají Bolton a Gillett,

„Vzhledem k popularitě biopsychosociálního modelu a jeho předpokládanému statusu zastřešujícího rámce pro medicínu a zdravotní péči signalizují takové radikální kritiky významné základní problémy teorie. „4(s6)

Úplné pojednání o těchto kritikách by si vyžádalo samostatnou knihu. Mým mnohem omezenějším cílem v tomto článku je naznačit, že přinejmenším část kontroverze pramení z nešťastného použití termínu „model“ v původní Engelově práci a z toho vyplývající koncepční a klinické zátěže kladené na BPSM. Při rekonceptualizaci jako paradigmatu, nikoliv vědeckého modelu, je mnoho z těchto zátěží odstraněno a biopsychosociální přístup se ukazuje jako konceptuálně koherentní a klinicky užitečný – s určitými omezeními – jak uvidíme, až se vrátíme k naší úvodní vinětě.

Co je to vědecký model?

Termín „model“ byl používán mnoha způsoby, a to jak ve vědeckém, tak ve filozofickém kontextu. V nejširším slova smyslu,

„…Modely jsou prostředkem poznávání světa. Významná část vědeckého zkoumání se provádí spíše na modelech než na samotné realitě, protože studiem modelu můžeme odhalit vlastnosti a zjistit fakta o systému, který model představuje… „8

Vědecký model má v podstatě jak specifickou, tak prediktivní platnost a umožňuje experimentální ověření (nebo vyvrácení) jeho jednotlivých složek. Jedním z příkladů je Bohrův model atomu:

„Bohrův model a všichni jeho následovníci popisují vlastnosti atomových elektronů v podobě souboru přípustných (možných) hodnot. Atomy pohlcují nebo vyzařují záření pouze tehdy, když elektrony náhle přeskakují mezi povolenými nebo stacionárními stavy. Přímý experimentální důkaz existence takových diskrétních stavů získali (1914) fyzikové německého původu James Franck a Gustav Hertz. „9

Podobně „… v biologii popisuje meiotický model proces, při kterém dochází k segregaci a nezávislé asortáži alel během tvorby gamet. Vzhledem k tomuto modelu… je možné předpovědět možné kombinace alel, které jsou výsledkem meiózy v dané pohlavní buňce nebo třídě pohlavních buněk. „10

Je spravedlivé říci, že nic v Engelově formulaci BPSM se ani vzdáleně nepřibližuje této úrovni přesnosti a předpovědní užitečnosti či platnosti – a pokud je mi známo, Engel nikdy netvrdil, že jeho „model“ má takové ideální vlastnosti. BPSM je vědeckým modelem nanejvýš ve velmi obecném smyslu, že je „prostředkem k poznávání světa“.

Co je to paradigma?

Jsem přesvědčen, že biopsychosociální přístup je lépe chápat jako paradigma – termín, který proslavil (a všudypřítomně použil) historik a fyzik Thomas Kuhn ve svém klasickém díle Struktura vědeckých revolucí.11 Pro jistotu: Kuhn používal termín „paradigma“ různými způsoby a ne vždy zcela jasně. Sám Kuhn chápal „paradigmata“ jako

„… přijaté příklady skutečné vědecké praxe – příklady, které zahrnují zákon, teorii, aplikaci a přístrojové vybavení dohromady – poskytují modely, z nichž vyrůstají konkrétní ucelené tradice vědeckého výzkumu. Jsou to tradice, které historik popisuje pod rubrikami jako „ptolemaiovská astronomie“ (nebo „koperníkovská“), „aristotelská dynamika“ (nebo „newtonovská“), „korpuskulární optika“ (nebo „vlnová optika“) a tak dále. „11(s. 10)

Jak interpretuji Kuhna, paradigma je v podstatě světonázor – způsob vidění věcí -, kterým se řídí praxe v rámci dané disciplíny. Paradigmata často vytvářejí („poskytují“) velmi specifické modely, ale sama jsou širší a heterogennější než modely. Vědecký spisovatel John Horgan12 vysvětluje, že „. . . Kuhn tímto termínem označoval soubor postupů nebo myšlenek, které implicitně instruují vědce, čemu mají věřit a jak mají pracovat.“

Rozsah a meze paradigmatu BPS >

Rozsah a meze paradigmatu BPS

Zjednodušeně řečeno, biopsychosociální (BPS) paradigma, jak ho chápu já, tvrdí, že většinu (ale ne nutně všechny) závažné duševní poruchy je nejlépe chápat jako poruchy s různými příčinami a rizikovými faktory – zahrnujícími biologické, psychologické a sociální složky, ale ne nutně omezenými. (Dr. Michael McGee13 také zdůraznil význam duchovního rozměru při vzniku a léčbě závislostí a dalších psychiatrických stavů a obhajuje „bio-psychosociálně-spirituální“ přístup)

Jak to chápu já, paradigma BPS netvrdí, že všechny psychiatrické poruchy se podobně jako starověká Galie dělí na tři části: biologickou, psychologickou a sociální složku. Paradigma také netvrdí „trojčlennou kauzalitu“ u všech nebo většiny nemocí, i když Engelův článek z roku 1977 stručně zmiňuje „roli psychosociálních proměnných v kauzalitě nemocí.“1(s. 132) Paradigma BPS však heuristicky nabádá lékaře, aby zkoumal, zda určitá porucha může vzniknout z nějaké kombinace těchto faktorů; a pokud ano, zda si stav zaslouží léčbu ve všech třech sférách – což pravděpodobně nebude případ všech psychiatrických onemocnění.

Paradigma BPS neukládá potřebu řešit prastarou hádanku „mysl-tělo“, která sužuje filozofii po tisíciletí (např. otázka „Co je mysl? Je odlišná od mozku? Jak mysl interaguje s mozkem?). Tyto otázky jsou sice filozoficky důležité, ale na jiné epistemické úrovni než paradigma BPS.

Jistě, problémy mohou nastat, pokud paradigma BPS není svázáno s nejlepšími dostupnými důkazy. Vlastní léčba pacienta musí být vždy založena na důkazech a nesmí být promiskuitně „eklektická“.5 Bylo by skutečně zneužitím paradigmatu „hodit na pacienta trochu toho a trochu onoho“ a doufat, že se nějaká kombinace biologické, psychologické a sociální terapie uchytí. To, že někteří lékaři mohou postupovat tímto způsobem, je politováníhodné, ale není to obžaloba samotného paradigmatu BPS, jak jsem ho vymezil.

Pravda, paradigma BPS má podstatné limity. Nedá se snadno použít k vysoce specifickým kvantitativním předpovědím po vzoru Bohrova modelu atomu. Umožňuje však některé široké, kvalitativní předpovědi a může sloužit jako heuristické vodítko pro diagnostiku, léčbu a lékařské vzdělávání. Vraťme se nyní k naší úvodní vinětě a podívejme se, jak by to mohlo fungovat.

Zpět k paní Jonesové

Nejprve je tu otázka hypotyreózy paní Jonesové – dobře známý rizikový faktor deprese, který může vyžadovat léčbu. Pokud je hladina TSH vyšší než 10 mIU/l, panuje jednotná shoda, že je vhodná léčba levotyroxinem; nicméně u „hraničně nízké“ funkce štítné žlázy (TSH 4-10) může, ale nemusí být léčba hormony štítné žlázy nutná, a to v závislosti na řadě faktorů.14 V každém případě nám paradigma BPS umožňuje předpovědět, že pokud hypotyreóza paní Jonesové nebude upravena, může mít nedostatečnou odpověď na antidepresiva; a že následná léčba problému se štítnou žlázou může zlepšit odpověď na antidepresiva. (Tato předpověď se nemusí potvrdit, ale paradigma nám umožňuje hypotézu ověřit).

Druhé, víme, že paní Jonesová se po rozvodu cítí osamělá a izolovaná. Paradigma BPS nám umožňuje předpovědět, že pokud nebude tato „sociální“ složka adekvátně řešena, pacientka nemusí dosáhnout úplné remise své deprese. (Možná paní Jonesová také potřebuje truchlit nad ztrátou manželství). Zatřetí víme, že obvyklý kognitivní styl paní Jonesové zahrnuje „katastrofizaci“ drobných stresorů a možná nesprávnou interpretaci určitých sociálních signálů, které na ni vrhají špatné světlo. Ačkoli není jasné, jakou roli, pokud vůbec nějakou, tato chronická kognitivní zkreslení hrála v současném záchvatu velké deprese, paradigma BPS nás může nasměrovat k tomu, abychom pacientce doporučili kognitivně-behaviorální terapii.

Závěr

K komentáři k ostré kritice původního Engelova biopsychosociálního modelu Bolton a Gillette poznamenávají, že

„To, co signalizuje, není konec modelu – svědčí o tom, že přetrvává, z dobrých důvodů, které již byly naznačeny – ale potřeba jej znovu promyslet a oživit. Domníváme se, že odpověď na problém obsahu spočívá ve vědeckých a klinických specifikách, nikoliv v obecnostech. „4(s. 8)

Uvedl jsem zde, že na původní BPSM je často kladen standard, který se spíše hodí na skutečný „vědecký model“ – jako na Bohrův atom – zatímco ve skutečnosti je to, co popsal George Engel, lépe charakterizováno jako paradigma: světonázor s jasnými důsledky pro praxi. Přesto je třeba paradigma BPS vyostřit a „konkretizovat“ na konkrétní psychiatrické poruchy. Musíme pochopit „vědecká a klinická specifika“ všech hlavních psychiatrických poruch. Uvažujeme-li například o schizofrenii, jaký je relativní podíl „biologie“ na etiologii této nemoci na rozdíl od psychologických a sociálních rizikových faktorů či příčin? (Můj odhad: biologie je zdaleka převažujícím faktorem). A co obsedantně-kompulzivní porucha nebo posttraumatická stresová porucha? Do jaké míry kontrolované důkazy podporují biologickou vs. psychosociální léčbu těchto a dalších psychiatrických stavů? A jakou roli hraje kombinovaná léčba?“

Zatím bych nezačal věšet kremrole na Engelův biopsychosociální „model“ – ani na paradigma BPS. Je jasné, že mnozí psychiatři stále považují základní paradigma za užitečné, přes všechny jeho nedostatky. Například nedávná přednáška doktorky Anity Claytonové pěkně ilustruje užitečnost BPS přístupu k sexuálním dysfunkcím.15 Dokud psychiatři nevymyslí lepší rámec pro pochopení nemocí, které léčíme, nějaká forma BPS paradigmatu téměř jistě přežije. Pacienti jako paní Jonesová se o to postarají.

Poznámka: Rád bych poděkoval Dr. Nassiru Ghaemimu a Dr. Awaisu Aftabovi za jejich promyšlené komentáře k tomuto článku, které budou brzy následovat.

Dr. Pies je emeritním profesorem psychiatrie a lektorem bioetiky a humanitních věd na SUNY Upstate Medical University; klinickým profesorem psychiatrie na Tufts University School of Medicine; a emeritním šéfredaktorem Psychiatric Times (2007-2010).

Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autora a nemusí nutně odrážet názory časopisu Psychiatric Times. Máte k tomu co říct? Napište nám na [email protected].

Od H. Stevena Moffica, MD:

Článek se mi líbil, Rone. Myslím, že je důležité mít tyto rozměry na paměti. Zdá se, že ve funkci, ne-li myšlení, jsme spíše Sharfsteinovi bio-bio-bio. Vedle „duchovních“ bych přidal i ekologické, jako v nedávném článku, který jsem napsal pro Psychiatric Times. Zatímco duchovní by se dalo podřadit pod psychologické a sociální, nikde jsem neviděl, kam by se vešla interakce prostředí a člověka, proto bio-psycho-sociálně-ekologické.

ODPOVĚĎ AUTORA
Děkuji za promyšlené připomínky. Ano, souhlasím: bohužel se v posledních desetiletích klade nepatřičný důraz na „bio“ část BPS, což je podle mého názoru způsobeno především zhoubnými tržními silami, které mají tendenci psychiatrii marginalizovat. („Potřebujeme jen, abyste psal skripta, doktore!“)
Správně jste upozornil i na „ekologický“ rozměr, jak jste učinil ve svém vlastním článku na tomto webu. Stává se to ovšem komplikovaným a těžkopádným, jakmile k modelu či paradigmatu přidáváme další a další přívlastky; např. „bio-psycho-sociálně-spirituálně-eko-etnokulturně-ekonomický“ atd. A přesto mohou být všechny tyto aspekty velmi důležité k zohlednění, přinejmenším u velké části pacientů.
To neznamená, že se léčba musí ve všech případech zabývat každou z těchto složek. Zde se musíme řídit nejlepšími dostupnými výzkumnými poznatky, jak o tom hovořím ve svém článku.
Pak je tu složitější, filozofická otázka, zda jsou všechny tyto složky skutečně zprostředkovány čistě biologickými mechanismy – tj. v mozku – bez ohledu na to, odkud „pocházejí“. Je například „úzkost související s klimatem“ pouhým nefunkčním zpracováním klimatických změn lidským mozkem? Nebo se skutečně jedná o kognitivní problém, který spadá pod pojem „psychologický“? Tyto otázky často vznášejí kritici modelu/paradigmatu BPS, kteří právem varují před bezbřehým „eklekticismem“. (Viz článek Dr. Ghaemiho v reakci na můj článek).
Ale v konečném důsledku ano: myslím, že ekologické faktory potřebují v našem systému hodnocení své místo spolu s ostatními složkami BPS. Ještě jednou děkuji za tvůj komentář, Steve.
S pozdravem,
Ron

Od Marka S. Komrada M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Brilantní článek, dobře zdůvodněný, poučný a zajímavý. Stejně jako v oblasti našeho dalšího zájmu, sebevraždě s asistencí lékaře a eutanazii, i zde je patrná snaha „vlastnit“ jazyk. My, kteří jsme se vzdělávali na Johns Hopkins, máme svůj vlastní jazyk, který nepoužívá termíny „model“ nebo „paradigma“. Spíše používáme termín „perspektivy“ na základě McHughovy a Slavneyho zásadní knihy The Perspectives of Psychiatry. Jedná se o heuristiku, s níž jsou školeni všichni rezidenti a studenti medicíny Hopkinsovy univerzity. Podle mého názoru je to vlastně spojení toho nejlepšího z obou pojmů „model“ a „paradigma“, protože vyžaduje různé pohledy na pacienta, přičemž každá „perspektiva: má své silné a slabé stránky a přístupy k získávání nových poznatků a důkazů. Pro připomenutí, tyto perspektivy jsou následující: Disease, Dimensions, Motivated Behaviors a Life Story.

ODPOVĚĎ AUTORA

Milý Marku,
moc děkujeme za milé komentáře a za připomenutí klasické (1983) práce doktorů Paula McHugha a Phillipa Slavneyho. Domnívám se, že jejich čtyřdílný rámec (nemoc, dimenze, chování a životní příběh) doplňuje – a je kompatibilní – s Engelovým biopsychosociálním modelem (nebo paradigmatem, jak bych ho nově formuloval já).
Je poněkud překvapivé, že termín „biopsychosociální“ je v knize McHugh-Slavney zmíněn pouze jednou (na str. 140, v mém vydání z roku 1986) a není diskutován ve vztahu k Engelovi, jehož zásadní práce vyšla v letech 1977-1980. Z nedávného rozhovoru Dr. McHugha s Dr. Awaisem Aftabem je zřejmé, že on (McHugh) není příznivcem Engelovy BPS. Dr. McHugh uvádí,
„Máte jistě pravdu, když si všímáte všeobecného přijetí biopsychosociálního modelu, který George Engel popisoval (a odvozoval od Adolfa Meyera) právě v době, kdy jsme psali Perspektivy. Myslíme si, že biopsychosociální model přežívá, protože může působit jako slogan ospravedlňující jakoukoli praxi. Slábne, protože není ani vyvratitelný, ani heuristický. Tím, že slavnostně konstatuje zjevné základy lidského života, ale neposkytuje žádný způsob, jak z nich odvodit duševní potíže a poruchy – v podstatě nabízí ingredience bez receptů -, je to sofistika.“ https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Při vší úctě, s charakteristikou paradigmatu BPS doktorem McHughem souhlasím jen částečně, a to podle problémů a omezení, které s ním souvisejí a které popisuji ve svém článku. Konkrétně, pokud je paradigma BPS úzce spojeno s nejlepšími postupy založenými na důkazech, domnívám se, že neospravedlňuje „jakýkoli postup“ a může mít prospěšné heuristické důsledky.
Velmi dobrou kritickou diskusi o BPS poskytuje psycholog Dr. David Pilgrim. Dr. Pilgrim, který píše z perspektivy
„kritického realismu“, sice poměrně kriticky hodnotí některé aspekty Engelova rámce BPS, nicméně dochází k závěru, že „biopsychosociální model je pro ty, kdo zkoumají zdraví a nemoc, značně užitečný“. .
V mezích, které popisuji ve svém článku, se domnívám, že paradigma BPS je také klinicky užitečné, pokud je správně pochopeno a uplatňováno. Přičítám doktorům McHughovi a Slavneymu zásluhu na rozvoji konceptu „životního příběhu“ pacienta, který umožňuje lékaři empaticky a lidsky pochopit a ocenit individualitu pacienta.

1. V tomto případě se jedná o „životní příběh“. Engel GL. Potřeba nového lékařského modelu: výzva pro biomedicínu. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. Klinická aplikace biopsychosociálního modelu. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Komentář k „cyklickým výkyvům“ profesorky Hannah Decker: Nedoceněný „pevný střed“ psychiatrie. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. Biopsychosociální model zdraví a nemoci . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Kritický přehled biopsychosociálního modelu. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modely ve vědě: Oddíl 2.4 Popisy. Stanfordská encyklopedie filozofie. Únor 27, 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Přístup 19. ledna 2020.

9. Bohrův model. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Přístup 19. ledna 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. Povaha a struktura vědeckých modelů. Národní centrum pro zlepšení výuky a výsledků žáků v matematice a přírodních vědách. January 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Přístup 19. ledna 2020.

11. Kuhn T. Struktura vědeckých revolucí. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. Co si Thomas Kuhn skutečně myslel o vědecké „pravdě“. Scientific American. May 23, 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Přístup 19. ledna 2020.

13. McGee MD. Probuzení a zotavení. Léčba alkoholem Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. U hraničně nedostatečně aktivní štítné žlázy není farmakologická léčba vždy nutná. Harvard Health Publishing. Vydáno 9. října 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Přístup 19. ledna 2020.

15. Clayton AH. Biopsychosociální model sexuální reakce. Konzultant 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Přístup 19. ledna 2020.

.