Devětadvacetiletá žena si stěžovala na velkou nebolestivou bulku na levém horním víčku, která se rychle vytvořila během několika dnů a byla přítomna poslední tři týdny. Ačkoli je nyní nebolestivá, během vývoje léze pociťovala mírnou bolest. Dříve se tento výrůstek vyskytl již několikrát, i když ne v takovém rozsahu, a podle jejích slov rychle odezněl bez jakéhokoli zásahu. Tentokrát si zakoupila volně prodejný přípravek a používala jej podle návodu na krabičce, aniž by došlo k úlevě.
Nejlepší korigovaná zraková ostrost byla 20/15 O.U. Ostatní vyšetření bylo normální, až na biomikroskopicky viditelné krusty kolem řas, zablokované meibomské žlázy a hrubě viditelnou tvrdou ložiskovou bulku na levém horním víčku. Na základě vzhledu a anamnézy se u ní vyvinulo chalazion sekundárně při chronické blefaritidě.
U této pacientky je k dispozici několik možností léčby a prakticky každý lékař má svůj preferovaný přístup k řešení chalazie. V tomto měsíčním sloupku se budeme zabývat vědeckými poznatky, které stojí za jednotlivými přístupy.
Základní informace
Chalazion je běžné zánětlivé onemocnění očních víček. Existují dva modely granulomatózního zánětu, které představují spektrum změn v klinickém průběhu tohoto onemocnění. Mohou se vyskytovat smíšené granulomy tvořené neutrofily, lymfocyty, plazmatickými buňkami, makrofágy, obrovskými buňkami a granulační tkání. Dále se mohou vyskytovat hnisavé granulomy charakterizované epiteloidními buněčnými granulomy s četnými neutrofily na proteinovém pozadí. Buňky zapojené do těchto lézí jsou citlivé na steroidy.1,2
Chalazion je typicky způsoben blokádou meibomských žlázek a chronickým lipogranulomatózním zánětem. Může postihnout pacienty jakéhokoli věku, rasy a pohlaví. Častými obtížemi jsou špatná kosmetika, lokální podráždění a v případě velkých lézí mechanická ptóza a rohovkový astigmatismus.3 Na rozdíl od hordeolu (pacienti jej běžně označují jako stye), který je bolestivý a představuje infikovanou žlázu, chalazion není důsledkem infekce.
Terapeutické možnosti
Nejčastější přístup k léčbě chalazia zahrnuje konzervativní terapii. Léčebné postupy mohou zahrnovat peelingy víček (pomocí dětského šamponu nebo komerčně připravených peelingů), horké obklady s digitální masáží nebo bez ní, lokální antibiotické roztoky a masti, kombinované antibiotické/steroidní roztoky a masti a perorální antibiotika.4-6
Účinnost konzervativní terapie je však sporná. V malé sérii zahrnující 37 pacientů vedla prostá hygiena víček ke klinickému vyléčení chalazie v 80 % případů.6 V menší sérii zahrnující šest pacientů se sedmi chalaziemi, kteří byli léčeni horkými obklady a hygienou víček, však byla zjištěna pouze 43% míra vyléčení.5 V další malé sérii zahrnující 12 pacientů, kteří dostávali horké obklady, hygienu víček a antibiotickou mast q.i.d., byla zjištěna 58% míra vyléčení.4
Konzervativní terapie má sice úspěch, ale zjevně ne u každého pacienta funguje. Navíc se zdá, že neexistuje žádný standard pro to, co představuje konzervativní terapii. Je však neinvazivní a mimořádně bezpečná.
Protože zánětlivé buňky tvořící chalazii jsou citlivé na steroidy, byla intralezionální injekce steroidů dlouho považována za možnost léčby.2-10 Zahrnuje injekci 0,1 ml až 0,3 ml triamcinolon acetonidu (5 mg/ml až 40 mg/ml) přes spojivku.3,4,7 Stejně jako konzervativní terapie, i intralezionální injekce steroidů postrádá stanovené pokyny s ohledem na optimální množství a koncentraci steroidu, který má být použit.
Úspěšnost této léčebné metody však byla obvykle zjištěna vyšší než u konzervativní terapie. V jedné studii byla po intralezionální injekci triamcinolonu zaznamenána 94% míra vyléčení; konzervativní terapie prokázala pouze 58% míru vyléčení.4 V jiné studii bylo dosaženo 80% míry úspěšnosti po dvou injekcích.8 Intralezionální injekce v jiné studii vykazovala 90% míru úspěšnosti, ačkoli často byly nutné dvě injekce.10 V další studii byla zjištěna 90% míra vyléčení při aplikaci steroidní injekce v kombinaci s konzervativní terapií oproti 43% míře vyléčení při použití pouze konzervativní terapie.5
Ačkoli je intralezionální injekce triamcinolonu obecně považována za bezpečný postup, mohou se vyskytnout významné komplikace. U pacientů tmavé pleti je po intralezionální injekci běžným jevem depigmentace kůže.4,8,10 Rovněž je možná náhodná perforace glóbu a mikroembolizace částicemi steroidů může potenciálně vést k infarktu sítnice a cévnatky s následnou trvalou ztrátou zraku.11
Nakonec zůstává možností chirurgická incize a kyretáž. Léze je chirurgicky odstraněna, obvykle palpebrálním spojivkovým přístupem, pomocí skalpelu a chalazionové svorky po injekci anestetika. Chirurg může bezprostředně po excizi provést kauterizaci rány, ale opět je to otázka preferencí a nezdá se, že by to snižovalo míru recidivy.12
Míra vyléčení po chirurgické excizi se pohybuje mezi 90 a 100 %, i když může být nutná více než jedna operace.7,8 Chirurgická excize je doporučovaným postupem u lézí, které jsou velké (více než 11 mm v průměru) a chronické (trvají déle než osm měsíců).2
Ačkoli je však chirurgická excize velmi úspěšná, má také potenciální komplikace. Zákrok je delší a dražší než intralezionální injekce steroidů. Pokud excize prochází dermis, je možné jizvení. A při excizi chalazionu může dojít k neúmyslné perforaci koule.13 Přesto zůstává chirurgická excize možností, pokud selže konzervativní léčba nebo intralezionální injekce.
V prezentovaném případě se konzervativní léčba jevila jako nejlepší postup, protože pacientka měla velmi tmavou kůži, takže byla náchylná k depigmentaci při injekci steroidů. Také se obávala chirurgického zákroku. Nařídili jsme jí tedy dvakrát denně aplikovat na okraje víček peeling a antibiotickou steroidní mast proti blefaritidě a čtyřikrát denně velmi horké obklady v kombinaci s intenzivní digitální masáží ke zmenšení chalazonu.
Po dvou týdnech sporadického dodržování se vrátila s chalazionem značně zmenšeným (ale stále přítomným). Léze ji však obtěžovala mnohem méně a nezvolila žádnou další léčbu.
Doktoři Sowka a Kabat jsou členy fakulty na plný úvazek na Nova Southeastern University College of Optometry.
1. Dhaliwal U, Arora VK, Singh N, et al. Cytopatologie chalazie. Diagn Cytopathol 2004 Aug;31(2):118-22.
2. Dhaliwal U, Bhatia A. A rationale for therapeutic decision-making in chalazia. Orbit 2005 Dec;24(4):227-30.
3. Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T, et al. Intralesional triamcinolone acetonide injection for primary and recurrent chalazia: is it really effective? Ophthalmology 2005 May;112(5):913-7.
4. Chung CF, Lai JS, Li PS. Subkutánní extralezionální injekce triamcinolon acetonidu versus konzervativní léčba při léčbě chalazie. Hong Kong Med J 2006 Aug;12(4): 278-81.
5. Garrett GW, Gillespie ME, Mannix BC. Injekce adrenokortikosteroidu vs. konzervativní léčba v léčbě chalazie. Ann Ophthalmol 1988 May;20(5):196-8.
6. Perry HD, Serniuk RA. Konzervativní léčba chalazie. Ophthalmology 1980 Mar;87(3):218-21.
7. Mustafa TA, Oriafage IH. Tři metody léčby chalazie u dětí. Saudi Med J 2001 Nov;22(11):968-72.
8. Ahmad S, Baig MA, Khan MA, et al. Intralesional corticosteroid injection vs surgical treatment of chalazia in pigmented patients. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Jan;16(1):42-4.
9. Kaimbo WA, Kaimbo D, Nkidiaka MC. Intralezionální injekce kortikosteroidu v léčbě chalazionu. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):149-53.
10. Ho SY, Lai JS. Subkutánní injekce steroidů jako léčba chalazionu: prospektivní série případů. Hong Kong Med J 2002 Feb;8(1):18-20.
11. Thomas EL, Laborde RP. Okluze sítnice a choroidálních cév po intralezionální injekci kortikosteroidu u chalazionu. Ophthalmology 1986 Mar;93(3):405-7.
12. Sendrowski DP, Maher JF. Termální kauterizace po operaci chalazionu a její vliv na míru recidivy. Optom Vis Sci 2000 Nov;77(11):605-7.
13. Shiramizu KM, Kreiger AE, McCannel CA. Těžká ztráta zraku způsobená perforací oka při odstraňování chalazionu. Am J Ophthalmol 2004 Jan;137(1):204-5.
.