Abstract
Osmnáctiletá pacientka kavkazského etnika z Australasie se prezentovala s trvale rozšířenou zornicí, která jí způsobovala nepříjemné pocity a občasné pálení při pobytu venku v důsledku přecitlivělosti na sluneční světlo. Její zornicová reakce na světlo (zornicový světelný reflex) však byla neporušená. Pacientka je známou uživatelkou psychedelických látek (entheogenů) včetně LSD, NBOMe, psilocybinu a DMT. Stav postihuje obě oči ve stejné míře. Důkladná lékařská, neurologická a radiologická vyšetření, včetně EEG a MRI oblasti hlavy a krku, byla zcela normální. Všechna tato vyšetření neodhalila žádné patofyziologické ani anatomické abnormality. U pacientky je znám případ chronické endogenní deprese ve spojení s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, na kterou užívá citalopram, respektive Ritalin. V její rodině nebyla zjištěna žádná rodinná anamnéza ani podobné vrozené onemocnění.
1. Úvod
Novel psychoactive substances (NPS), známé také jako výzkumné chemikálie nebo designer drugs, jsou skupinou látek, zahrnující chemické látky, které mohou buď stimulovat (stimulancia), nebo inhibovat (depresiva) nervový systém, zejména centrální nervový systém . Podle klasifikačního schématu, které uvádí Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA), lze NPS rozdělit na konopí a kanabimimetika, fenetylaminy, katinony, tryptaminy, piperazin a deriváty pipradrolu a sedmou různou skupinu, kterou tvoří převážně stimulancia CNS . Tato taxonomie vychází ze strukturní chemie 252 látek, které byly v letech 1997-2012 nahlášeny EMCDDA. Exponenciální nárůst fenoménu NPS se považuje za související s logaritmickým růstem informačních a komunikačních technologií .
Většina těchto látek má návykové vlastnosti. Proto se u uživatelů a zneuživatelů látek může vyvinout syndrom závislosti, abstinenční projevy nebo nežádoucí reakce . Tyto látky působí na různé neurotransmitery v nervovém systému, včetně centrálního nervového systému (CNS) a periferního nervového systému (PNS) . Klíčovými neurotransmitery jsou monoaminy včetně dopaminu, serotoninu a katecholaminu. NPS ve skutečnosti uplatňují své účinky prostřednictvím své vysoce selektivní afinity k monoaminovým transportérům (MAT); mezi MAT patří serotoninový transportér (SERT), dopaminový transportér (DAT) a noradrenalinový transportér (NET) .
MAT se nacházejí těsně kolem synaptické štěrbiny (perisynapticky); jsou odpovědné za zpětné vychytávání monoaminů ze synaptické štěrbiny zpět do cytoplazmy presynaptických neuronů . Působení NPS na tělesné systémy, a to jak centrálně, tak periferně, lze tedy přičíst změnám dosaženým prostřednictvím MAT. NPS může vyvolat několik fyziologických změn včetně očních změn , například morfometrické změny rozměru (průměru) zornicového otvoru vedoucí buď ke zúžení zornic (mióza), nebo k jejich rozšíření (mydriáza).
2. Kazuistika
Pacientka je 18letá žena kavkazského etnika; pochází z Australasie, konkrétně z Nového Zélandu; má světlou barvu pleti kategorie Fitzpatrickův typ 1 . Je pravoruká a má potenciálně levohemisférickou mozkovou dominanci. V minulosti užívala a zneužívala návykové látky od svých jedenácti let, kdy kouřila marihuanu a hašiš; v tomto věku se u ní vyvinula abnormálně a trvale rozšířená zornice (obr. 1), která zanechává tenký lem modré iridiální tkáně; stav postihuje obě oči (oboustranně), ačkoli obě zornice stále reagují na světlo, včetně slunečního (tj, zornicový světelný reflex je neporušený).
Neměla žádné stížnosti kromě nesnášenlivosti slunečního záření, přímého i nepřímého, která nařizuje nošení slunečních brýlí s UV filtrem pro optimální ochranu sítnice podle doporučení odborného optometristy. Proto pacientku její stav téměř netrápí; popsala ho slovy: „Moje oči vypadají pořád takhle, mám neustále rozšířené zorničky, haha, ani nezakopávám.“ Pacientka si myslí, že se jí to nelíbí. Ve skutečnosti považuje svůj celkový vzhled očí za více sexy než normální oko. Trápilo ji však možné poškození očí a sítnice v důsledku nadměrného vystavení slunečnímu záření.
Pacientka dávala svůj stav očí do souvislosti s užíváním halucinogenů, především LSD (acid) a psilocybinových hub. Její stav navíc začal ve věku jedenácti let v souvislosti s užíváním návykových látek. Není tedy vrozený. V roce 1992 byl v literatuře popsán 1. případ oboustranné vrozené mydriázy . Pacientka má anamnézu, v minulosti byla léčena citalopramem a Ritalinem pro léčbu chronické endogenní deprese a poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD); tyto léky užívala několik let. Přiznala také užívání tramadolu, opia a opioidních derivátů; tyto látky vyvolávají paradoxní účinek na její zornice vedoucí k jejich zúžení. Pacientka neměla v anamnéze žádné předchozí úrazy hlavy, mozkové nádory ani jiná neurologická onemocnění. Dále bylo provedeno důkladné neurologické a radiologické vyšetření; magnetická rezonance oblasti hlavy a krku byla rovněž zcela normální.
3. Diskuse
V renesanční Itálii si italské dámy aplikovaly přečištěný extrakt z plodů Atropa belladonna jako oční kapky do obou očí; účelem bylo vytvořit uměle rozšířené zornice; bylo to považováno za znak krásy; belladonna je italsky krásná dáma . Extrakt obsahuje anticholinergní látky včetně atropinu, skopolaminu a hyoscyaminu . V této kazuistice byly zornicové změny (mydriáza) vyvolány patofyziologickým účinkem pravděpodobně více než jedné látky, především halucinogenních látek, které vlastní sympatomimetické nebo parasympatomimetické vlastnosti . Ačkoli ji lze stále považovat za znak krásy, zvyšuje citlivost vůči slunečnímu záření (fotosenzitivitu) zejména u jedinců světlé pleti a bělochů Fitzpatrickova kožního typu 1 a 2 .
Změny rozměrů zornice jsou vyvolány buď zvětšením, nebo zmenšením jejího průměru působením iridiálního hladkého svalstva, a to jak podélného (dilatační pupily), tak kruhového (sfinkterové pupily) . Autonomní nervový systém (ANS), který je nedílnou součástí PNS, je zodpovědný za automatickou (viscerální) kontrolu zornicového otvoru . Sympatický nervový systém (SNS) obvykle zprostředkovává dilataci zornic (mydriázu), zatímco parasympatický nervový systém prostřednictvím okohybného nervu (kraniální nerv III) a jeho modulačního účinku na ciliární autonomní ganglion zprostředkovává zúžení zornic (miózu) . Změny sympatického nebo parasympatického tonu (neuronální aktivity) jsou vyvolány změnami prostřednictvím reflexního mechanismu (jako u zornicového světelného reflexu), emočními změnami ovlivňujícími limbický systém a diencephalon, konkrétně hypotalamus, a modulací neuronální aktivity ve středním mozku, konkrétně v pretektální oblasti a Edingerově-Westfálově jádru (akcesorní okulomotorické jádro). V posledním jádře se nacházejí presynaptické (pregangliové) parasympatické motorické neurony okulomotorického nervu, které inervují iridiální svaly sfinkteru pupily . Tato dráha, pretektálně-akcesorické okulomotorické jádro, je tedy rozhodující složkou zornicového světelného reflexu; aferentním a eferentním nervem této dráhy je zrakový nerv, respektive okulomotorický nerv; reflex je považován za čtyřneuronální reflexní dráhu . V souladu s tím tato reflexní neuronální dráha řídí okamžité změny (zornicový neklid při okolním světle) zornicové clony s vysokou přesností a konečnou rychlostí (milisekundy) v reakci na změny úrovně osvětlení okolního prostředí .
Některé patofyziologické změny mohou ovlivnit zornicovou aperturu; patří k nim mechanismus zornicového světelného reflexu, tonus SNS nebo PNS včetně jejich autonomních ganglií a patologie středního mozku v okolí oblastí Sylvova mozkového akvaduktu včetně oblastí tektum a tegmentum, hypotalamické oblasti, limbického systému a vyšších center. Například Hornerův syndrom je stav, kdy poškození postihuje funkci horních segmentů (cervikothorakálního) paravertebrálního sympatického řetězce, což vede kromě ipsilaterální ptózy víček a hemifaciální anhidrózy také k rozšíření zornice na ipsilaterální straně . Hornerův syndrom může způsobit několik stavů, včetně centrálních (CNS) a periferních (PNS a ANS), včetně syringomyelie, roztroušené sklerózy, mozkových nádorů, encefalitidy, laterálního medulárního syndromu, cervikálního žebra, nádorů štítné žlázy a tyreoidektomie, bronchogenního karcinomu, trubicové torakostomie, disekce karotické tepny, trombózy kavernózního sinu, infekcí středního ucha, sympatektomie a nervových blokád . Všechny tyto patologické stavy působí buď centrálně na úrovni hypotalamospinálního traktu nebo na presynaptických neuronech sympatiku, nebo periferně na postsynaptických neuronech sympatiku. Hornerův syndrom se může vyskytnout buď jednostranně, nebo oboustranně; k diagnostice tohoto syndromu se používá několik testů, jako například test s kokainovou kapkou .
Několik stavů a faktorů může způsobit mydriázu; jedná se o poranění oka a souvisejících nervových elementů, anticholinergní léky a chemické látky, jako je atropin a skopolamin, zvýšená hladina hormonu oxytocinu a užívání a zneužívání drog . Mezi drogy patří kokain (crack), MDMA (extáze), halucinogeny, metamfetamin (pervitin) a toradol (ketorolak). Mezi halucinogenní drogy a entheogeny nepatří pouze LSD (acid), NBOMe (n-bomba) a dimethyltryptamin (DMT) . Stimulancia (jako u kokainu) a halucinogeny působí prostřednictvím zvýšení hladiny serotoninu především působením na SERT umístěný centrálně (CNS) . Ve skutečnosti tyto drogy, které mohou vést k celkovému zvýšení 5-hydroxytryptaminu (serotoninu) nebo k následnému účinku na 5- receptoru, vyvolají mydriatický účinek, jako v případě psychedelik . Mezi další stavy vedoucí k abnormálně rozšířené zornici patří benigní epizodická jednostranná mydriáza, neuropatie kraniálních nervů, traumatické poranění mozku a mydriatika používaná k oftalmologickému vyšetření, jako je tropikamid . Oxytocin, hormon lásky, může vyvolat mírný až středně silný mydriatický účinek; oxytocin souvisí s intimními citovými a sociálními interakcemi. Proto se zvyšuje v nárazech během pohlavního styku; Pitocin (oxytocin) se také lékařsky používá k vyvolání děložní kontrakce, aby buď usnadnil, nebo vyvolal normální vaginální porod .
Podobné případy byly hlášeny na drogových fórech, zejména od uživatelů psychedelických látek včetně mužů i žen. V jednom z vláken se objevil tento komentář: „Mému příteli se jedna zornice zvětšila a druhá zmenšila. Trvale… Stalo se mu to poté, co jsem si udělal kakao z trávy a zakopli jsme o koule. Vypadá to legračně“ . Ve skutečnosti někteří uživatelé psychedelik uváděli, že jsou schopni dobrovolně ovládat velikost svých zornic; jeden muž poznamenal: „Mohu měnit velikost svých zornic při pohledu do zrcadla“ . To je pozoruhodné vzhledem k tomu, že iridiální svaly jsou přísně kontrolovány mimovolně autonomní inervací . Možná, že u (ab)uživatelů psychedelik existuje určitá neuronální (nebo neurochemická) modulace. Na rozdíl od uživatelů psychedelik se u uživatelů a zneuživatelů opia a opioidních látek vyskytuje zúžená (miotická) zornice, nebo dokonce bodová apertura zornice . Heroin, fentanyl, kodein, metadon a morfin působí prostřednictvím stimulace PNS . Novozélandská pacientka prezentovaná v tomto rukopise přiznala, že tyto látky (opioidy) užívá také; potvrdila také, že její zornice mohou stále reagovat určitým stupněm zúžení. Komentovala to slovy: „Užívám také tramadol a kodein, ale ty působí na oči opačně.“
Klinické vyšetření, včetně důkladného neurologického vyšetření, nezjistilo kromě oboustranně rozšířených zornic žádné abnormality. Kromě toho magnetická rezonance kraniocervikální a hrudní oblasti neodhalila žádnou patologii. Je pravděpodobné, že mohou existovat změny na buněčné úrovni, které nelze zjistit běžnými metodami, nebo na centrálně umístěných jádrech ve středním mozku a hypotalamu. K odhalení těchto změn může být užitečná funkční magnetická rezonance (fMRI), která však v lékařském ústavu, v němž byl pacient vyšetřen, nebyla k dispozici. Transkraniální magnetická stimulace (TMS) by mohla mít význam pro odhalení lézí v limbickém systému, temporálním laloku nebo prefrontální kůře. TMS však není vhodná k detekci hluboko uložených lézí v hypotalamu nebo středním mozku .
Úroveň důkazů tohoto rukopisu je 5. úroveň podle klasifikačního systému zavedeného Oxfordským centrem pro medicínu založenou na důkazech (CEBM) .
4. Závěr
Případ novozélandské ženy uvedený v tomto rukopise je jedním z mála případů zdokumentovaných v literatuře. Pacientka často užívala NPS, psychedelika a další psychoaktivní chemické látky včetně antidepresiv. Z toho lze usuzovat, že zátěž spojenou s (ab)užíváním halucinogenů a dalších chemických látek NPS nelze podceňovat, a to zejména ve vyspělých zemích včetně Australasie. Tyto látky mohou být zneužívány již v dětství, což vede k nevratným následkům včetně nepříznivých patofyziologických změn tělesných systémů, syndromu závislosti, případů intoxikací, úmrtí a náhlých úmrtí. Rozsah těchto nebezpečí je nejasný ve vztahu k rozvojovým zemím, včetně Blízkého východu, Asie, Afriky a Latinské Ameriky. V souvislosti s Blízkým východem jsou povinná důkladnější epidemiologická šetření, aby bylo možné odvodit odhad ve vztahu k rozšíření (ab)užívání psychedelik.
Konflikty zájmů
Autor nemá žádné střety zájmů, které by bylo třeba deklarovat.
Poděkování
Uznání a poděkování patří správě soukromé skupiny Terence McKenna Page umístěné na sociálním komunikačním médiu Facebook; skupina je určena pro uživatele psychedelik. Autor by také rád ocenil úsilí Dr. Mayasy Mohammed Al-Hyali za její zasvěcené poznámky v souvislosti s Úvodem tohoto rukopisu.