7 Modifikovaná McBrideova bunionektomie

John Campbell

Abstrakt

Modifikovaná McBrideova bunionektomie je užitečný postup pro korekci hallux valgus (vbočeného palce). Ačkoli byla původně popsána jako izolovaná technika, v současné praxi se mnohem častěji provádí ve spojení s proximální metatarzální osteotomií nebo tarzometatarzální artrodézou. Hlavním cílem zákroku zůstává korekce abnormální anatomie a mechaniky při současném ušetření metatarzofalangeálního kloubu a zachování pohyblivosti. Principy zákroku zahrnují korekci distálních měkkých tkání a vyvážení metatarzofalangeálního kloubu halluxu spolu s resekcí mediální eminence. To vyžaduje uvolnění kontrahovaných laterálních tkání, včetně šlachy adductor hallucis, intermetatarzálního vazu a laterálního kloubního pouzdra. Mediální eminence je odstraněna a mediální kapsulární imbrikace odstraní nadbytečnou tkáň a pomůže vyrovnat kloub. K zajištění dobrých výsledků je nutná pečlivá operační technika. Ta zahrnuje pečlivé vyvážení měkkých tkání, vyvarování se nadměrného odstranění mediální eminence, aby se zabránilo iatrogennímu hallux varus, a minimalizaci kapsulárního strippingu, aby se zabránilo osteonekróze. Dobré klinické výsledky lze očekávat v případech flexibilního hallux valgus s mírnou až střední deformitou.

Klíčová slova: bunion, hallux valgus, bunionektomie, McBrideův postup, distální korekce měkkých tkání

7.1 Indikace

– Zdokonalení původního Silverova postupu bunionektomie z roku 1923,1 později modifikovaného McBridem.2-4

– Současná technika sahá až k Mannovi a Coughlinovi,5 kteří modernizovali McBrideovu a DuVriesovu metodu včetně dvou řezů.

– Spočívá v korekci abnormální anatomie a mechaniky bez destrukce/ablace kloubu.1-3

– Může být použita samostatně pro mírný až středně těžký hallux valgus a flexibilní deformitu.

– Může být použita pro středně těžký až těžký hallux valgus s flexibilní deformitou ve spojení s osteotomií proximálního prvního metatarzu nebo artrodézou prvního tarzometatarzu (TMT)5-7 (kapitoly 9, 11 a 20).

7.1.1 Klinické hodnocení

– Určete místo citlivosti.

– Posuďte rozsah pohybu halluxmetatarzofalangeálního (MTP) kloubu.

– Určete flexibilitu/redukci halluxmetatarzálního kloubu.4

– Určete hypermobilitu prvního TMT kloubu.

– Posuďte deformity menšího prstu.

– Potvrďte neporušené pulzy a senzorickou funkci chodidla.

7.1.2 Rentgenologické zhodnocení

– Zátěžový rentgenový snímek postiženého chodidla, včetně předozadní, šikmé a boční projekce.

– Určete stupeň deformity hallux valgus, včetně

kongruentní versus inkongruentní (subluxované) deformity (obr. 7.1).

Změřte úhel hallux valgus (HVA), první/druhý intermetatarzální úhel (IMA) a distální metatarzální kloubní úhel (DMAA).

Přítomnost artritidy hallux MTP.

Posouzení deformity menšího prstu.

7.1.3 Neoperační možnosti

– Obuv s nízkým podpatkem a širokou špičkou.

– Pěnové nebo silikonové gelové distanční vložky nebo podložky.

Obr. 7.1 (a) Kongruentní hallux valgus a (b) inkongruentní hallux valgus, se subluxací kloubu.

– Ortopedické vložky tvarované na míru.

– Nesteroidní protizánětlivé léky.

– Vyhýbání se činnostem nebo obuvi, které zhoršují příznaky.

7.1.4 Kontraindikace

– Aktivní infekce nohy.

– Závažné periferní cévní onemocnění.

– Psychiatrické onemocnění, nespolupracující pacient.

– Kongruentní deformita hallux valgus (způsobila by subluxaci nebo inkongruenci kloubu).

– Těžká deformita hallux valgus: IMA > 14 až 15 stupňů; HVA > 30 až 40 stupňů.5-7

– Rigidní deformita nebo konečné stadium artrózy MTP kloubu (lépe řešit artrodézou).2

– Základní zánětlivé artritidy nebo neurologické poruchy s vysokou pravděpodobností opakování deformity, např, revmatoidní artritida, dna, dětská mozková obrna, spasticita (lépe řešit artrodézou).

7.2 Cíle chirurgického výkonu

– Uvolnění zkrácených laterálních struktur – šlachy adduktoru hallucis, příčného metatarzálního vazu a laterálního pouzdra (obr. 1). 7.2).

– Odstranění mediální eminence.

– Imbrikace mediálních měkkých tkání.

– Redukce HVA a IMA.

– Zlepšení kongruence MTP kloubu.

Obr. 7. Zlepšení kongruence MTP kloubu.2 Kontrahované laterální struktury přispívající k deformitě hallux valgus; laterální skluz flexoru hallucis brevis nasedající na fibulární (laterální) sezamoid; příčný metatarzální vaz mezi prvním a druhým pouzdrem MTP; šikmý a příčný skluz svalu adductor hallucis nasedající na fibulární sezamoid a laterální pouzdro MTP.

7.3 Výhody operačního postupu

– Důležitá technika ve výzbroji chirurga nohy.

– Technicky snadná a snadno naučitelná.

– Lze provádět samostatně nebo v kombinaci s proximálními kostními postupy podle závažnosti deformity.5,7

7.4 Klíčové principy

7.4.1 Dorzální incize v prvním ramenním prostoru

– Uvolnění šlachy adduktoru hallucis (spojky).1-7

– Uvolnění intermetatarzálního vazu.

– Incize závěsného (metatarzosamoidálního) vazu.

– Stab incize laterální kapsuly.4

– Sešít pahýl šlachy přitahovače do laterálního pouzdra/periostu na hlavici metatarzu,2-7může také umístit stehy mezi první a druhé pouzdro MTP k uzavření IMA.5,7

– Původní McBrideova technika fibulární sesamoidektomie a agresivní uvolnění laterálního skluzu šlachy flexoru hallucis brevis2-4 se již neprovádí, aby se předešlo iatrogennímu hallux varus.8

7.4.2 Mediální střední řez5,7

– Mediální bursectomie a kapsulotomie.1-5,7

– Resekce mediální eminence.1-5,7

– Redukce a reparace kapsuly.1-5,7

7.5 Předoperační příprava a polohování pacienta

– Použití celkové anestezie nebo regionální blokády s intravenózní sedací. Profylakticky se podávají antibiotika.

– Pacient je uložen vleže na operačním stole s použitím škrtidla na stehně, lýtku nebo kotníku. Operační končetina by měla být volně pohyblivá, aby byl umožněn přístup k dorzální a mediální straně chodidla.

7.6 Operační technika (preferovaná metoda autora)

– Zpočátku se přistupuje k dorzálnímu páskovému prostoru mezi prvním a druhým metatarzem. Kožní řez se vytvoří centrálně v prostoru pásu a následuje rozprostření podkožních tkání nůžkami. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění koncových větví hlubokého peroneálního nervu na halluxu a druhém prstu. Mezi hlavičkami prvního a druhého metatarzu se může vyskytnout silná burzální tkáň, kterou je třeba tupě rozříznout. K odvedení pozornosti od prvního a druhého metatarzu je užitečný laminární rozvěrač, který zajistí dobrou vizualizaci hlubokých struktur páskového prostoru.

– Šlacha adduktoru hallucis se vizualizuje nasedající na laterální stranu pouzdra prvního MTP kloubu a fibulárního sezamoidu. Šlacha má kromě příčné složky i šikmý skluz. K pečlivému uvolnění úponu šlachy na pouzdro bez nadměrného poškození hlubších struktur je užitečná špičatá čepel skalpelu č. 11 (obr. 7.3). Po uvolnění inzerce šlachy lze použít nůžky v proximálním směru, aby bylo zajištěno úplné uvolnění tubulární šlachy. Po dokončení zákroku se pahýl uvolněné šlachy adduktoru hallucis přišije k laterálnímu pouzdru a periostu hlavice metatarzu jedním nebo dvěma vstřebatelnými stehy 2-0, aby se napomohlo korekci varózního postavení prvního metatarzu.

– Dále se nůžkami uvolní jak výše, tak i hluboko příčný metatarzální vaz mezi hlavičkou prvního a druhého metatarzu. Dbá se na to, aby nedošlo k poranění hlubších nervově-cévních struktur. Poté se nůžkami podélně nařízne vaz a zajistí se jeho úplné uvolnění (obr. 7.3). Čepelí skalpelu č. 11 lze vytvořit podélný řez závěsným vazem, který spojuje pouzdro MTP s fibulárním sezamem. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění chondrálního povrchu sezamoidu. Použití Freerova elevátoru k jemnému vypáčení sezamoidálního skloubení může umožnit obnažení a usnadnit úplné uvolnění skalpelem jak proximálně, tak distálně.

– Uvolnění kontrahovaného laterálního pouzdra se poté provede skalpelem. Ve většině případů lze k uvolnění pouzdra vytvořit několik vertikálních řezů „koláčovým“ způsobem. Jemnou manipulací prstu do varózního postavení lze natáhnout laterální kapsulární vlákna. K zajištění dobrého uvolnění je vhodné pokusit se dosáhnout alespoň 10 až 15 stupňů varózního postavení prstu. V případech s těžkou laterální kontrakturou může být nutný formálnější vertikální laterální kapsulární řez, aby se minimalizovalo riziko recidivy.

– Mediální středočárový podélný řez je veden přes hallux MTP kloub. Dorzální a plantární laloky jsou opatrně elevovány, aby byl umožněn plný přístup a odhalení pouzdra, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění dorzálního kožního nervu halluxu. Mediální burza se odstraní nůžkami. Bylo popsáno několik různých řezů pro kapsulotomii (obr. 7.4). Autor dává přednost kapsulotomii ve tvaru písmene L s vertikálním koncem v úrovni kloubní linie a horizontálním koncem podél dorzálního okraje hlavice metatarzu (obr. 7.4a). Tím zůstávají proximální kapsulární vlákna připojena v blízkosti krčku a dříku prvního metatarzu. Tento lalok je opatrně elevován z mediální eminence v celé tloušťce. Je důležité prodloužit vertikální končetinu plantárně až k tibiálnímu sezamoidu, aby bylo zajištěno dostatečné uvolnění a následná korekce a zároveň nedošlo k poranění plantárního nervu halluxu v plantárním laloku.

Jeden z alternativních kapsulárních řezů zahrnuje mediální podélnou kapsulotomii ve střední linii (obr. 7.4b). Dorzální a plantární lalok jsou opatrně elevovány od mediální eminence; po dokončení zákroku lze z plantárního laloku odstranit malý klín nebo část kapsuly ve tvaru písmene V, což umožňuje uzavření ze strany na stranu. Další alternativa zahrnuje řez kapsulou ve tvaru písmene V, Y nebo chevronu (obr. 7.4c), který umožňuje posunutí a imbrikaci v době uzávěru, aby se korigovalo postavení prstu.

– Resekci mediální eminence lze podle volby chirurga provést buď pomocí elektrické pily, nebo dláta. Obvykle se provádí po provedení jakékoli proximální metatarzální osteotomie nebo artrodézy prvního TMT. Resekce mediální eminence je zarovnána rovnoběžně s mediální hranicí chodidla. Aby se předešlo nadměrné resekci kosti a možnosti vzniku iatrogenního hallux varus, autor preferuje začít řez pilou nebo dlátem 1 mm mediálně od sagitální rýhy na hlavici metatarzu s výstupním bodem na krčku metatarzu v jedné rovině s diafyzární kostí (obr. 7.5). Kostní povrch lze vyhladit od případných ostrých hran pomocí synoviálního rongeuru nebo malé kostní rašple.

– Hallux lze zmenšit do kongruentní polohy na hlavici metatarzu a zkontrolovat pod fluoroskopií. Nadbytečnou mediální kapsulární tkáň lze ostře vyříznout čepelí skalpelu. Kapsulotomie se poté uzavře ze strany na stranu několika osmičkovými stehy pomocí vstřebatelného stehu 2-0, aby se vyrovnaly měkké tkáně a zachovala redukce kloubu (obr. 7.6).

.