Od suché jehly po transkraniální stimulaci – zjistěte, co nejlépe funguje při léčbě myofasciální bolesti.

Myofasciální bolest je obecně popisována jako napjatý nebo tvrdý pás uvnitř svalu, s citlivostí a přenesenou bolestí, která může být přítomna buď lokálně, regionálně, nebo „sekundárně“ při nějakém jiném onemocnění. Odhaduje se, že myofasciální bolest postihuje přibližně 44 milionů Američanů.1 Nedávné studie identifikovaly myofasciální složku bolesti u 30 % pacientů v interní praxi, u 55 % pacientů na klinice bolesti hlavy a krku a až u 85-95 % případů v centru bolesti.2-5

Ačkoli přesný mechanismus není zcela objasněn, syndrom myofasciální bolesti (MPS) je charakterizován především vznikem trigger pointů. Tyto spoušťové body se nacházejí ve svalech, fasciích nebo šlachových úponech a jsou běžně diagnostikovány palpací.6

Zajímavá je variabilita myofasciální bolesti a zánětu obecně ve vztahu k hormonům – konkrétně k menstruačnímu cyklu. Ve studii Dao et al. měly ženy užívající perorální antikoncepci větší pravděpodobnost, že budou mít bolesti po celou dobu menstruačního cyklu, zatímco u žen, které antikoncepci neužívaly, se vrcholy bolesti často střídaly s obdobím bez bolesti.7 Zdá se tedy, že perorální antikoncepce ve skutečnosti zvyšuje frekvenci myofasciální bolesti u žen.

Souvislost mezi myofasciální bolestí a psychosociálními faktory může být složitá a lékaři ji ne zcela doceňují, jak dokládá literatura. Například Schwartz a spol. použili profily podle Minnesotského multifázového osobnostního inventáře (MMPI) ke srovnání 42 úspěšně léčených pacientek s myofasciální bolestí a 42 neúspěšně léčených žen s myofasciální dysfunkcí.

V obou skupinách byla odchylka od normálu diagnostikována jako „psychofyziologická porucha vyznačující se potlačením a somatizací“, i když neúspěšně léčené pacientky měly výrazně vyšší dysfunkci podle MMPI.8 V samostatné studii měli jedinci s anamnézou endometriózy mnohem vyšší podíl hypersenzitizace a myofasciálních spoušťových bodů než běžná populace.9

Tabulka 1 uvádí řadu faktorů přispívajících ke vzniku myofasciální bolesti. Jedním z faktorů přispívajících ke vzniku myofasciální bolesti je kouření. Ve studii 529 pacientů s žvýkací myofasciální bolestí bylo 32 % kuřáků, kteří měli mnohem vyšší intenzitu bolesti a častější poruchy spánku a psychické potíže než nekuřáci.10

Diferenciální diagnostika

Diferencování myofasciální bolesti od jiných bolestivých stavů může být náročné a musí zahrnovat možnou diagnózu fibromyalgie. American College of Rheumatology (ACR) uvádí, že fibromyalgie postihuje 2 až 4 % osob, především žen. Z přehledu desítek článků na toto téma vyplývá, že i stanovení diagnózy je pro mnoho lékařů výzvou. Problematiku dále zamlžuje skutečnost, že ACR v průběhu let změnila základní diagnostická kritéria fibromyalgie. (Viz Diagnostika fibromyalgie).

Gerwin ve svém zásadním článku uvedl, že když se myofasciální bolestivý syndrom stane chronickým, má tendenci se více generalizovat, ale „nemění se na fibromyalgii“ – která je charakterizována četnými citlivými body po celém těle. 11 Bohr skutečně poznamenal, že aktivní spoušťové body byly nalezeny pouze u 18 % pacientů s myofasciální bolestí, což ho vedlo k závěru, že „různí terapeuti nejsou schopni spolehlivě určit, kdy je u pacienta s bolestí dolní části zad přítomen spoušťový bod. „12

Spoušťové body

Spoušťové body jsou nejčastěji charakterizovány dvěma primárními a dvěma sekundárními znaky (tabulka 2).13,14 Ačkoli se spoušťové body obvykle odlišují od citlivých bodů, existují určité názory, že oba jsou součástí jednoho klinického spektra. Hlavní uváděný rozdíl spočívá v tom, že spoušťové body vyvolávají přenesenou bolest, zatímco citlivé body vyvolávají bolest v místě palpace.15 Spoušťové body se dále dělí na aktivní a latentní. Latentní spoušťové body vyvolávají bolestivý pocit pouze při aplikaci přímé komprese. Aktivní spoušťové body vyvolávají bolest spontánně i při kompresi.16

Souvislost mezi myofasciální bolestí a fibromyalgií – a nejasnosti ohledně ní – je dlouhodobá. V jedné ze zajímavějších studií o fibromyalgii a myofasciálním bolestivém syndromu nechali autoři 4 odborníky na myofasciální bolest a 4 odborníky na fibromyalgii vyšetřit vždy 3 skupiny pacientů – ty s diagnózou fibromyalgie, ty s myofasciální bolestí a 8 zdravých osob. Všichni lékaři byli ohledně diagnózy zaslepeni.

V obou skupinách onemocnění byla lokální citlivost častá (65 % až 82 %), ale zajímavé je, že odborníci na myofasciální bolest ji zjistili častěji – v 82 %. Aktivní spoušťové body byly nalezeny v 18 % vyšetření pacientů s fibromyalgií a myofasciální bolestí, ale „latentní spoušťové body byly ve všech skupinách vzácné“. Při použití „liberálnější definice spoušťových bodů“ byly pozitivní u 23-38 % pacientů s fibromyalgií nebo myofasciální bolestí. Se spolehlivostí byly značné problémy a autoři dospěli k závěru, že u 23 % až 38 % pacientů neexistuje mezi odborníky shoda. Jinými slovy, všichni pacienti s fibromyalgií mají nějakou myofasciální bolest, ale ne všichni pacienti s myofasciální bolestí mají fibromyalgii!“17

Léčba myofasciální bolesti

Suché jehličkování

Tradiční léčbou myofasciální bolesti, jak ji původně doporučovala doktorka Janet G. Travellová, tvůrkyně termínu syndrom myofasciální bolesti, bylo suché jehličkování.18 Ačkoli se objevily negativní práce o účinnosti suché jehly, existuje mnohem více prací poukazujících na velmi výraznou odezvu, zejména když se k suché jehle přidá teplo.19,20 U 41 pacientů s myofasciální bolestí horního trapézu vedlo suché jehličkování jednou týdně po dobu 3 týdnů k významnému snížení bolesti (P < 0,001). Snížení bolesti bylo navíc spojeno se zlepšením nálady, funkce a míry postižení.21

Nejnověji zkoumali badatelé použití suché jehly v kombinaci s jinými terapeutickými metodami. V jedné studii vědci porovnávali povrchovou suchou jehlu v kombinaci s aktivním strečinkem se samotným strečinkem. Vyšetřovatelé zjistili, že suchá jehla plus strečink byly významně účinnější (P = 0,043).22 Autoři napsali: „Suchá jehla následovaná aktivním strečinkem je účinnější než samotný strečink při deaktivaci spoušťových bodů (snížení jejich citlivosti na tlak) a účinnější než žádná léčba při snížení subjektivní bolesti. Protahování bez předchozí deaktivace může zvyšovat citlivost spoušťových bodů.“

Ve studii 138 mužů s chronickou prostatitidou a syndromem chronické pánevní bolesti bylo zjištěno, že hodnocení a uvolňování myofasciálních spoušťových bodů je méně účinné než hodnocení a uvolňování myofasciálních spoušťových bodů v kombinaci s relaxační terapií (RT).23 Více než polovina pacientů léčených protokolem hodnocení a uvolňování myofasciálních spoušťových bodů/RT měla o 25 % nebo více nižší skóre bolesti a močových symptomů, poznamenali vědci. U těch, kteří dosáhli 50% nebo většího zlepšení, se medián skóre snížil o 69 %, resp. 80 % v případě bolesti a močových symptomů.23

V jiné studii myofasciální bolesti čelistních svalů byl porovnáván účinek suchého jehličkování v klasicky rozpoznaných akupunkturních bodech se suchým jehličkováním v oblastech kůže, které nebyly rozpoznány jako akupunkturní body, nebo s tzv. falešnou akupunkturou. V podstatě nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi falešnou akupunkturou nebo specifickým akupunkturním suchým jehličkováním – u obou skupin došlo ke zlepšení.24 Autoři došli k závěru, že „jak akupunktura, tak falešná akupunktura snižují bolest vyvolanou mechanickou stimulací žvýkacích svalů u pacientů s myofasciální bolestí. Toto snížení bolesti však nebylo závislé na tom, zda bylo jehličkování prováděno do standardních akupunkturních bodů nebo do jiných oblastí kůže. Tyto výsledky naznačují, že snížení bolesti v důsledku škodlivého podnětu (tj. jehličkování) nemusí být specifické pro místo podnětu, jak předpokládá klasická akupunkturní literatura. „24

Elektromedicína

Byly zkoumány i další metody „uvolnění“ myofasciálních spoušťových bodů, včetně terapeutického ultrazvuku, laserové terapie a transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS). Bylo zjištěno, že terapeutický ultrazvuk s protahováním svalů a myofascií i bez něj je úspěšnější než samotné protahování svalů.25 Dřívější studie zjistila, že 5 po sobě jdoucích dnů anodální transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS; 1 mA anodálně nad M1 po dobu 20 minut) v kombinaci se standardním protahováním je významně účinnější než falešná stimulace pro pasivní rozsah pohybu ramene.26

V jiné studii byly porovnávány kontinuální ultrazvuk (3 MHz, 1 W/cm), pulzní ultrazvuk (3 MHz, 1 W/cm, poměr 1:1) a falešná léčba. U všech tří skupin došlo k významnému zlepšení všech skóre bolesti, závažnosti svalových křečí, hodnocení funkce a některých dílčích parametrů škály kvality života (P < 0,05). Skupina s kontinuálním ultrazvukem měla významně větší zlepšení bolesti v klidu (P < 0,05). V ostatních parametrech však nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly (P > 0,05). 27

Gur et al srovnávali nízkoúrovňovou laserovou terapii s placebem, používaným denně po dobu 2 týdnů (kromě víkendů). Skupina s aktivním laserem vykazovala významně větší zlepšení.28 TENS se také široce používá při léčbě fibromyalgie i myofasciální bolesti, přičemž ve studii Graff-Radford et al. došlo k výraznému zmírnění bolesti (TENS vysoké intenzity; 100 Hz, 250 msec) a snížení bolesti (TENS nižší intenzity; 2 Hz, 250 msec).29 Výsledky naznačují, že „vysokofrekvenční TENS vysoké intenzity je účinný při snižování myofasciální bolesti“. Navzdory těmto zjištěním však TENS „neodráží změny v citlivosti lokálních spoušťových bodů,“ uzavřeli autoři.

Fyzikální terapie a poselství

Jedna studie hodnotila pacienty, kteří absolvovali 6 sezení fyzikální terapie, přičemž polovina skupiny se učila kombinaci automasáže a domácího cvičení. U pacientů z kombinované skupiny došlo k významně většímu zlepšení bolesti než u těch, kteří se samomasáži a domácímu cvičení nevěnovali.30

V přehledu 10 různých studií hodnotících účinky masáže na fibromyalgii mělo myofasciální uvolňování významně pozitivní účinky na bolest a „střední účinky na úzkost a depresi v kontrastu s placebem“. Myofasciální uvolnění zlepšilo bolest, ztuhlost a kvalitu života. Masáž pojivové tkáně zlepšila depresi a kvalitu života a manuální lymfatická masáž byla lepší než masáž pojivové tkáně. Masáž shiatsu také zlepšila bolest, práh tlakové bolesti, únavu, spánek a kvalitu života; švédská masáž však nezlepšila žádný z těchto klinických výsledků.31

Medicínská terapie

Lokální anestetika byla také použita při tzv. mokrém jehličkování u fibromyalgie i myofasciální bolesti, přičemž studie prokázaly zlepšení hodnocení bolesti. V jedné srovnávací studii byli pacienti s myofasciální bolestí porovnáváni s pacienty s fibromyalgií po injekcích do spoušťových bodů s lokálním analgetikem (0,5% xylokain).32 Při srovnání obou skupin byla okamžitá účinnost injekce významně nižší (P < 0,05) ve skupině s fibromyalgií než ve skupině s myofasciální bolestí na základě tří klinických koncových ukazatelů: intenzity bolesti, prahu bolesti a rozsahu pohybu. Dva týdny po injekci vykazovaly obě skupiny významné zlepšení (P < 0,05) ve všech třech parametrech ve srovnání s měřením před injekcí. Pacienti s fibromyalgií však měli po injekci významně větší bolestivost po delší dobu než pacienti s myofasciální bolestí.32

V jiné srovnávací studii bylo 29 pacientů s myofasciální bolestí náhodně zařazeno do jedné ze tří léčebných skupin: lidokainové injekce (0,5% lidokain), suchá jehla nebo injekce onabotulinumtoxinuA (Botox; 10-20 IU do každého spoušťového bodu) s následným protažením příslušných svalových skupin.33 Pacienti byli poučeni, aby pokračovali ve svých domácích cvičebních programech. Ve všech třech skupinách se významně zlepšil práh tlaku na bolest a skóre bolesti. Ve skupině s lidokainem byly hodnoty prahu tlaku bolesti významně vyšší než ve skupině se suchou jehlou a skóre bolesti bylo významně nižší než ve skupinách s onabotulinumtoxinemA i suchou jehlou. Ve všech případech se vizuální analogové skóre významně snížilo ve skupinách s injekcí lidokainu a onabotulinumtoxinuA a významně se nezměnilo ve skupině se suchou jehlou. Autoři dospěli k závěru, že lidokain byl podstatně účinnější než injekce suchou jehlou nebo onabotulinumtoxinA.33

V jedné studii benzodiazepinu klonazepamu (Klonopin) u pacientů s temporomandibulární poruchou s myofasciální bolestí bylo zjištěno, že pacienti, kteří nereagovali na okluzní dlahu, chování a fyzikální terapii, dosáhli určité větší odpovědi na klonazepam. Existuje však závažná otázka ohledně možných vedlejších účinků deprese a jaterní dysfunkce.34

Komplementární a alternativní terapie

U pacientů s fibromyalgií bylo zkoumáno také použití hudby. Skupina 120 pacientů byla rozdělena do 4 skupin: 1) pacienti poslouchali Bachovu hudbu, 2) pacienti byli léčeni vibračními podněty na kombinaci akupunkturních bodů, 3) pacienti měli hudbu i vibrační vjemy se zařazením binaurálních beatů a 4) pacienti nedostávali žádnou stimulaci. U všech 4 skupin došlo k výraznému zlepšení, nicméně k největšímu snížení bolesti došlo u těch, kteří dostávali kombinaci hudební terapie a vibrací. Skutečnost, že skupina bez léčby vykazovala zlepšení, naznačuje „placebo efekt“.35

Trénink všímavosti může být užitečný i pro pacienty s myofasciální bolestí. V jedné studii byl trénink všímavosti podáván po dobu 7 týdnů skupině pacientů s fibromyalgií. Tito pacienti zaznamenali oproti výchozímu stavu výrazný pokles hněvu, úzkosti a deprese. Toto zlepšení nálady se udrželo po dobu přibližně 3 měsíců.36

U fibromyalgie i myofasciální bolesti je běžný nedostatek hořčíku a měla by se zvážit substituční léčba hořčíkem.37

Závěr

Fibromyalgie je mnohem obtížnější na diagnostiku a léčbu než myofasciální bolest. Obecně se zdá, že dlouhodobé používání suché jehly, zejména s přidáním tepla, může být stejně účinné jako většina novějších metod. Dalšími možnými přístupy jsou lokální injekce anestetik, laser a TENS. Laser lze použít jako třetí úroveň léčby.

1. Wheeler AH. Myofasciální bolestivé poruchy: od teorie k terapii. Léky. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Prevalence myofasciální bolesti v praxi všeobecného interního lékařství. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofasciální bolestivý syndrom hlavy a krku: přehled klinických charakteristik 164 pacientů. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Muži a ženy s chronickou bolestí rozděleni podle psychiatrických diagnostických kritérií DSM-III. Pain (Bolest). 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. Studie 96 osob vyšetřených jak na fibromyalgii, tak na myofasciální bolest. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofasciální bolest dolní části zad: přehled. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation of myofascial pain by the reproductive hormones: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Osobnostní charakteristiky pacientů se syndromem myofasciální bolestivé dysfunkce (MPD) nereagujících na konvenční terapii. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. The impact of cigarette smoking on sleep quality of patients with masticatory myofascial pain. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Klasifikace, epidemiologie a přirozená historie syndromu myofasciální bolesti. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Problematika syndromu myofasciální bolesti a syndromu fibromyalgie. Neurologie. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofasciální bolestivé syndromy a jejich hodnocení. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. Přehled myofasciální bolesti a fibromyalgie-faktorů, které podporují jejich přetrvávání. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofasciální bolest-přehled. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Clinical precision of myofascial trigger points location in the trapezius muscle. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofasciální bolest a dysfunkce Travella a Simonse: The Trigger Point Manual: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [Akupunktura a suchá jehla v léčbě bolesti myofasciálních spoušťových bodů: systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií]. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Effects of temperature on chronic trapezius myofascial pain syndrome during dry needling therapy. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling alters trigger points in the upper trapezius muscle and reduces pain in subjects with chronic myofascial pain. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Acupuncture and sham acupuncture reduce muscle pain in myofascial pain patients. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case control study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Efficacy of pulsed and continuous therapeutic ultrasound in myofascial pain syndrome: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. Efficacy of 904 nm gallium arsenide low level laser therapy in the management of chronic myofascial pain in the neck: a double-blind and randomized-controlled trial. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989;37(1):1-5.
30. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Krátkodobé účinky automasáže v kombinaci s domácím cvičením na bolest, denní aktivitu a autonomní funkce u pacientů se syndromem dysfunkce myofasciální bolesti. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
31. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Účinnost různých stylů masážní terapie u fibromyalgie: systematický přehled a metaanalýza. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
32. Hong CZ, Hsueh TC. Rozdíl v úlevě od bolesti po injekcích do spoušťových bodů u pacientů s myofasciální bolestí a bez fibromyalgie. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Srovnání injekce lidokainu, injekce botulotoxinu a suché jehly do spoušťových bodů u syndromu myofasciální bolesti. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
34. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administration of clonazepam in the treatment of TMD and associated myofascial pain: a double-blind pilot study. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
35. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Effects of music in combination with vibration in acupuncture points on the treatment of fibromyalgia. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
36. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness training for reducing anger, anxiety, and depression in fibromyalgia patients. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
37. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Significant magnesium deficiency in depression. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Přístup 28. května 2015.

.