Jednoho dne asi před sedmi měsíci jsem stála v tmavé místnosti v nemocnici nedaleko Tel Avivu a prováděla ultrazvukové vyšetření napjatého břicha ženy ve třetím trimestru. Byla ve 35. týdnu těhotenství, termín porodu měla asi za měsíc. Ona i já jsme cítili, jak plod kope přímo pod ultrazvukovou sondou. „Silný!“ Řekl jsem hebrejsky. Usmála se. Podařilo se mi zmrazit sladký obrázek horního rtu plodu ve tvaru mašle a stiskl jsem tlačítko „Tisk“, abych jí ho později předal.

Poté jsem změřil hlavičku plodu, přitisknutou k pánevní kosti. Čísla na obrazovce naznačovala, že je příliš malá. Změřil jsem ji znovu. Stále malá. Tak jsem ji změřila znovu a znovu a znovu. Všechno ostatní v tomto těhotenství vypadalo zdravě: objem plodové vody, celková velikost plodu, struktura srdce a mozku. Podle ženiny karty bylo vše v pořádku, a to po celou dobu těhotenství.

V tu chvíli jsem jí musel říct o té malé hlavičce a o tom, co to může znamenat pro vývoj jejího budoucího dítěte. To není nic neobvyklého; je to situace, kterou jsem zvyklý snadno řešit. Ale v té místnosti mě přemohlo silné nutkání neříct jí, co jsem pozoroval, protože jsem se obával, kam by tato diskuse mohla vést. Jsem americká gynekoložka. Ve většině států mé rodné země jsou potraty ve třetím trimestru nelegální nebo téměř nedostupné. V praxi jen hrstka zařízení v celých Spojených státech provádí potraty po 26. týdnu pro neletální anomálie. Zde v Izraeli je však potrat běžně dostupný a může být nabízen až do porodu. Nenápadná abnormalita, jako byla ta, kterou jsem viděla v ultrazvukové místnosti u Tel Avivu, může vyvolat diskusi o přerušení těhotenství. Dokonce i ve 35. týdnu.

V rámci americké debaty o potratech jsem konkrétně pro volbu. Poskytovat ženám informace o jejich těhotenství a pomáhat jim posoudit jejich možnosti, včetně ukončení těhotenství, je součástí mé životní práce. Když se státní zákonodárci v Georgii, Louisianě a řadě dalších států zabývali návrhy zákonů omezujících právo na potrat, vždy jsem věděla, na čí straně stojím.

Více od tohoto autora

Ale v té temné místnosti tak daleko od domova mi bylo hluboce nepříjemné diskutovat o potratu se ženou v 35. týdnu těhotenství, když tento plod neměl žádný jasně smrtelný nebo oslabující problém. V té době jsem už asi rok žil v Izraeli a asi půl roku vykonával lékařskou praxi v místní nemocnici. V Izraeli bylo všechno jiné – možná i já. V té temné místnosti jsem se cítila ztracená, protože jsem se střetla s vnějšími hranicemi svého pro-choice přesvědčení.

V rámci porodnictví je mou subspecializací mateřsko-fetální medicína neboli MFM. Lékaři v mém oboru se starají o ženy, které se během těhotenství nebo porodu potýkají s komplikacemi, a diagnostikujeme případné vrozené vady. Vyškolil jsem se a praxi jsem vykonával ve Spojených státech. Před rokem jsme se s rodinou dočasně přestěhovali do Izraele, a to kvůli práci mého manžela.

Neprovádím potraty, a to již několik let. O potratech však mluvím neustále, protože to je důležitou součástí práce MFM. Ve Spojených státech patří ke standardní porodnické péči vyšetření nuchální translucence v prvním trimestru a také vyšetření anatomie ve druhém trimestru kolem 18. až 22. týdne. (V porodnictví měříme gestační věk od poslední menstruace těhotné ženy, přibližně dva týdny před početím. Typické těhotenství trvá 40 týdnů.) Tyto skeny jsou téměř vždy normální, což je důvod k fotografiím a oslavám. Ale ultrazvukové vyšetření někde u 2 až 3 procent těhotenství ukazuje anomálie plodu.

Některé anomálie jsou mírné. Krátká operace například napraví rozštěp rtu. Jiné anomálie jsou mnohem znepokojivější: srdeční vada, která si v dětství vyžádá několik operací; silné ztluštění zadní části krku, které sice nesignalizuje bezprostřední ohrožení plodu, ale naznačuje vážnou genetickou poruchu. V těchto případech lékař MFM téměř vždy doporučí amniocentézu k získání těhotenských buněk, které poskytnou úplnější diagnózu.

Každá závažná prenatální diagnóza vyžaduje dlouhé poradenské sezení, v němž je ústřední jedna otázka: Chcete toto těhotenství ukončit? American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), která do značné míry určuje standardy praxe ve Spojených státech, zastává názor, že „možnost ukončení těhotenství by měla být projednána, pokud je prenatálně zjištěna genetická porucha nebo závažná strukturální abnormalita“. Jinými slovy, ACOG lékařům říká, že o potratu musíme mluvit dříve, než můžeme pokračovat v péči.

Přečtěte si:

Pokud lékař nesouhlasí s potratem, měl by podle směrnic ACOG „existovat systém, který umožní rodinám získat poradenství o jejich možnostech“ – včetně přerušení těhotenství – „a přístup k takové péči“. To je minimální etický standard:

Takovým lékařem jsem nikdy nebyl. O přerušení těhotenství jsem se svými pacientkami vždy hovořil. Někdy pacientka okamžitě řekne, že potrat pro ni nepřipadá v úvahu, a tak přejdeme k jiným starostem: přípravě na porod, setkání s lékaři, kteří budou součástí poporodního týmu jejího dítěte, podpoře jejího těhotenství, jak nejlépe umíme.

Obvykle je diskuse o potratu delší a více putující. Zpočátku se pacientka může cítit nejistá v tom, na čem je. V průběhu rozhovoru se může k tématu vracet a klást další otázky. Vedení tohoto rozhovoru vyžaduje stejné chirurgické dovednosti jako operace těhotné dělohy. Neexistuje žádná správná odpověď, pouze taková, která je pro každou pacientku méně špatná. Je to téměř nemožný rozhovor – a lékaři jako já ho musí vést každý den.

Při setkání s pacientkami ve Spojených státech lékaři tento rozhovor zahájí před 23. týdnem. To je obvykle poslední možnost pacientky ukončit těhotenství – časový plán, který pomáhá vysvětlit, proč tyto diagnostické ultrazvuky obvykle plánujeme o několik týdnů dříve.

Klíčové případy Nejvyššího soudu, včetně rozhodnutí Roe v. Wade z roku 1973 a rozhodnutí Planned Parenthood v. Casey z roku 1992, postavily právo na potrat na konceptu životaschopnosti plodu. Právní myšlení je následující: Dokud plod nemůže žít samostatně mimo tělo ženy, jsou jedinými relevantními zájmy tělesná autonomie ženy a její právo na soukromí. Jakmile plod dosáhne bodu, kdy by mohl rozumně žít mimo dělohu – i když s pomocí technologie – stát má legální zájem na vyvíjejícím se těhotenství a může ústavně omezit potrat.

S rozvojem medicíny se životaschopnost neustále posouvá na dřívější a dřívější fázi těhotenství. Když jsem končil lékařskou fakultu, byl plod považován za životaschopný 24 týdnů a nula dní těhotenství. V době, kdy jsem dokončil rezidenturu, se bod životaschopnosti posunul někam k 23 týdnům a čtyřem dnům – 23 + 4, řečeno lékařskou zkratkou. Dnes je to na mnoha pracovištích 23 + 0 a blíží se 22 týdnům. To neznamená, že tyto děti jsou zdravé. Podle nejnovějších údajů pouze 2 až 3 procenta dětí narozených od 22 + 0 do 22 + 6 přežila dostatečně dlouho na to, aby mohla být propuštěna z nemocnice, a pouze 1 procento žilo bez vážných a trvalých následků extrémní nedonošenosti.

Ale americký právní standard pro potrat závisí na přiměřené životaschopnosti, nikoliv na přežití ve zdraví. Ve fázi těhotenství před životaschopností je potrat chráněn (teoreticky) jako ústavní právo; poté může být omezován státy. Budoucnost tohoto standardu je nejistá. V očekávání úspěšného zpochybnění Roeové v blízké budoucnosti již některé státy přijaly zákony omezující interrupce ve stále dřívějším věku těhotenství a očekává se, že je budou následovat další státy.

Michael Wear: V debatě o potratech už nejde o politiku

Pokud však Roeová stále platí, ostrá hranice, kterou vytyčuje v bodě životaschopnosti, mění v americkém ultrazvukovém sále vše. Předpokládejme, že najdu plod se zvětšenými mozkovými komorami, které mohou být ve vzácných případech známkou vysilujících abnormalit. Ve 20. týdnu by tento nález vyvolal doporučení k amniocentéze; s tikajícími hodinami bychom chtěli rychle identifikovat případné závažné genetické poruchy. V některých případech bych pacientku upozornil, že tyto testy přinášejí diagnózy, které některé ženy vedou k ukončení těhotenství.

Tentýž nález ve 32. týdnu bychom řešili jinak. Provedení potratu po dosažení životaschopnosti pro smrtelnou anomálii plodu je v některých částech Spojených států stále technicky legální. Ženy, které za těchto okolností usilují o přerušení těhotenství – nejčastěji po obdržení zničující diagnózy plodu v hloubi vytouženého těhotenství – mají otřesné příběhy o tom, jak tento zákrok absolvují samy, daleko od domova. Pacientka si může půjčit peníze, někdy i desítky tisíc dolarů, a odletět do jiného státu, kde může několik dní bydlet v hotelu. Takové ženy mluví o tom, jak překračují pikety protestujících, kteří na ně křičí, aby nedělaly to, kvůli čemu už strávily několik dní nebo týdnů pláčem.

V praxi jsou tyto situace neuvěřitelně vzácné, pravděpodobně se jedná o nepatrný zlomek 1 procenta všech potratů ve Spojených státech. Když se důkazy o neletálních anomáliích plodu objeví až po bodu životaschopnosti, není takový spěch na stanovení diagnózy, protože ukončení těhotenství je v podstatě tak jako tak mimo hru. Rozhovor ve 32. týdnu je tedy mírnější, uvolněnější a méně naléhavý než ve 20. týdnu. Probrala bych možné příčiny těch rozšířených komor a doporučila nějaké krevní testy. Zmínila bych se o amniocentéze. Většina pacientek by o ní ale vážně neuvažovala, protože v této fázi těhotenství by mohla vést ke komplikacím, včetně předčasného porodu.

Bez dalších abnormalit má více než 90 procent plodů s mírně zvětšenými mozkovými komorami normální vývojové výsledky. Ve 32. týdnu se většina pacientek utíká k pravděpodobnosti, že těhotenství je pravděpodobně v pořádku. Ve 32. týdnu vytisknu ty roztomilé obrázky a ta americká pacientka odchází z mé ordinace, často bez slz.

Různé společnosti se v krajině morálních rozhodnutí pohybují různými způsoby. Ve Spojených státech soudy uznaly autonomii těhotné ženy nad jejím vlastním tělem, i když silné hnutí vedené křesťanskými konzervativci lobbuje opačným směrem. Tyto protichůdné síly vedou ke zvláštnímu výsledku:

Izrael uzavřel téměř opačnou dohodu. V této většinově židovské zemi s hlubokými socialistickými kořeny nebylo potratové právo nikdy postaveno na myšlence moci ženy nad vlastním tělem nebo na hodnotě života plodu. Základy potratového práva byly přijaty v 70. letech 20. století a byly z velké části postaveny na demografických obavách v malé kolektivistické zemi, která byla v té době téměř neustále ve válce. I když došlo ke změnám, tyto základní zákony stále platí. V Izraeli musí přerušení těhotenství bez ohledu na gestační stáří projít komisí, tzv. va’ada. Bez jejího souhlasu je potrat oficiálně trestným činem. Ale tady je překvapení: nakonec je více než 97 procent žádostí o potrat, které se dostanou před komisi, schváleno.

Va’ada může schválit interrupci ze specifických důvodů, které stanovuje zákon: pokud je ženě více než 40 let, méně než 18 let nebo není vdaná; pokud je těhotenství důsledkem znásilnění, mimomanželského poměru nebo jakéhokoli nezákonného sexuálního vztahu, například incestu; pokud je pravděpodobné, že plod bude mít fyzickou nebo mentální vadu; pokud by pokračování těhotenství ohrozilo život ženy nebo jí způsobilo psychickou nebo fyzickou újmu. Některé z těchto důvodů, jako je znásilnění a incest, známe z americké debaty o potratech. Jiná zdůvodnění, jako například ta, která se týkají věku ženy nebo jejího rodinného stavu, svědčí o jisté míře sociálního inženýrství a mohou Američanům připadat jako zvláštní záležitosti, které by měl zákon brát v úvahu.

Na papíře by se systém va’ada mohl zdát velmi restriktivní. Ženy stále musí překonávat byrokratické překážky a některé mi řekly, že lhaly – například tím, že tvrdily, že těhotenství bylo počato v mimomanželském poměru – aby splnily zákonná kritéria pro ukončení těhotenství. Některé ženy systém va’ada zcela obcházejí a platí značné částky z vlastní kapsy soukromým lékařům, kteří provádějí nelegální ukončení těhotenství. (Pokud je však potrat schválen va’ada, je téměř vždy hrazen ze systému všeobecného zdravotního pojištění a proveden v nemocnici odbornými lékaři. Stručně řečeno, proces, který začíná tím, že o potratu rozhoduje komise, obvykle končí bezpečným a včasným potratem hrazeným z veřejných prostředků.

Potraty po ukončení života v Izraeli procházejí závažnějším schvalovacím procesem. Zhruba po 23. týdnu těhotenství musí žena předložit svůj případ va’adat al, „vyššímu výboru“ s více členy a staršími lékaři.

Přečtěte si: Podle pokynů izraelského ministerstva zdravotnictví již mnohé z přijatelných důvodů pro interrupci v raném stádiu těhotenství – věk, mimomanželský poměr – automaticky nestačí k ospravedlnění přerušení těhotenství po ukončení těhotenství. Aby byl takový potrat schválen, musí mít anomálie plodu alespoň 30% pravděpodobnost, že způsobí buď středně těžké postižení (u těhotenství od 24. do 28. týdne), nebo těžké postižení (po 28. týdnu).

Pokud vám 30% pravděpodobnost připadá jako nízká hranice pro potrat v této fázi, nejste sami. Téměř každý Američan, kterého jsem se zeptal, ať už lékař nebo laik, považuje toto číslo za šokující. Vždyť 30procentní šance na postižené dítě je 70procentní šance na nepostižené dítě.

V roce 2015 bylo schváleno 93 procent pacientek s těhotenstvím po ukončení životnosti, které požádaly o va’adat al. Tato pozdní přerušení těhotenství, z nichž drtivá většina je schválena pro anomálii plodu, představují 1,7 procenta všech potratů provedených v Izraeli; pro srovnání, v Anglii a Walesu se jedná o 0,1 procenta potratů a v jiných evropských zemích a Spojených státech jsou mimořádně vzácné.

Při rozhodování, zda s těhotnou ženou hovořit o možnosti potratu, mohou lékaři v Izraeli reagovat stejně tak na systém deliktů jako na lékařskou realitu. Ačkoli je Izrael celkově méně soudní než Spojené státy, přelomové rozhodnutí izraelského Nejvyššího soudu z roku 1986 usnadnilo cestu k žalobám za nesprávný život a za nesprávný porod. V případě wrongful-life se pacient, který se narodil s postižením, domáhá náhrady škody způsobené tím, že mu lékař nenabídl potrat; v případech wrongful-birth jsou žalobci rodiče. Soudci, kteří rozhodnutí vydali, doufali, že pacientům s postižením poskytnou finanční prostředky nezbytné k důstojnému životu. V prostředí, které následovalo, však bylo pro lékaře zřejmým způsobem, jak se ochránit před žalobami, chybovat a radit pacientkám ohledně přerušení těhotenství.

Takové žaloby jsou jinde ve světě vzácné. Ve Spojených státech byly případy wrongful-life a wrongful-birth v mnoha státech omezeny právními předpisy. Protipotratové skupiny, které za tato omezení lobbují, se obávají, že žaloby pro wrongful-birth povedou k tomu, že lékaři budou doporučovat více potratů. Novější judikatura v Izraeli vytvořila přísnější právní normy, ale nedávné statistiky ukázaly, že počet žalob stále roste.

Když přerušení těhotenství není nikdy na stole, mění to způsob, jakým lékaři jako já vykonávají svou praxi. Na ultrazvukovém pracovišti vždy existuje možnost, že budu muset zahájit traumatizující rozhovor s těhotnou ženou, bez ohledu na to, v jakém je stádiu těhotenství.

V současné době pracuji v izraelské nemocnici, která potraty neposkytuje. Mám mnoho ultraortodoxních židovských a observantních muslimských pacientek, které neusilují o prenatální diagnostiku, a já omezuju jejich ultrazvukové vyšetření a poradenství podle jejich přesvědčení. Ale k přerušení těhotenství stejně často dochází. Mnohé z žen, s nimiž se setkávám jako s pacientkami, ke mně přicházejí poté, co se jim dostalo péče v jiných nemocnicích, často s tlustými spisy v rukou. Papíry uvnitř dokumentují ultrazvuk za ultrazvukem, magnetickou rezonanci mozku plodu, konzultace s genetiky. Téměř vždy je v nich obsažena věta o diskutovaném ukončení těhotenství.

Přečtěte si: Když je potrat nezákonný, ženy umírají jen zřídka. Přesto však trpí.

Když dohledám původní ultrazvukový nález, který ke mně takovou pacientku přivedl, potenciální anomálie plodu, kterou identifikuje, je často něco – řekněme zvýšený obsah plodové vody nebo mírné rozšíření mozkových komor -, co by ve Spojených státech jen zřídka vyvolalo otázku potratu v pozdním stádiu těhotenství.

Mimo nemocnici slýchám podobné příběhy od izraelských kolegů a přátel. Po žádosti na sociálních sítích jsem skončil u tuctu příběhů pacientek, které se svým lékařem diskutovaly o potratu v pozdním stádiu těhotenství. Mnohé z těchto případů se týkaly klinických nálezů, které to podle mých americky vyškolených očí prostě neodůvodňovaly. Jedna kamarádka mi vyprávěla, že při návštěvě ve 37. týdnu, kdy její plod měřil velmi malé rozměry a stehenní kosti plodu se jí zdály kratší než normálně, jí byly nabídnuty dvě možnosti: Mohla jít do nemocnice a buď si nechat vyvolat porod, nebo požádat o ukončení těhotenství. Stejná návštěva, stejná nemocnice, její volba. Teď se tomu směje, když jí to sladké miminko kojí u prsu. Když však byla moje kamarádka v 37. týdnu těhotenství, nebylo to k smíchu; připadalo jí to děsivé a kruté zároveň.

V Izraeli se rozhovor o ukončení těhotenství vyžaduje vést, a to neustále, téměř pro jakýkoli malý nález – i když to není v nejlepším zájmu pacientky, i když jde ve skutečnosti o ochranu lékaře. A proto jsem v té tmavé místnosti měřila a přeměřovala tu 35týdenní hlavičku plodu a snažila se vyhnout tomu, co mělo následovat.

Na napsání tohoto článku jsem téměř neměla odvahu. Ve Spojených státech mají potraty jen dvě strany a obě jsou rozhořčené. Protipotratoví aktivisté řeknou, že jsem vrah nebo spoluviník vraždy kvůli práci, kterou dělám.

Váhala jsem i z opačného důvodu: Kdykoli se zastánkyně potratů přizná k jakýmkoli pochybnostem, může být její rozpolcenost zneužita k omezení potratové péče. Jeden z odborníků, se kterým jsem vedla rozhovor pro tento článek, mi řekl: „Pokud píšete, jak je těžké radit o potratech, vězte, prosím, toto: Někde to někdo využije k tomu, aby ženám zabránil podstoupit zákrok, který potřebují.“ Poté jsem několik týdnů nemohla psát.

Je však třeba mluvit o všech místech uprostřed debaty o potratech, kde ve skutečnosti leží přesvědčení většiny Američanů.

Od svého příjezdu do Izraele jsem zjistila, že miluji praxi v zemi, která má snadný přístup k bezpečným potratům. Naučila jsem se, že nesnáším pravidla, která nutí ženu žádat o povolení ukončit těhotenství skupinu cizích lidí. Struktura komisí je ponižující a neetická, je urážkou autonomie pacientky nad její vlastní léčbou.

Naučila jsem se také, že pokud neexistuje jasně oslabující nebo smrtelná abnormalita plodu, je mi hluboce nepříjemné přerušení těhotenství ve 35. týdnu, 32. týdnu nebo 28. týdnu. Ukazuje se, že to je daleko za hranicemi mého osobního pro-choice terénu. Ve skutečnosti je mi nepříjemné o takovém ukončení těhotenství s pacientkami vůbec diskutovat.

V průběhu své kariéry porodníka jsem se starala o mnoho těhotných žen, kterým hrozilo, že porodí o několik měsíců dříve. Modlila jsem se se ženami, kterým praskla voda příliš brzy. Bojovala jsem za přežití plodů na cestě k porodu ve 24. týdnu. Porodila jsem spoustu dětí ve 28., 32. a 35. týdnu a často se ke mně jejich rodiče vraceli se zdravými batolaty, usměvavými a baculatými. Vím, jak tvrdě ženy o tato těhotenství bojují; vím, co jsou ochotny riskovat. Nebudu v té chvíli vytahovat přerušení těhotenství – ledaže by alternativa byla horší.

Ze všech amerických věcí, po kterých se mi stýská, se ukazuje, že tou největší je Roe v. Wade. Strašně se mi stýská po americkém potratovém právu. Zčásti je to proto, že je mi důvěrně známé. Ale také proto, že struktura amerického práva, pokud se praktikuje tak, jak je ústavně uzákoněno, většinou funguje pro většinu pacientů, a to po většinu času – z etického, emocionálního i medicínského hlediska. Uspořádání potratových práv v USA znamená, že se přerušení těhotenství soustřeďuje na volbu ženy, ale také že existuje bod v těhotenství, kdy je potrat vyloučen, s výjimkou těch nejzávažnějších okolností. A to znamená, že existuje okamžik v těhotenství, kdy se všichni mohou uvolnit, kdy začneme plod pohodlně nazývat dítětem, kdy můžeme přijmout radost, která doprovází zdravé, vytoužené těhotenství.

V Izraeli, protože potrat není nikdy mimo hru, tento uvolněný okamžik v těhotenství nikdy zcela nenastane. Informovat ženy o všech jejich legálních možnostech je stále součástí mé práce. Z etického hlediska jsem povinna vést tyto obtížné rozhovory o pozdním potratu. Tuto minimální povinnost mohu ctít, i když jsem si nikdy nepředstavovala, že budu mít takové problémy ji splnit. Až se vrátím do Spojených států, odvezu si s sebou tuhle svědivou podivnost, že musím zjistit, na čem jsem.“

V té tmavé ultrazvukové místnosti na podzim jsem požádala pacientku, aby si setřela gel z břicha v 35. týdnu, a podala jí ruku, aby se posadila. Řekla jsem jí, co vidím: Dítě mělo docela malou hlavičku. Když slova v hebrejštině opouštěla má ústa, slyšel jsem, že jsem špatně vyslovil sloveso, a zarazil jsem se. Slyšela můj americký přízvuk a jemně mě opravila.

Řekl jsem jí tedy, že si myslím, že velikost hlavičky pravděpodobně není problém; že měření hlavičky je obtížné, když už se usadila v mateřské pánvi; že naše měření jsou v blízkosti porodu nespolehlivější. Jemně jsem se zmínila, že cokoli s mozkem může být ošemetné; že někdy mohou být tyto věci vážné, dokonce vysilující; že jsou k dispozici další testy na jiné problémy.

„Většina lidí …,“ řekla jsem. Odmlčela jsem se a snažila se zvolit přesně ta správná slova a tón. Znovu jsem začal. „Většina lidí by kvůli tomu, co jsem právě viděla, neuvažovala o dalších krocích, natož o něčem vážném, jako je amniocentéza nebo přerušení těhotenství. Ale pokud byste si chtěla promluvit s někým, kdo vám o těchto věcech řekne, nebo se dokonce jen podívat na mozek, mohu vás poslat za někým jiným.“

Už kroutila hlavou. „Ne,“ řekla. „Ne, děkuji.“ A pak se zeptala: „Můžu dostat tu fotku obličeje toho dítěte? Chci ho ukázat manželovi, myslím, že má jeho pusu.“

Dala jsem jí ho. Uhladila černobílý film mezi prsty a usmála se na něj v ruce. A pak vyšla ze dveří.