Abstrakt

Zvětšení penisu je stále častěji vyhledáváno muži, kteří nejsou spokojeni s velikostí a/nebo vzhledem svého penisu. Augmentační zákroky jsou však stále považovány za velmi kontroverzní, v lékařské literatuře nejsou uváděna žádná standardizovaná doporučení a údaje o výsledcích jsou omezené. Přesto se tyto zákroky v soukromých zařízeních provádějí ve stále větším počtu. Proto je třeba, aby byly vyvinuty bezpečné, účinné a minimálně invazivní postupy, které by byly hodnoceny a uváděny ve výzkumné literatuře. V tomto článku se zaměřujeme zejména na postupy pro zvětšení obvodu penisu spíše než na postupy pro jeho prodloužení, protože se zdá, že pro sexuální uspokojení je důležitý zejména obvod penisu. Rozebíráme výhody a nevýhody dosud běžných technik se zaměřením na minimálně invazivní injekční techniky zvětšení obvodu. Na základě značných operačních zkušeností nabízíme vlastní návrhy pro screening pacientů, výběr techniky a perioperační péči.

Velikost penisu je pro mnoho mužů důležitou otázkou a je považována za symbol mužnosti a sexuální zdatnosti.1,2 Muži běžně věří, že „větší je lepší“ a že velký penis je potřeba, aby zapůsobil na jejich sexuální partnerky.3 Pokud tedy muži vnímají, že velikost jejich penisu je nedostatečná, může to mít velký negativní dopad na jejich sebevědomí a sexuální fungování.4 Nemělo by být překvapením, že se zdá, že roste počet mužů, kteří vyhledávají zákroky ke zvětšení velikosti svého penisu.5,6 Přesné počty mužů podstupujících tyto zákroky jsou v literatuře uváděny jen zřídka, takže tvrzení o nárůstu jsou často neoficiální, ale odhaduje se, že v letech 1991-1998 podstoupilo ve Spojených státech operaci penisu z kosmetických důvodů 10 000 mužů.7 Zákroky na zvětšení penisu jsou však stále považovány za velmi kontroverzní.5 Ve stanovisku Společnosti sexuální medicíny Severní Ameriky k tomuto tématu se uvádí:

„Společnost pro studium impotence nenašla žádné recenzované, objektivní nebo nezávisle monitorované studie ani jiné údaje, které by prokazovaly bezpečnost nebo účinnost operací na prodloužení penisu a zvětšení jeho obvodu. Společnost se domnívá, že u mužů, kteří nemají vrozené anatomické anomálie penisu, nebyla bezpečnost a účinnost operace prodloužení penisu a zvětšení jeho obvodu prokázána. Proto lze operaci prodloužení penisu a zvětšení jeho obvodu považovat pouze za experimentální operaci. Společnost si je vědoma komplikací a nežádoucích účinků, o nichž by měli být pacienti, kteří o takové operaci uvažují, jasně informováni. Společnost se domnívá, že státní orgány pověřené regulací lékařské praxe a prosazováním zákonů zakazujících nepravdivá nebo nepodložená reklamní tvrzení by měly věnovat pečlivou pozornost tvrzením týkajícím se těchto chirurgických zákroků. „8

Nehledě na toto prohlášení se zákroky na zvětšení penisu nadále vyvíjejí a provádějí, především v soukromém prostředí.5

Zvětšení penisu se týká zákroků, jejichž cílem je zvětšení obvodu/obvodu penisu, zvětšení délky penisu a zákroků, jejichž cílem je změna kůže v okolí penisu.9 V tomto článku se zaměřujeme zejména na zákroky zvětšení obvodu penisu vzhledem ke zkušenostem prvního autora (J.O.) s těmito zákroky (provedeno více než 100). Podle literatury se navíc zdá, že obvod penisu je pro sexuální uspokojení důležitější, zejména z pohledu sexuálních partnerek.10 Důvodem může být to, že penis s větším obvodem roztáhne vaginální otvor tak, že jsou více stimulovány hluboké struktury (tj. klitoridální krura a vestibulární bulby), stejně jako větší stimulace žaludu klitorisu pohybem penisu.11 Kromě toho je pochva hustě osazena receptory, které jsou jemně vyladěny na detekci pocitů roztažení, a tak snadno detekují variabilitu obvodu, na rozdíl od vibrací a teploty.11

Přes poměrně omezenou literaturu v této oblasti existuje několik publikovaných přehledů technik zvětšování penisu (na délku i obvod)4,5,9,12 , a proto není rozsáhlá diskuse o těchto technikách předmětem tohoto článku. Místo toho díky zkušenostem prvního autora s prováděním zákroků na zvětšení obvodu penisu a zkušenostem druhého autora (G.S.) se zkoumáním psychologických motivací pacientů pro kosmetické operace genitálií nabízíme doporučení založená na zkušenostech. Konkrétně se zabýváme motivacemi mužů k zákrokům zvětšení obvodu penisu, technikami a komplikacemi a perioperačními doporučeními, která mají pomoci estetickým chirurgům orientovat se v rostoucí poptávce po tomto vysoce podceňovaném kosmetickém zákroku.

MOTIVACE

Muži, kteří vyhledávají zákroky zvětšení penisu, mají téměř vždy penis v mezích normální velikosti.13 Podle Vardiho a spol.5 v jejich kritickém přehledu zákroků na zvětšení penisu se „uváděná normální délka a obvod ochablého penisu dospělého člověka pohybuje mezi 7,6 cm a 13,0 cm na délku a 8,5 cm a 10,5 cm v obvodu a uváděná normální délka a obvod ztopořeného penisu se pohybuje mezi 12,7 cm a 17,7 cm na délku a 11,3 cm a 13,0 cm v obvodu“. Tyto výsledky se však v různých studiích lišily a závisely na použitých metodách a studované populaci.5 Přestože se většina pacientů před augmentací pohybovala v těchto normálních rozmezích velikosti penisu, uvádějí určitou míru nespokojenosti s obrazem svého těla.14 Tato nespokojenost může mít různé negativní dopady na psychologické a sociální fungování, jako jsou úzkosti/zábrany v sexuálních vztazích a snížené sebevědomí. Nespokojenost s normální velikostí penisu se označuje jako „syndrom malého penisu“ (SPS) nebo „úzkost z malého penisu“ (SPA).2 Konkrétněji je SPS definován jako „úzkost z pozorování genitálií, ať už přímo nebo nepřímo (když jsou oblečené), kvůli obavám, že délka a/nebo obvod ochablého penisu je menší, než je pro dospělého muže normální, a to navzdory důkazům z klinického vyšetření, které tyto obavy vyvracejí.“2 Ačkoli je zapotřebí dalšího vědeckého výzkumu k určení konkrétních faktorů, které přispívají k rozvoji SPS, existují zprávy, že nespokojenost s velikostí penisu může souviset s expozicí pornografii, zejména s tím, že muži sledují velké penisy mužských pornoherců.13 Pacienti však také uvádějí, že v jejich nespokojenosti s velikostí penisu hrají roli poznámky o velikosti penisu od vrstevníků (přátel a sexuálních partnerů) i členů rodiny.1 Kromě toho se zdá, že existuje širší společenské vyprávění o tom, že velikost penisu svědčí o mužnosti, a proto je malý penis považován za méně „mužný“.13 Tyto sociokulturní vlivy zřejmě vedou některé muže k přesvědčení, že jejich vlastní penis normální velikosti je nedostatečný, a k řešení svých obav vyhledávají procedury na zvětšení penisu.

Estetičtí chirurgové by si také měli uvědomit, že část mužů s SPS může splňovat také diagnostická kritéria pro tělesnou dysmorfickou poruchu (BDD).1 Podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch – 5 (DSM-5)15 jsou diagnostická kritéria pro BDD následující: „Zaujatost jednou nebo více vnímanými vadami nebo nedostatky ve fyzickém vzhledu, které nejsou pozorovatelné nebo se druhým jeví jako nepatrné. V určitém okamžiku v průběhu poruchy jedinec v reakci na obavy o vzhled prováděl opakované chování (např. prohlížení v zrcadle, nadměrná péče, vybírání kůže, hledání ujištění) nebo duševní úkony (např. porovnávání svého vzhledu se vzhledem ostatních). Zájem o vzhled způsobuje klinicky významné potíže nebo zhoršení v sociální, profesní nebo jiné důležité oblasti fungování.“ Rozdíly mezi muži, kteří splňují kritéria pro BDD zaměřenou pouze na penis, oproti SPS byly nedávno zkoumány na vzorku běžné komunity1. Ti, kteří splňovali kritéria pro BDD, vykazovali více vyhýbavého chování (např. vyhýbání se návštěvě veřejných šaten, intimnímu styku s partnerkou) a chování zaměřeného na hledání bezpečí (např. změna postoje, aby jejich penis nebyl vidět, hledání řešení, jak zvětšit velikost penisu), a také pociťovali větší úzkost při vystavování svého obnaženého penisu před ostatními (např. sexuálním partnerem, lékařem) nebo při nošení těsných kalhot/plavek.

V klinických podmínkách není známo procento mužů uvádějících obavy o velikost penisu, kteří splňují diagnostická kritéria pro BDD.1 Některé studie uvádějí, že pacienti trpěli „penilní dysmorfickou poruchou“ nebo „penilní dysmorfofobií“,16 tyto zprávy však nebyly založeny na žádných zavedených diagnostických nástrojích pro BDD, a proto si nemůžeme být jisti, že tito jedinci trpěli BDD.1 Jedinci s BDD často vyhledávají kosmetické ošetření, aby řešili své obavy a trápení týkající se vzhledu, to však obvykle nevede k žádnému zlepšení nebo dokonce ke zhoršení jejich příznaků.17 Existuje také obava, že tito jedinci poškodí sami sebe a/nebo svého chirurga. Proto je diagnóza BDD považována za kontraindikaci kosmetické léčby.17 V současné době však neexistují žádné zprávy o konkrétních výsledcích u mužů s BDD zaměřenou na penis, kteří podstoupili augmentaci penisu. Doporučujeme, aby v případě jakýchkoli obav chirurga byl na počátku konzultačního procesu proveden screening příznaků BDD pomocí standardizovaných screeningových opatření BDD (jako je například škála pro screening BDD v souvislosti s kosmetickými zákroky ),18 případně ve spolupráci s odborníkem na duševní zdraví. Kromě toho by chirurgové měli prozkoumat očekávání pacientů ohledně výsledků léčby, aby se ujistili, že jsou realistická, a pomohli tak předcházet nespokojenosti.4

TECHNIKY

Jelikož stále více mužů s nespokojeností s penisem vyhledává kosmetickou léčbu za účelem zvětšení obvodu penisu, je třeba vyvinout jednoduché, bezpečné, účinné a minimálně invazivní postupy. K dnešnímu dni se zdá, že největší naději pro splnění těchto kritérií mají injekční materiály spíše než invazivnější štěpy.5 V diskusi se tedy zaměříme na poznatky z častěji používaných injekčních materiálů. Je však třeba poznamenat, že v lékařské literatuře dosud neexistují žádné doporučené indikace pro tyto postupy, ani nebyly navrženy žádné pokyny.5 Navíc žádná injekční výplň nebyla schválena americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro použití v penisu.19

Některé z prvních postupů pro zvětšení obvodu penisu kolem počátku 20. století zahrnovaly injekční aplikaci tekutého/rozpuštěného parafínu nebo jiných minerálních olejů.12 Tyto injekce však často vedly ke katastrofálním vedlejším účinkům, jako jsou reakce na cizí těleso, granulomy, infekce, ulcerace a riziko ztráty penisu.12 Následně byl ke zvětšení obvodu penisu s různou mírou úspěšnosti používán tekutý injekční silikon (LIS).5,12,20 Jedna studie na 324 pacientech uvádí průměrné zvětšení obvodu o 27 % a průměru o 0,84 cm po injekci LIS s údajně vysokou spokojeností pacientů i partnerek. V období sledování od 1 do 36 měsíců se navíc nevyskytly žádné komplikace.21 Silberstein a spol.20 však naznačují, že komplikace po injekcích LIS mohou být pozorovány až po několika letech, a proto nemusely být v krátkém časovém horizontu sledování této studie zachyceny. Mezi tyto komplikace patří migrace silikonu, otok, deformace penisu a pozdní granulomatózní reakce, a proto se použití LIS pro augmentaci penisu nedoporučuje.20

Původně se předpokládalo, že autologní tukové injekce překonají některé z dříve zaznamenaných komplikací, a u této techniky byly zaznamenány pozitivní výsledky.5,12 Panfilov22 uvedl zvýšení průměrného obvodu o 2,65 cm u 88 pacientů jeden rok po tukových injekcích, přičemž 85 (97 %) pacientů uvádělo spokojenost s výsledky. Kang a spol.23 uvádějí nárůst o 2,71 cm u 52 pacientů po 6 měsících se střední mírou spokojenosti pacientů (n = 37, 71 %). Hlavním varováním těchto injekcí je však ruptura nebo reabsorpce injikovaných adipocytů, přičemž je možné, že proces injekce přežije méně než 10 % buněk.5 I když někteří lékaři vstřikují větší objemy tuku, aby kompenzovali toto významné procento odumírání buněk,4 je tento větší objem spojen s větším rizikem komplikací, jako je zakřivení/asymetrie penisu a tvorba kalcifikovaných tukových uzlů, které se zdají být trvalé.

Injekční gely na bázi kyseliny hyaluronové (HA) zřejmě účinně zvětšují obvod penisu bez významných komplikací.12 Ve studii Kwak et al.24 , které se zúčastnilo 41 pacientů, došlo ve srovnání s výchozí průměrnou hodnotou obvodu 7,48 cm (± 0,35 cm) k významnému nárůstu na 11,41 cm (± 0,34 cm) po 1 měsíci po injekci gelu, který se udržel až do 18 měsíců po injekci (11,26 cm ± 0,33 cm). Samotní pacienti i jejich sexuální partneři uváděli 18 měsíců po injekci vysokou míru spokojenosti a v tomto časovém období se nevyskytly žádné závažné nežádoucí účinky. Podle Kwaka et al24 však „většina pacientů“ uváděla menší snížení hmatového vjemu těla penisu. Podobně pozitivní výsledky byly zaznamenány u augmentace žaludu pomocí injekčních gelů na bázi HA.25 Je však třeba poznamenat, že po 5 letech po injekci byl zaznamenán 15% úbytek obvodu žaludu ve srovnání s měřením provedeným 6 měsíců po injekci.25 Nicméně samotní pacienti úbytek obvodu nezaznamenali a stále byla přítomna vysoká míra spokojenosti.25 Podle Kwaka a spol.24 není hlavním omezením používání gelů na bázi HA účinnost, ale nutnost, aby chirurg zdokonalil své dovednosti kolem injekce výplně. Z pohledu pacienta navíc pravděpodobně vzniknou další náklady, protože gely na bázi HA neposkytují trvalé řešení kvůli pomalé reabsorpci. Pacienti tak mohou vyžadovat další zákroky.

Nejnověji se objevily zprávy o úspěšném použití nevstřebatelné výplně měkkých tkání, polymetylmetakrylátových (PMMA) mikrosfér, ke zvýšení obvodu penisu s trvalým účinkem. Yang a spol.26 zaznamenali u 20 pacientů zvýšení obvodu penisu přibližně o 2 až 4 cm po 6 měsících od injekce, avšak s některými přidruženými komplikacemi – jednou mírnou asymetrií tvaru penisu a jedním malým uzlíkem v místě vpichu. Studie s 18měsíčním sledováním ukázala, že účinky PMMA jsou dlouhodobé, ale nebylo zkoumáno, zda jsou pacienti se svými výsledky spokojeni.27 V této následné studii byla zkoumána možnost migrace mikrosfér PMMA a u 4 pacientů hodnocených pomocí magnetické rezonance nebyla prokázána migrace do šourku nebo břišní stěny. V novější studii zahrnující větší počet pacientů (N = 203) s delší dobou sledování Casavantes et al3 zaznamenali průměrný nárůst obvodu penisu o 3,5 cm až 7 let po injekci mikrosféry PMMA. To bylo doprovázeno vysokou mírou spokojenosti (N = 168, 83 %), ale také vysokou mírou komplikací. Více než polovina pacientů hlásila nepravidelnosti implantátu, jako jsou uzlíky, tvrdé hřebeny a vrypy, a u 3 pacientů (0,4 %) bylo nutné chirurgické odstranění uzlíků. Jak již bylo uvedeno dříve,27 nebyla prokázána migrace PMMA. Jak však uvedl Alter28 ve svém komentáři k této studii,3 dlouhodobé důsledky injekce mikrosfér PMMA do penisu nejsou dosud známy a je třeba je prozkoumat. Potenciální obavy vzbuzuje skutečnost, že odstranění mikrosfér PMMA pravděpodobně zahrnuje „agresivní odhlodání“ penisu3, a proto není snadné tento postup zvrátit (obrázek 1).

PERIOPERAČNÍ ÚVAHY

Jak bylo uvedeno výše, gely na bázi HA se zdají být nejslibnějším injekčním materiálem, neboť estetičtí chirurgové se snaží o bezpečné, jednoduché a účinné zvětšení obvodu penisu. První autor proto již řadu let optimalizuje používání těchto gelů. Juvéderm Voluma, je v současné době preferován pro svou kombinaci elasticity, soudržnosti a dlouhého trvání.29,30 První autor uvádí své perioperační úvahy založené na zkušenostech s více než 100 zvětšeními penisu u mužů ve věku od 22 do 68 let.

Před zákrokem je od pacientů získán informovaný souhlas ohledně experimentální povahy zákroku a toho, že neexistuje žádná výplň schválená pro zvětšení penisu. Pacienti se často obávají možné bolesti při podání anestezie před zákrokem. Injekce lokální anestezie může způsobit pohmoždění penisu, a proto se doporučuje lokální aplikace krému EMLA (eutetická směs lokálních anestetik) hojně na penis, aby bylo zajištěno úplné pokrytí. Penis se zabalí do plastové fólie přibližně na 60 minut, aby došlo k odpovídajícímu znecitlivění, a po uplynutí této doby se krém EMLA odstraní.

Před injekcí výplně se doporučuje navodit semierexii. Toho se dosáhne laterální injekcí prostaglandinu E1 do corpus cavernosum (obrázek 2). Injekce výplně do semierektického penisu zabraňuje vzniku důlků, když se penis vrátí do ochablého stavu. Během několika minut potřebných k tomu, aby penis dosáhl semierexie, se okolní genitální oblast sterilizuje chlorhexidinovým výplachem a na genitální oblast kolem penisu se umístí rouška.

Přístupové body se provádějí přes kůži a povrchovou fascii (Dartos) pomocí jehly 21G (obrázek 2). Tyto přístupové body mohou být v proximální, distální nebo střední části laterálně v poloze „3 hodiny“ a „9 hodin“. Pokud je to nutné pro optimální 360stupňové hladké pokrytí penisu výplní, mohou být další přístupové body provedeny více dorzálně nebo ventrálně se snahou vyhnout se povrchovým žilám. Nezdá se, že by se pacientům v těchto přístupových bodech tvořily jizvy. Na rozdíl od ostré jehly použité k vytvoření přístupových bodů se k podání výplně doporučuje použít tupou kanylu 22G × 70 mm (průměr 0,72 mm). Význam použití tupé kanyly oproti ostré jehle spočívá ve zvýšení bezpečnosti zákroku. Konkrétně je nepravděpodobné, že by injektor pronikl do hluboké (Buckovy) fascie a způsobil intravaskulární okluzi dorzální arterie nebo hluboké dorzální žíly, traumatizoval tělo nebo okludoval močovou trubici. Tupá kanyla také způsobuje méně modřin od povrchových žil.

Gely na báziHA se optimálně vstřikují tupou kanylou do roviny mezi povrchovou/Dartosovou a hlubokou/Buckovou fascií (obrázek 2). Někteří pacienti budou mít v této vrstvě přirozeně více fibrózních sept, což může vytvářet určitý odpor při klouzání tupé kanyly nahoru a dolů po této vrstvě, nicméně pacienti to obecně velmi dobře snášejí. Tupou kanylou se provede několik průchodů, při kterých se do penisu dostanou přibližně 0,05 ml alikvotů/mikrotitrů HA, přičemž celkový objem se pohybuje mezi 10 a 20 ml v závislosti na délce penisu pacienta. Penis se poté ručně masíruje, aby se vyhladily případné nerovnosti. Zákrok je ukončen aplikací antibiotické masti na přístupová místa a přiložením trubicového obvazu na penis, který by měl být nošen nejméně 24 hodin. Důležitým aspektem použití gelů na bázi HA je skutečnost, že postup je reverzibilní pomocí enzymatické degradace prostřednictvím hyaluronidázy. Jakékoli nepravidelnosti lze tedy snadno odstranit nebo celý zákrok zvrátit.

Péče po zákroku zahrnuje omývání chlorhexidinem dvakrát denně, masáže podle potřeby k vyrovnání případných nepravidelností a zdržení se pohlavního styku/masturbace po dobu 3 dnů (a minimální sexuální aktivity po dobu 2 týdnů). Pacienti, kteří se k těmto aktivitám vrátili během prvního týdne, nezaznamenali znatelné posuny výplně. Někteří pacienti se po několika dnech, kdy otok ustoupí, obávají, že se jejich obvod ve skutečnosti zmenšil, takže tyto pacienty je třeba uklidnit. Po 2 týdnech se HA obvykle integrovala do tkáně penisu. Pro dosažení optimálních výsledků se doporučuje následné sezení přibližně po 4 týdnech, kdy se vstříkne dalších 5 ml HA a zajistí se rovnoměrné pokrytí. Při celkovém množství 15 až 25 ml vstříknutých během 2 sezení se obvykle dosáhne zvětšení obvodu penisu přibližně o 2,5 cm při ochabnutí a 1,3 cm při erekci (obrázek 3). Ačkoli se tento objem výplně může pacientům na první pohled zdát nákladný, podobný objem HA gelu (18 až 22 ml) již dříve použili Kwak a spol.24 , přičemž účinky zvětšení se udržely až 18 měsíců po injekci. Zdá se tedy, že dlouhá životnost převažuje nad náklady. Výsledky popsaného protokolu obecně trvají déle než 24 měsíců a pacientům se doporučuje, aby se po této době vrátili na „doplňující“ injekce, aby se udržely požadované výsledky.

Komplikace byly u tohoto injekčního protokolu vzácné. Ty, které se vyskytly, zahrnují; nadměrný otok a distální shlukování výplně, které bylo upraveno perorálním podáváním steroidů a hyaluronidázou k řešení distálního shlukování; malé kolekce výplně v blízkosti jizev po obřízce, které byly vyřešeny hyaluronidázou; a nedostatek výplně uprostřed penisu, což vedlo ke změně protokolu pro navození méně pevné erekce a přidání následné injekce po 4 týdnech. Probíhá rozsáhlé hodnocení výsledků popsaného postupu, včetně spokojenosti pacientů a komplikací. In addition, owing to the lack of data surrounding the psychological outcomes of penile augmentation procedures reported in the literature to date (eg, effects on self-esteem), our in-progress work aims to address this important gap in the literature.

ZÁVĚRY

Penilní augmentační procedury jsou stále častěji požadovány muži s normální velikostí penisu, kteří jsou znepokojeni velikostí a/nebo vzhledem svého penisu. Proto existuje velká poptávka po vývoji bezpečných, účinných a minimálně invazivních postupů, které by těmto mužům pomohly. Zvětšení penisu pomocí injekčních výplní se zdá být v tomto úsilí slibné. V průběhu let byla použita celá řada výplní a žádná není bez omezení. Dosud se jako bezpečné a účinné jeví gely na bázi HA, které sice nejsou trvalé, ale jejich další výhodou je reverzibilita pomocí hyaluronidázy. Stále však chybí důkladný vědecký výzkum zkoumající výsledky a komplikace těchto postupů. Důrazně vyzýváme odborníky v této oblasti, aby tento výzkum výsledků provedli a vnesli tak do těchto postupů tolik potřebné světlo. Budoucí výzkum by se měl zaměřit také na zkoumání vlivu těchto zákroků na sexuální a psychickou pohodu mužů, protože ty se zdají být klíčovými motivačními faktory.

Odhalení

Autoři nedeklarovali žádný potenciální střet zájmů v souvislosti s výzkumem, autorstvím a publikací tohoto článku.

Financování

Autoři neobdrželi žádnou finanční podporu na výzkum, autorství a publikaci tohoto článku.

Poděkování

Jayson Oates a Gemma Sharp přispěli stejným dílem. Jsou tedy spoluautory.