Hypománie je často charakterizována jako euforický zážitek, „mírná verze mánie“. Například zde: WebMD:
„Je to méně závažná forma mánie. Ve skutečnosti se můžete cítit docela dobře, protože se vám zvedne nálada a máte více energie než obvykle, ale není to nekontrolovatelné. Problém je, že u člověka s bipolární poruchou může hypománie přerůst v mánii. Nebo může přejít ve vážnou depresi.“
Nebo Wikipedie; ta je sice o něco vyváženější (zmiňuje se o podrážděnosti), ale hypománii popisuje takto:
„Charakteristické chování je extrémně energické, hovorné a sebevědomé, běžně se projevující přívalem tvůrčích nápadů.“
Nezní to lákavě? Kdyby byla hypománie jen mírnou mánií, proč by se k ní lidé nechtěli vracet? Tento způsob uvažování o hypomanii posiluje sklon některých praktických lékařů obviňovat pacienty z toho, že se nepodřizují: „oni prostě chtějí své opojení.“
Problém je v tom, že čistě euforické hypomanie jsou podle mých zkušeností spíše výjimečné. Je pravda, že pacienti k nám nepřicházejí, aby si stěžovali na euforickou hypománii. Ale neslyším o tom příliš často ani při jejich následných depresích. Pacienti častěji procházejí fází, která je zpočátku příjemná; později se však, možná pod vlivem sníženého spánku, který provází ranou hypománii, může prožitek změnit v něco mnohem více dysforického.
Například jedna blogerka píše: „Začínám se cítit vyhořelá. I když mám stále spoustu energie, nemám ten pocit ‚miluji svět’… Věci mi jen tak nesklouznou ze zad. I když se snažím lidem „nevracet údery“, ne vždy se mi to daří… . Jsem mnohem méně šťastná, radostná a laskavá. Nemám ráda, když mě někdo jakýmkoli způsobem kritizuje.“
Jiný bohatý příklad najdete na blogu Sarah Sullivanové o dysforické hypomanii. Nebo pro knižní popis složitosti prožívání nálad – v případě, že se k vám tyto detaily nedostanou denně – si přečtěte knihu Ztracené kuličky od Natashy Tracyové. Popisuje nesnesitelnou agitovanost s intenzivními, neutuchajícími sebevražednými myšlenkami během nocí, kdy vůbec nespí. Zjistila, že mírné sebepoškozování jí poskytlo určitou dočasnou úlevu od těchto stavů, což dokazuje, že řezání není pro hraniční poruchu osobnosti patognomické, jak si všimli i jiní blogeři a výzkumníci.1,2
Je dysforická hypománie fází mánie jako takové? Nebo představuje sestup do smíšeného stavu? Má to vůbec nějaký význam? Výpovědi pacientů o komplexnosti jejich prožívání nálady, jako jsou ty výše uvedené, činí spor vyvolaný DSM-5 o to, které příznaky započítávat do smíšeného stavu, téměř komickým. Připouštíme, že řada institucí chce někde stanovit hranice (např. pojišťovny, FDA, armáda, právní systém). Členům výboru DSM můžeme za jejich úsilí poděkovat. Ale nepleťme si kritéria se složitou realitou nemoci.
Můžeme členům výboru DSM za jejich úsilí poděkovat. Ale nepleťme si kritéria se složitou realitou nemoci.
Příklad podrážděnost. Ačkoli to definice smíšeného stavu v DSM-5 nepovoluje, je tento příznak významný ve výzkumných studiích, které kvantifikují příznaky během smíšených stavů. Například ve studii BRIDGE-II-MIX byla podrážděnost celkově nejčastějším příznakem smíšeného stavu (v závislosti na tom, jaká definice pro tento stav byla použita). 3Gin Malhi a jeho kolegové z Austrálie nedávno vytvořili akronym „DIP“ pro distraktivitu, podrážděnost a psychomotorickou agitovanost. Zjistili, že tyto tři příznaky, které DSM-5 všechny nepovoluje, „mohou být kardinálními rysy smíšených stavů“.4
Příklad nespavost. U dysforické hypománie se nejedná o klasickou „sníženou potřebu spánku“. Pacienti by rádi nějaký lorazepam nebo zolpidem. Lékaři je totiž mohou vnímat jako „vyhledávající drogy“, což je naprosto ironické, pokud tentýž lékař předepisuje antidepresivum, které může tyto příznaky smíšeného stavu vyvolávat. Bohužel si myslím, že na základě psychiatrických konzultací v primární péči, které v těchto dnech provádím, je to nesmírně časté.
Definice smíšených stavů, včetně dysforické hypománie, je méně torzovitá, pokud přijmeme „dimenzionální“ (žargonový termín pro spektrum) přístup k diagnostice – jak doporučuje vedoucí oddělení bipolárního spektra Národního ústavu duševního zdraví.5 (Všimněte si názvu jejího oddělení.) Dimenzionální pohled na smíšené stavy považuje depresi za kontinuum, od vůbec ne smíšené po plně smíšenou.6
Výzkumníci však raději používají hranice. Jedna z nejnovějších analýz z longitudinálního souboru dat Stanleyho nadace použila stupnici YMRS (Young Mania Rating Scale) a stanovila hranici pro smíšenou depresi jako více než 2 na stupnici YMRS. Ze všech návštěv s bipolární depresí za období 7 let bylo podle této definice 43 % smíšených.7 Jinými slovy, smíšené stavy – šířeji definované než kritéria DSM-5 – jsou velmi časté.
Záleží na celé této terminologii?
Smíšené stavy jsou pro pacienty – a některé lékaře – nesmírně matoucí. Samotný termín „bipolární“ podporuje opačné pojetí: protikladné „póly“, které se jako takové nemohou „míchat“. Jedna pacientka kvůli této terminologii 24 let nerozpoznala svou bipolaritu; s individuální psychoedukací (20 minut při každé návštěvě terapie strávených čtením z učebnice!) u ní došlo k dramatickému obratu v průběhu a porozumění.8 Naše skupina zjistila, že vysazení antidepresiv bylo spojeno s ústupem sebevražedných myšlenek u malé série případů pacientů, kteří pravděpodobně měli smíšené stavy, ale nesplňovali kritéria DSM-IV pro bipolární poruchu.9
Pointa
S příchodem DSM-5 lze konečně uznat, že bipolární porucha II má smíšené stavy (v DSM-IV se počítala pouze plná mánie a plná deprese). Nyní tedy může být formálně uznána dysforická hypománie. Snad nám to všem pomůže překonat zjednodušené popisy hypománie, které mohou pacienty i lékaře nechat v nejistotě, zda dysforické, neklidné stavy mohou být „bipolární.“
Odhalení:
Dr. Phelps je ředitelem programu poruch nálady v Samaritan Mental Health v Corvallisu ve státě Ore. Je redaktorem sekce bipolárních poruch časopisu Psychiatric Times. Dr. Phelps přestal v roce 2008 přijímat honoráře od farmaceutických společností, ale dostává honoráře od společností McGraw-Hill a W.W. Norton & Co. za své knihy o bipolárních poruchách.
1. John H, Sharma V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline personality disorder: clinical and economic consequences (Chybná diagnóza bipolární poruchy jako hraniční poruchy osobnosti: klinické a ekonomické důsledky). World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.
2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. Prospektivní studie myšlenek na sebepoškození a sebevražedných představ v poporodním období u žen s poruchami nálady. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.
4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Are manic symptoms that ‚dip‘ into depression the essence of mixed features. J Affect Disord. 2016;192:104-108.
5. Leibenluft E. Kategorie a dimenze, mozek a chování: jiny a jangy psychopatologie. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.
6. Phelps J. Spektrální přístup k poruchám nálady: Ne zcela bipolární, ale ani ne unipolární – praktický management. New York: W.W. Norton & Company; 2016.
7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.
8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effectiveness of simple individual psychoeducation for bipolar II disorder. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.
9. Phelps J, Manipod V. Léčba úzkosti vysazením antidepresiv: série případů. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.