Definice, výskyt, diagnostika a léčba syndromu hrudního vývodu (TOS) jsou poněkud kontroverzní. Termín TOS původně vznikl v roce 1956 a označoval „kompresi neurovaskulárních struktur v interskalenickém trojúhelníku odpovídající možné etiologii symptomů“.1 Kontroverze se soustřeďuje na skutečnost, že TOS odkazuje na anatomii nebo lokalizaci problému bez určení příčiny – buď vaskulární, nebo neurogenní.

TOS je tedy obecně definován jako skupina poruch způsobených útlakem brachiálního plexu, podklíčkové tepny nebo podklíčkové žíly v hrudním vývodu, oblasti mezi klíční kostí (klíční kostí) na bázi krku a prvním žebrem, včetně přední části ramen a hrudníku. TOS je progresivní onemocnění vyznačující se postižením nervů a cév, které vyživují hrudní vývod. Stlačení podklíčkového svalu, o kterém je známo, že stlačuje podklíčkovou tepnu, snižuje průtok krve krčními tepnami a obratlovými tepnami. To může vést k neřešitelné migréně, jednomu z prvních příznaků TOS.

Neurogenní TOS (NTOS), nejčastější forma TOC, může být důsledkem nedostatečného prostoru způsobeného hypertrofií skalenu, fibrózou nebo vrozenými abnormalitami, jako je výskyt krčního žebra. Mezi další příčiny patří opakované pohyby, které mohou zvětšit nebo změnit tkáň v hrudním vývodu nebo v jeho blízkosti (podobně jako syndrom karpálního tunelu). Mezi tyto opakující se činnosti patří práce na montážních linkách, psaní na stroji a další pohyby, úrazy způsobené hyperextenzí a flexí, úrazy krku při dopravních nehodách (whiplash) a úrazy při sportu, zejména při plavání, baseballu (nadhoz), vzpírání a volejbalu.

Mezi časté příznaky NTOS patří necitlivost; brnění prstů; bolest krku, ramene nebo paže; svalové křeče v okolí lopatky; bolesti hlavy a slabost horních končetin (tabulka 1).2

Patofyziologie

U mnoha pacientů zahrnuje etiologie NTOS kombinaci „dvojitého zásahu“ vrozené predispozice a úrazu v oblasti, která ohrožuje vývod. Zúžený prostor postihuje skalenové svaly, brachiální plexus, dlouhé hrudní a supraskapulární nervy a hvězdicové ganglion (obr. 1).

Ačkoli pojetí NTOS jako komplexní poruchy spektra vyvolává v oboru určité kontroverze, její dopad na pacienty je nesporný. Údaje ukazují, že kvalita života pacienta s neléčenou TOS je stejně zhoršená jako u člověka s chronickým srdečním selháním.3

TOS se dělí na 3 formy:

• Neurogenní TOS (komprese brachiálního plexu)

1. Pravý neurogenní TOS
2. Běžný neurogenní. TOS

• Arteriální (komprese podklíčkové tepny)
• Venózní (komprese podklíčkové žíly)

Jak je uvedeno, téměř všechny případy TOS (95 %) jsou neurogenního původu. NTOS je podceňovanou a často přehlíženou příčinou bolesti a necitlivosti ramene a krku. Stejně jako pacienti s jinými chronickými bolestivými stavy mají pacienti s neléčeným neurogenním TOS sníženou kvalitu života, zhoršenou finanční situaci, funkční omezení a zvýšené riziko deprese a úzkosti.4-6

Pravý NTOS, který je potvrzen objektivním nálezem, tvoří pouze 1 % případů, zatímco běžný NTOS, který má příznaky naznačující ohrožení brachiálního plexu, ale nemá objektivní nález, tvoří 99 % neurogenních případů TOS.7,8 Zbývající případy TOS jsou arteriální (1 %) a žilní (3-5 %).1

Neurogenní TOS se vyskytuje odhadem u 3 až 80 osob na 1 000 osob, přičemž toto široké rozmezí odráží nedostatečné potvrzení u mnoha pacientů s příznaky a symptomy svědčícími pro tento stav. Ženy s NTOS převažují nad muži v poměru 3 až 4:1. Syndrom je zvláště častý u osob, které vykonávají opakující se činnosti horními končetinami, jako jsou houslisté, pracovníci zadávající data a pracovníci na montážních linkách. Zvýšenému riziku jsou vystaveni také sportovci s opakovanými pohyby paží nad hlavou, včetně volejbalistů, plavců, baseballových nadhazovačů a vzpěračů, a lidé, kteří prodělali úraz krku.9

Histologické studie naznačují, že hlavními příčinnými faktory NTOS jsou poranění předního skalenového svalu (ASM) nebo středního skalenového svalu. Svalová fibróza je hlavním nálezem při vyšetření excidovaných skalenových svalů, přičemž pacienti s NTOS mají třikrát více jizevnaté tkáně než nepostižení jedinci.8-10

Přední sval skalenový vychází z příčných výběžků obratlů C3-C6. Sval, který se upíná na první žebro, slouží jako pomocný dýchací sval a také mírně otáčí krkem. Křeč ASM působí tah na brachiální plexus a způsobuje otok svalu a nervů, což následně omezuje prostor vývodu. Rozvoj jizevnaté tkáně a fibrózy ASM dále zhoršuje nervovou kompromitaci a udržuje bolest.8,11

Cílená léčba zaměřená na uvolnění napětí a spasmu ASM může přerušit řetězec událostí, které vedou k NTOS.

Diagnostika

Pro diagnostiku TOS neexistuje jednotný standard. Diagnostika NTOS může být obtížná, protože má často nespecifický klinický obraz. V klasickém případě si pacient stěžuje na bolest vycházející z oblasti ramene a vyzařující podél vnitřní strany paže. Další časté příznaky zahrnují bolest v oblasti krku; trapézů, mastoidů a předních svalů hrudní stěny – vše v důsledku komprese horního plexu (C5-C7). Fyzikální vyšetření odhalí citlivost skalenových svalů, trapézů a hrudní stěny. Pacienti mohou mít pozitivní Tinelovo znamení nad brachiálním plexem na krku, sníženou citlivost prstů na lehký dotek a pozitivní provokační manévry.9

Diferenciální diagnózu však komplikuje skutečnost, že je často postižena celá paže bez dermatomální preference. Klinik musí odlišit cervikální radikulopatii od hernie disku nebo stenózy a vyloučit syndrom karpálního tunelu.

Klíčem k přesné diagnóze NTOS je důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření. Testování NTOS je nespolehlivé. Pomocná vyšetření nemají dostatečnou senzitivitu a specificitu. Stejně tak provokační testování, včetně Adsonova manévru12 , má neznámou spolehlivost a specificitu. Zejména Adsonův manévr dává mnoho falešně pozitivních výsledků a již není považován za užitečný pro identifikaci pacientů s NTOS.13

Provokativní manévry, testy nervového napětí a tlak palcem na brachiální plexus mohou pomoci při určování NTOS, ale zátěžový test se zvýšeným ramenem neboli Roosův zátěžový test je pravděpodobně nejspolehlivějším ukazatelem.13 K dalším potenciálně užitečným diagnostickým testům patří Spurlingův test k identifikaci onemocnění krčních plotének.8,14,15

Zobrazovací studie

Pacienti s NTOS mají často normální výsledky elektromyelografie (EMG) a testů nervového vedení. Tato vyšetření však mohou být použita k vyloučení jiných příčin neuropatických příznaků, jako je radikulopatie, syndrom karpálního tunelu, syndrom kubitálního tunelu a polyneuropatie.

K identifikaci případů krčního žebra může být oprávněné rentgenové vyšetření hrudníku. Magnetická rezonance a počítačová tomografie (CT) mohou rovněž pomoci vyloučit stavy, které napodobují NTOS.

Některé důkazy naznačují, že studie mediálního antebrachiálního kožního nervového vedení může odhalit mírnější případy NTOS. Tento test měří senzorickou funkci dolního kmene brachiálního plexu a často poskytuje pozitivní výsledky u pacientů s negativním nálezem na EMG nebo testech vedení nervů. K ověření užitečnosti tohoto testu jsou však nutné další studie.9,16

Přední skalenová blokáda

Přední skalenová blokáda (ASB), poprvé popsaná v roce 1939, je intramuskulární potvrzující test pro NTOS. Blokáda paralyzuje sval v křeči, což umožňuje sestup prvního žebra a dekompresi hrudního vývodu.17 Pozitivní odpověď na ASB test dobře koreluje s dobrými výsledky operace, zatímco dočasná relaxace svalu pomáhá předpovědět přínos dekomprese. V jedné studii přinesla blokáda pod EMG kontrolou úlevu u 94 % pacientů, kteří podstoupili operaci.18

Úspěšnost ASB mohou zlepšit různé zobrazovací techniky. Bylo prokázáno, že zejména CT navádění skalenových injekcí minimalizuje Hornerův příznak, dysfonii, blokádu brachiálního plexu a dysfagii.17

Léčba

Konzervativní

Konzervativní léčba NTOS zahrnuje kroky k minimalizaci tlaku na brachiální plexus, obnovení svalové rovnováhy na krku a zlepšení nervové pohyblivosti. Pomoci může náprava ergonomických problémů a špatného držení těla, stejně jako nervové skluzy, protahovací cvičení a biologická zpětná vazba. Čtrnáctiměsíční kurz korekce držení těla a posilování ramenního pletence vedl v jedné studii k významnému snížení bolesti a vysoké spokojenosti pacientů.19

Fyzikální terapie

Některé údaje podporují používání tepelných zábalů, cvičebních programů a krční trakce při léčbě NTOS.20,21 Zdá se, že u pacientů, kteří podstoupili tento režim, je vysoká míra spokojenosti s kurzem ústavní rehabilitace, po kterém následuje domácí cvičební program. Údaje však naznačují, že obecně žádný jednotlivý přístup k fyzikální terapii není sám o sobě dostačující. Bez dalších intervencí může totiž fyzikální terapie u některých pacientů vést k horším výsledkům. V jedné studii bylo vybráno 42 pacientů (37 žen, 5 mužů) s diagnózou NTOS, kteří se účastnili fyzikální terapie nejméně 6 měsíců před zahájením studie.22 Na konci sledovaného období 25 pacientů uvedlo zlepšení symptomů, 10 pacientů uvedlo, že jsou stejné, a 7 pacientů mělo horší symptomy. Špatný celkový výsledek souvisel s obezitou (P<0,04), nároky na odškodnění pracovníků (P<0,04) a přidruženým syndromem karpálního nebo kubitálního tunelu (P<0,04). U 38 pacientů došlo ke zlepšení krčních a ramenních symptomů. Zlepšení bolestí rukou a paží bylo významně lepší u těch, kteří neměli souběžnou kompresi distálního nervu (P<0,06). 22

Kognitivně-behaviorální terapie je důležitým doplňkem léčby, který pomáhá pacientům upravit jejich vnímání bolesti, přeformulovat jejich prožívání v pozitivním smyslu a minimalizovat katastrofizaci jejich stavu.

Farmakologické přístupy

Různé farmakologické přípravky mohou přinést úlevu od příznaků, ne-li zlepšení fyziologických základů NTOS. Patří mezi ně nesteroidní protizánětlivé léky (např. ibuprofen ), svalová relaxancia (např. tizanidin ), tricyklická antidepresiva (např. nortriptylin ), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (např. duloxetin ) a membránové stabilizátory (např. gabapentin ). Pokud se kvalita života pacienta během farmakologické léčby zhoršuje a ostatní terapie selhávají, přicházejí v úvahu opioidy s prodlouženým uvolňováním.9

Chemodenervace

Injekce onobotulotoxinu typu A (Botox) je relativně nový a slibný přístup k léčbě NTOS.23 Studie ukazují, že onobotulotoxin je bezpečný a účinný u stále většího počtu nervosvalových onemocnění. Mezi schválené indikace pro injekce onobotulinumtoxinu patří mimo jiné hemifaciální spasmus, blefarospasmus, strabismus a chronická migréna. Úspěšné off-label použití bylo popsáno také u lumbosakrální myofasciální bolesti, piriformis syndromu a laterální epikondylitidy.

Podávání onobotulotoxinu u NTOS zahrnuje jednorázovou injekci nízké dávky (20 jednotek) do ASM pod CT kontrolou. V jedné studii došlo u 27 pacientů s NTOS k výrazné úlevě od bolesti po dobu až 3 měsíců po injekcích nízké dávky onobotulinumtoxinu pod CT kontrolou.23 Primárním výsledkem byla bolest a pocit na vizuální analogové škále (VAS) po 1, 2 a 3 měsících po léčbě. Skóre krátkého McGillova dotazníku bolesti bylo hodnoceno před léčbou a 1, 2 a 3 měsíce po terapii. Pacienti uváděli podstatnou úlevu od léčby po 1 i 2 měsících a statisticky i klinicky významnou úlevu v senzorickém i VAS skóre po 3 měsících (29 %, resp. 15 %).23

Onobotulotoxin snižuje svalovou hyperaktivitu v oblasti vpichu tím, že blokuje uvolňování acetylcholinu a oslabuje sval až na 3 až 4 měsíce. Toxin také může u některých pacientů snižovat bolest a zánět, možná tím, že inhibuje uvolňování neuropeptidů – zejména substance P a glutamátu – které se podílejí na nociceptivním přenosu a centrální senzibilizaci.24,25 Některé důkazy naznačují, že onobotulotoxin může zlepšovat hojení ran a snižovat jizvení poraněných svalů.5,26

Injekce onobotulotoxinu představují minimálně invazivní přístup pro pacienty, kteří doufají, že se vyhnou operaci, nebo přemostění k operaci pro ty, kteří chtějí zákrok odložit. Úspěšné injekce mohou předejít nutnosti chirurgického zákroku – a možným komplikacím spojeným s chirurgickým zákrokem – a omezit dobu, kterou si pacienti musí odpočinout od práce, domácích povinností a dalších činností každodenního života. Tento přínos může být značný, protože běžný průběh u chirurgických pacientů zahrnuje 8 týdnů fyzikální terapie, která začíná 2 týdny po zákroku a vyžaduje 2 až 3 měsíce pracovního volna, a také zákaz zvedání těžkých břemen (>10 kg) po dobu 6 měsíců.5

Ačkoli chemodenervaci lze provádět pomocí více zobrazovacích metod, důkazy pro CT navádění jsou silné (tabulka 2). CT umožňuje klinikům zobrazit blízkou anatomii (v případě CT fluoroskopie v reálném čase) a na rozdíl od ultrazvuku není náchylné k zakrytí tukovými nebo kostními strukturami. CT zobrazení je rychlé, přesné, spolehlivé a bezpečné, což vede k vyššímu procentu úspěšných anestetických blokád ve srovnání s jinými modalitami: Tuto výhodu potvrzuje vysoká míra zlepšení po operaci spojená s bloky pod CT kontrolou (70 %), která potvrzuje skutečné případy neurogenního TOS.5,23

Udržení doby expozice na 60 sekund nebo méně omezuje množství ionizujícího záření, které pacienti obdrží.

Chirurgická dekomprese

K dispozici je více přístupů k chirurgické dekompresi NTOS, ačkoli srovnávací údaje o účinnosti jednotlivých technik neexistují. Studie naznačují, že počáteční míra úspěšnosti je vysoká a blíží se 90 %; komplikace se však vyskytují u více než 30 % pacientů a longitudinální údaje ukazují, že během prvního roku po operaci dochází k recidivě příznaků v 60 % a v 80 % během druhého roku. Kromě toho 60 % pacientů uvádí přetrvávající invaliditu během prvního roku po operaci.29

Závěr

Neurologický TOS je nejčastějším typem TOS a zároveň nejčastěji přehlíženou a chybně diagnostikovanou formou onemocnění. Způsobuje přetrvávající bolest, zhoršenou funkci a emoční strádání. Pokud se neléčí, kvalita života pacientů s NTOS je hluboce snížena. Nové důkazy podporují minimálně invazivní chemodenervaci cervikotorakálního svalstva pomocí toxinu onobotulinu. Kliničtí lékaři a pacienti by měli zvážit tento přístup před pokusem o chirurgickou dekompresi.

1. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Část 1: anatomie a klinické vyšetření/diagnostika. J Man Manip Ther. 2010;18(2):74-83.
2. Christo PJ, McGreevy K. Updated perspectives on neurogenic thoracic outlet syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2011;15 (1):14-21.
3. Chang, DC, Rotellina-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. Chirurgický zákrok u syndromu hrudního vývodu zlepšuje kvalitu života pacientů. J Vasc Surg. 2009;49(3):630-635.
4. Výbor lékařského institutu (USA) pro pokrok ve výzkumu, péči a vzdělávání v oblasti bolesti. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education and research [Zmírnění bolesti v Americe: plán transformace prevence, péče, vzdělávání a výzkumu]. Washington, DC: National Academies Press (USA); 2011.
5. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA. 2003;290(18):2443-2454.
6. Leong IY, Farrell MJ, Helme RD, Gibson SJ. The relationship between medical comorbidity and self-rated pain, mood disturbance, and function in older people with chronic pain [Vztah mezi zdravotní komorbiditou a vlastním hodnocením bolesti, poruchami nálady a funkcí u starších osob s chronickou bolestí]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(5):550-555.
7. Atasoy, E. Thoracic outlet compression
   syndrome. Orthop Clin North Am. 1996;27(2):265-303.
8. Brantigan CO, Roos DB. Etiologie
   neurogenního syndromu hrudního vývodu. Hand Clin. 2004;20(1);17-22.
9. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM.
   Syndrom hrudního vývodu: přehled. Neurolog. 2008;14(6):365-373.
10. Machleder HI, Moll F, Verity MA. Přední skalenový sval u kompresivního syndromu hrudního vývodu. Histochemické a morfometrické studie. Arch Surg. 1986;121(10):1141-1144.
11. Atasoy E. Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin. 2004;20(1);7-14.
12. Demirbag D, Unlu E, Ozdemir F, et al. The relationship between magnetic resonance imaging findings and postural maneuver and physical examination tests in patients with thoracic outlet syndrome: results of a double-blind, controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(7):
    844-851.
13. Physiopedia. Roosův zátěžový test. http://www.physio-pedia.com/Roos_Stress_Test. Přístup 17. srpna 2014.
14. Roos, DB. Nové koncepty TOS, které vysvětlují etiologii, příznaky, diagnostiku a léčbu. Vasc Surg. 1979;13:313-21
15. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2):113-117.
16. Foley JM, Finlayson H, Travlos A. A review of thoracic outlet syndrome and the possible role of botulinum toxin in the treatment of this syndrome. Toxiny. 2012;4(11):1223-1235.
17. Mashayekh A, Christo PJ, Yousem DM, Pillai JJ. Injekce předního a středního skalenového svalu pod CT kontrolou: technika a komplikace. Am J Neuroradiol. 2011;32(3):495-500.
18. Jordan SE, Machleder HI. Diagnostika syndromu hrudního vývodu pomocí elektrofyziologicky vedených blokád předních skalenů. Ann Vasc Surg. 1998:12(3):260-264.
19. Crosby CA, Wehbe MA. Konzervativní léčba syndromu hrudního vývodu. Hand Clin. 2004;20(1): 43-49.
20. Taskaynatan MA, Balaban B, Yasar E, et al. Cerivcal traction in conservative management of thoracic outlet syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2007;15 (1): 89-94.
21. Gulbahar S, Akalin E, Baydar M, et al. Regular exercise improves outcome in droopy shoulder syndrome: a subgroup of thoracic outlet
    syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2005;13(4):21-26.
22. Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. Outcome following conservative management of thoracic outlet syndrome [Výsledky po konzervativní léčbě syndromu hrudního vývodu]. J Hand Surg Am. 1995;20(4): 542-548.
23. Christo PJ, Christo DK, Carinici AJ, Freischlag FA. Single CT-guided chemodenervation of the anterior scalene muscle with botulinum toxin for neurogenic thoracic outlet syndrome. Pain Med. 2010;11(4): 504-511.
24. Aoki K. Přehled navrhovaného mechanismu antinociceptivního účinku botulotoxinu typu A. Neurotoxicology. 2005;26(5):785-793.
25. Sheean G. Botulotoxin pro léčbu muskuloskeletální bolesti a křečí. Curr Pain Headache Rep. 2002;6(6):460-469.
26. Childers MK, Wilson DJ, et al. Treatment of painful muscle syndromes with botulinum toxin: Přehled. J Musculoskel Rehab. 1998;10:89-96.
27. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using an ultrasound-guided approach (Injekce botulotoxinu u neurogenního syndromu hrudního vývodu: výsledky a zkušenosti s použitím ultrazvuku). Skeletal Radiol. 2010;39(10):973-980.
28. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Kombinace ultrasonografie a elektromyografie při botulinové chemodenervační léčbě syndromu hrudního vývodu: srovnání s fluoroskopickým a elektromyografickým naváděním. Pain Physician. 2007;10(4):541-546.
29. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state worker’s compensation. Neurologie. 2000;54(6):1252-1257.