Ortopedi společnosti The San Antonio Orthopaedic Group v texaském San Antoniu v této zprávě podávají přehled nejnovějších výzkumů týkajících se natržení šlachy subscapularis. Poskytují základní informace o anatomii, etiologii (příčinách), diagnostice a léčbě tohoto onemocnění. Zahrnuta je jak konzervativní (neoperační) péče, tak chirurgická léčba.

Sval subscapularis je jedním ze čtyř svalů a šlach, které obklopují rameno a nazývají se rotátorová manžeta. Natržení rotátorové manžety (RCT) se obvykle týká šlach infraspinátu nebo supraspinátu. Chirurgové se však začínají více setkávat s natržením podlopatkového svalu u aktivních seniorů.

Podlopatkový sval otáčí rameno dovnitř (vnitřní rotace). Stabilizuje rameno a pomáhá předcházet přednímu (dopřednému) vykloubení. Nedávné studie ukázaly, jak podlopatkový sval spolupracuje se svalem infraspinatus na vytváření plynulé artrokinetiky (pohybu kloubu).

Byla publikována první EMG studie dynamické funkce podlopatkového svalu. Zdá se, že kromě funkce vnitřního rotátoru pomáhá subskapulární sval také abdukovat paži (oddálit ji od těla). Při tomto pohybu i při vnitřní rotaci funguje jako stabilizátor ramene.

Díky dnešním novým technologiím vědci objevili také pojem zvaný šlachová stopa. Ten označuje tvar šlachy při jejím zasunutí nebo spojení s kostí. Tvar, šířka a velikost šlachy podlopatkové kosti byly nyní zmapovány.

Šlapa podlopatkové kosti má tvar jako obrys státu Nevada. Je lichoběžníková s širší plochou v horní části. Znalost místa, kde se trhlina ve stopě nachází, pomáhá nasměrovat léčbu.

Ačkoli k trhlině subscapularis může dojít samostatně, obvykle vzniká při poškození jiných šlach v rotátorové manžetě. Poranění v důsledku úrazu a degenerativní procesy jsou dvě nejčastější příčiny vzniku trhliny subscapularis. Úraz má s větší pravděpodobností za následek izolovanou trhlinu subscapularis. Tomuto typu poranění subscapularis podléhají mladší pacienti a zejména muži.

Degenerativní procesy jsou častější u starších osob. S přibývajícím věkem je například pravděpodobnější namáhání patky (místa, kam se subscapularis vkládá) v důsledku selhání jiných šlach rotátorové manžety.

V souvislosti s degenerativními poruchami šlachy subscapularis souvisejícími s věkem byl popsán efekt roller wringer. Jedná se o efekt impingementu (stlačení), který může způsobit roztržení spodních vláken. Tento stav se nazývá traumatické selhání spodních vláken (TUFF). Když šlacha subscapularis prochází pod korakoidním výběžkem, dochází k jejímu stlačení nebo skřípnutí.

Korakoidní výběžek je malá prstovitá struktura na horní vnější části lopatky (lopatky). Směřuje šikmo dopředu a spolupracuje s akromionem (zahnutá kost nad horní částí ramene) na stabilizaci ramenního kloubu. Vzhledem ke tvaru korakoidního výběžku a způsobu, jakým pod ním subscapularis prochází, se šlacha může srolovat a vyždímat jako mokrý ručník. To je to, co se rozumí efektem vyždímaného válečku.

Pro stanovení přesné diagnózy musí chirurg rameno pečlivě vyšetřit. Vzorce bolesti a ztráty hybnosti pomáhají vést diagnostický proces. Vyvíjejí se a testují nové klinické testy. Staré testy (lift off, Napoleon, belly press) nejsou tak přesné, jak jsme si dříve mysleli. Ve skutečnosti jsou tyto testy u malých nebo částečně silných trhlin subscapularis velmi nepřesné.

Znak belly-off je velmi citlivý u všech velikostí trhlin subscapularis. S vnitřně rotovanou paží a rukou opřenou o břicho se pacient snaží zvednout ruku od břicha, zatímco vyšetřující se tomuto pohybu brání. Neschopnost oddálit ruku od břicha je známkou toho, že subscapularis nefunguje správně. Test však vyžaduje, aby pacient používal zevní rotátorové svaly. Pokud jsou tyto natrženy v masivní rotátorové manžetě, test nelze použít.

Odpovědí může být nový test zvaný bear-hug test. Při tomto testu pacient položí ruku postiženého ramene na své opačné rameno. Prsty jsou rovné a směřují dozadu. Předloktí a loket jsou zvednuty nahoru (hrot lokte směřuje dopředu).

Vyšetřující se snaží vytáhnout pacientovu ruku nahoru a z ramene. Pacient se snaží udržet ruku na rameni. Při normální, silné lopatce by měl být pacient schopen udržet ruku dole. Při natržení podlopatkového svalu bude vyšetřující schopen snadno zvednout ruku pacienta z ramene. V porovnání s ostatními testy pro zjištění natržení podlopatkového svalu je medvědí objetí nejpřesnější. Je však zapotřebí dalších studií, které by potvrdily použití tohoto testu u trhlin částečné a plné tloušťky.

Zatím se výzkumné úsilí zaměřilo na předoperační zobrazování jako diagnostický nástroj. CT vyšetření a magnetická rezonance nebyly příliš úspěšné při identifikaci trhliny subscapularis. Nejcitlivějším a nejspolehlivějším vyšetřením stále zůstává artroskopické vyšetření. Je invazivnější, zejména u těch pacientů, kteří nemají natrženou rotátorovou manžetu. Je však prvním krokem v léčbě trhlin rotátorové manžety. Pokud tedy anamnéza a klinické vyšetření pacienta ukazují směrem k subskapulární trhlině, doporučuje se artroskopické vyšetření.

Potvrdí-li se diagnóza, že se jedná o subskapulární trhlinu, je třeba rozhodnout o nejúčinnější léčbě. Konzervativní (neoperační) péče je možná, ale pouze u několika vybraných pacientů. Tito pacienti obvykle buď nechtějí být operováni, nebo jsou příliš zdravotně nestabilní na to, aby mohli podstoupit jakoukoli operaci.

Většina lidí s natrženou šlachou subscapularis potřebuje pro dobrý výsledek operaci. Zákrok lze provést otevřeným řezem nebo artroskopicky přes několik portálů (malých vpichů).

Chirurg může zjistit, že trhlinu nelze opravit. Obvykle však šlachu sešije zpět na své místo. V maximální možné míře se obnoví přirozená stopa. Při artroskopickém přístupu může chirurg zkontrolovat, zda nedošlo k natržení spodiny (traumatic undersurface fiber failure neboli TUFF). Bez tohoto artroskopického vyšetření by bylo mnoho podpovrchových trhlin přehlédnuto.

Podrobně jsou popsány a diskutovány konkrétní typy a použití artroskopů a umístění portálů. Autoři uvádějí jak čárové nákresy, tak artroskopické fotografie, které pomáhají chirurgovi pochopit artroskopickou léčbu tohoto onemocnění. Specifické operační techniky (např. příprava kostního lůžka, umístění kotvy, průchod stehů, vázání uzlů) jsou popsány krok za krokem.

Po operaci následuje rehabilitační program se správným polohováním paže a omezenou zevní rotací po dobu prvních šesti týdnů. Jakmile již není závěs nutný, je povolen aktivní pohyb a omezené protahování. Fyzioterapeut vede pacienta rehabilitačním procesem a ve správný čas přechází na posilovací a agresivní protahovací program.

Stephen S. Burkhart a Eloy Ochoa, Jr. Trhliny šlachy subscapularis: Diagnostika a strategie léčby. In Current Orthopaedic Practice. September/October 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.