Timothy C. Hain, MD -Stránka naposledy upravena: 23. srpna 2020

Mohlo by vás také zajímat mnoho stránek o migréně na tomto webu

Okcipitální neuralgie je obvykle způsobena úrazem týlního nervu (ON), často způsobeným autonehodou, při které hlava narazí na opěrku hlavy. Dalšími příčinami jsou spondylóza horní krční páteře (C1-C2) nebo vzácně fokální neuropatie v důsledku diabetu nebo nádoru (Ehni a Benner, 1984). Dalším možným zdrojem jsou chiropraktické manipulace s krkem.

Okcipitální nerv může být zachycen pod úponem trapézového svalu a svalu semispinalis capitis na týlní kost (Loukas et al, 2006).

Při okcipitální neuralgii dochází k paroxyzmům silné okcipitální bolesti, které často připomínají silné migrény. Bolest může být tak silná, že krevní tlak stoupá do extrémních hodnot. Někteří autoři uvádějí bolesti očí při okcipitální neuralgii. (Mason et al, 2004), a dokonce byly hlášeny i bolesti zubů (Sulfaro et al, 1995). Experimentální injekce většího týlního nervu u lidí způsobují silnou bolest v trigeminální distribuci (Piovesan et al, 2001).

Někteří pacienti s okcipitální neuralgií mají také závratě, pravděpodobně v důsledku varianty cervikálního vertiga. Více informací o tomto komplikovaném tématu naleznete na naší stránce o cervikálním vertigu.

Mnoho pacientů s okcipitální neuralgií má také typické příznaky migrény. To může být způsobeno „konvergencí“ bolestivých vstupů spouštějících společnou dráhu migrény. (Cady, 2007)

K týlnímu nervu vedou dvě větve – větší a menší. Většinou dochází k poranění většího ON. ON má většinu svého původu z nervového kořene C2. Poškození kořene nervu C2 a případně i horní míchy může způsobit okcipitální neuralgii.

Komplexní přehled okcipitální neuralgie lze nalézt v článku Vanelderena a kol (2010).

Epidemiologie okcipitální neuralgie.

Occipitální neuralgie je velmi vzácná, alespoň ve srovnání s migrénou. V naší praxi jsme ke konci roku 2014 měli 30 pacientů s diagnózou okcipitální neuralgie ve srovnání s téměř 3000 pacienty s migrénou. V naší otoneurologické praxi je tedy poměr ON k migréně přibližně 1:100. U našich pacientů převažují ženy (25/30) a průměrný věk je 52 let. To je podobné rozložení jako u našich pacientů s migrénou.

U pacientů s okcipitální neuralgií je větší prevalence soudních sporů než u pacientů s většinou jiných onemocnění. Je to proto, že obvyklým mechanismem úrazu u okcipitální neuralgie je úraz hlavy nebo krku.

Diferenciální diagnostika okcipitální neuralgie

U osoby se silnou citlivostí těsně pod týlem je výčet nejčastějších zdrojů bolesti následující:

• okcipitální neuralgie
• bolest krčních faset (zahrnující jednu z vyšších krčních faset)
• migréna a její varianty (tenzní, clusterová)
• myofaciální bolestivý syndrom se spouštěcím bodem v týlní oblasti
• faktická (tzn.tj. tvrzení o bolesti za účelem získání silných léků proti bolesti nebo finanční kompenzace)

Méně časté možnosti

• Ačkoli si lze představit, že by herpes zoster mohl postihnout okcipitální nervy, existují pouze ojedinělé kazuistiky (např. Ipekdal et al, 2013).
• Existuje zpráva o cervikální myelitidě imitující ON (Kim et al, 2014).
• Bolest může samozřejmě způsobit i chirurgický zákrok ve vysoké krční oblasti a existují zprávy o ON po chirurgickém zákroku ve vysoké krční oblasti (např. Conroy et al, 2010).
• Přestože zánět týlní tepny může teoreticky způsobit podobnou bolest, poněkud podobnou temporální arteritidě, jedná se opět o extrémně neobvyklou situaci.
• Podivné je, že v Pubmedu nejsou žádné zprávy o ON spojené s chiropraktickou manipulací. Byli jsme kontaktováni ohledně nejméně jednoho opačného případu. Pokud přijmeme tezi, že whiplash může způsobit ON a že chiropraktické „práskání“ se podobá whiplash, je nedostatek prací na toto téma anomální. Rozdíl možná spočívá v tom, že při whiplash dochází k pohybu v rovině náklonu, zatímco při chiropraktické léčbě jsou rotace zpravidla v horizontální rovině.
• Ačkoli „Eaglesův syndrom“ způsobuje bolest krku, bolest je lokalizována spíše do oblasti mandlí.

Jaká vyšetření jsou vhodná pro okcipitální neuralgii ?

Stejně jako mnoho jiných běžných zdravotních stavů (např. psychiatrické stavy, migréna) se okcipitální neuralgie diagnostikuje pouze na základě příznaků – neexistují žádná krevní nebo zobrazovací vyšetření, která by prokázala, že příznaky po úrazu jsou „skutečné“ na rozdíl od „vymyšlených“ ve snaze získat nějakou výhodu, třeba odškodnění za autonehodu. Nicméně obvykle může bystrý lékař vyvodit rozumný závěr – – úleva od blokád a známky silné bolesti (např. hypertenze) během záchvatů často umožňují vyvodit rozumný závěr.

Nejčastějším vyšetřením je magnetická rezonance nebo počítačová tomografie baze lební. CT vyšetření krční páteře je pravděpodobně nejužitečnější, protože zobrazuje krční facetové klouby. Rozumným argumentem však může být i MRI se zobrazením měkkých tkání krku po úrazu, kdy se hledají objektivní známky poškození.

Může být provedeno cévní zobrazení, aby se hledala disekce krkavice nebo obratle nebo komprese cév. To je však velmi nepravděpodobné a cévní zobrazovací vyšetření nedoporučujeme jako rutinní vyšetření.

Jak se léčí okcipitální neuralgie ?

Occipitální neuralgie může být velmi bolestivá a existuje několik léčebných postupů. Obecně se používají nervové blokády. Léky obvykle u okcipitální neuralgie nepomáhají, ale pokud je ON kombinována s migrénou (což je časté), pak má smysl léčit obojí. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Bloky jsou injekce léků, které mají dočasně umrtvit bolestivé nervy. Obvykle je provádějí anesteziologové na klinice bolesti nebo neurologové na klinice bolesti hlavy. Příklad je uveden výše. U okcipitální neuralgie, pokud je místem poranění samotný nerv, například při pohmoždění nervu o opěrku hlavy v autě, by měly být nervy blokovány. Nervy mají poměrně dlouhý průběh a o optimálním místě blokády bylo napsáno několik prací (např. Natsis et al, 2006).

Pokud je místem poranění jeden z kořenů horního krčního nervu, může být nutné použít složitější blokádu krčního nervu C2. To obvykle vyžaduje rentgenovou kontrolu.

Pokud blokáda dočasně funguje, obvykle odezní, protože anestetický účinek ustane. Pro dosažení trvalejšího účinku je trvalejším postupem poškození nervu. Zde by částečné poškození nervu mohlo způsobit jeho ještě větší dráždivost a úplné zničení nervu by mohlo vést k denervační bolesti.

Pokud blokáda týlního nervu nezabere, je pravděpodobné, že bolest vychází odjinud. Setkali jsme se s pacienty s onemocněním krčních fascií, kteří mají bolesti připomínající ON. Vzhledem k tomu, že krční facetový nerv je blíže míše než okcipitální nerv, blokáda okcipitálního nervu ponechává bolest krční facety bez zásahu. Stejně tak by periferní blokáda týlního nervu nezasáhla poranění týlních nervů v blízkosti míchy před jejich výstupem do lebky.

Rentgen zobrazující vodiče pro stimulátor týlního nervu.

Trvalé léčby neuralgie týlního nervu

Jako obecný komentář, všechny tyto zahrnují provedení něčeho poměrně dlouhodobého – obvykle poškození týlního nervu.

• Radiofrekvenční ganglio-neurektomie (RFGN) spočívá v poškození nervu jeho zahřátím mikrovlnami. Je méně invazivní než rhizotomie, protože k ní stačí jehla, nikoli otevřená operace. Tento zákrok obvykle provádějí lékaři na klinice bolesti. Podle Vanelderena (2010) je pulzní radiofrekvenční léčba slibnou léčbou. Má zhruba 50% úspěšnost, přičemž úspěch souvisí s použitím několika postupů. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Problémem RFGN je denervační bolest – ta může být horší než původní neuralgie.
• Dekompresní operaci týlního nervu lze provést na několika místech. Ducic et al (2014) uvádí v metanalýze 14 studií dekomprese nervu 86% míru odpovědi. To je vynikající výsledek ve srovnání s ostatními zde hodnocenými přístupy. Dr. Jho rovněž uvádí úspěšnost dekomprese. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Navzdory těmto zprávám neurochirurgů nevíme o jediném pacientovi, u kterého by některý z těchto lékařů zaznamenal úspěch při této operaci.
• Operace rizotomie znamená přerušení nervů. Rhizotomie může být použita k přeměně neuralgie na necitlivost. Rhizotomie může samozřejmě také způsobit denervační bolest. Andrychowski et al (2009) pojednávají o chirurgických přístupech. Nám se zdá, že je to podobné jako RFGN, ale méně sofistikované.
• Ganglioneurektomie je drastičtější chirurgický zákrok než rizotomie. Podle Acara et al (2008) je ganglionektomie C2 nebo C3 spojena s krátkodobou úlevou od bolesti (méně než 3 měsíce).
• Stimulátor týlního nervu (viz výše) — Toto zařízení je něco jako implantovaná jednotka TENS, jen pro týlní nerv. Má mnoho technických problémů (Mcgreevey et al, 2012). Nicméně se uvádí, že poskytují dobré trvalé výsledky (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) v metanalýze uvádějí, že míra úspěšnosti byla 68 %, ale míra závažných komplikací byla 31,5 %. Mezi závažné komplikace patří migrace olova.
• Kryo — Jedná se o další způsob poškození nervu. Ačkoli může mít oproti RFGN některé výhody, včetně částečného poškození namísto úplného přerušení nervu, vhodné sondy k léčbě ON nejsou v USA k dispozici.
• Botox — zde se jedná o blokádu svalů kolem týlního nervu. S tím nemáme žádné zkušenosti a je to také drahý zákrok, obvykle nehrazený pojišťovnou. Líbí se nám myšlenka, že je dočasný.
• Fenol — další denervační metoda s nebezpečím fantomové bolesti. Existuje určité nebezpečí fenolem vyvolané nekrózy kůže. Nezdá se nám to jako příliš rozumná myšlenka.

V současné době (2015) se nám žádná z těchto metod nezdá zcela vyhovující, ale dekompresní operace a RFGN (prováděná velmi opatrně) by se nám nyní zdály nejvhodnější. Zdá se, že léčba prochází velmi pomalým vývojem. Považujeme za záhadné, že se sekce týlního nervu prostřednictvím RFGN nebo jen rizotomie neprovádí častěji. Jelikož se zdá, že pacienti v soudních sporech mají často příznaky, které mohou přetrvávat navzdory rozumné léčbě, je možné, že existuje určitá interakce mezi často soudním kontextem ON a současnými obtížemi s léčbou. Jinými slovy, je obtížnější prokázat, že léčba funguje, v populaci pacientů v soudních sporech, kteří jsou odolní vůči hlášení zlepšení. Pro lékaře zabývající se bolestí existují také obrovské překážky, které brání tomu, aby byli za léčbu okcipitální neuralgie kompenzováni. To pravděpodobně také přispívá k obtížné situaci v léčbě ON.

Urální léky na bolest nervů

Aspirin nebo paracetamol, nesteroidní analgetika, jako je torodol, a narkotika se u neuralgie často používají. Nenarkotické léky proti bolesti obvykle nejsou dostatečně silné, aby zvládly bolest při neuralgii, ale i tak stojí za to je vyzkoušet. Narkotické léky jsou vysoce návykové a obvykle je snaha nejprve použít jiné léky.

Topické léky na bolest nervů

Všeobecně platí, že lokální léčba bolesti nervů je dobrý nápad. Vyhýbá se mnoha nežádoucím účinkům a zabraňuje vzniku závislosti.

• Zostrix je krém, který je volně prodejný. Používá se jak při artritidě, tak při postherpetické neuralgii. Nepoužívá se na neuralgii trigeminu. Začíná působit až po čtyřech dnech aplikace. Zostrix působí tak, že z nervových zakončení vylučuje látku P.
• Někdy se používají také přípravky s obsahem xylokainu, které se používají například při popáleninách od slunce. Byl studován 5% lidokain gel, u kterého byly prokázány dobré výsledky bez vedlejších účinků (Rowbotham et al, 1995).
• Aspirin rozpuštěný v chloroformu se v některých zemích používá při neuralgiích. Technika spočívá v rozdrcení tablet aspirinu, jejich rozpuštění v chloroformu a přiložení na bolestivé místo (King, 1993). Podle Rubina (2001) existují ohledně přípravku Zostrix rozporuplné důkazy a výše zmíněný aspirinový přípravek má „pochybnou hodnotu“.
• Používá se také krém EMLA. EMLA obsahuje lokální anestetikum – je podobný sprejům na spáleniny od slunce (např. „solarcaine“).
• U postherpetické neuralgie byla zaznamenána účinnost ketaminového krému. Granule sójového lecitinu (250 g Spectrum LE 102) byly smíchány se 150 ml isopropylpalmitátu a míchány nejméně 12 hodin. Ketamin (10 ml) byl přidán do konečné koncentrace 5 mg ketaminu/mol gelu (Quan et al, 2003). Ketamin byl shledán užitečným i jinými cestami.
• Lidokainová náplast byla schválena FDA pro léčbu bolesti. Podle našeho pozorování je tato metoda účinná u většiny typů lokální nervové bolesti, je však velmi nákladná. Nevíme, proč by tak starý lék, jako je lidokain vložený do náplasti, měl stát tolik.

Antikonvulziva používaná proti bolesti.

Tyto léky se běžně používají při neuralgii trojklanného nervu. nejčastěji se používá Tegretol (karbamazepin), Dilantin (fenytoin) a Neurontin(gabapentin) (Robotham et al, 1998). autor tohoto přehledu často používá Trileptal (oxcarbamazin). Jsou podávány v podobných dávkách, jaké se používají u epilepsie, ale pacientovi je poskytnuta větší volnost při úpravě dávky nahoru a dolů v závislosti na míře aktivity neuralgie. K tomuto účelu se používá také valproát sodný.

Co se týče oxkarbazepinu (Trileptal), i když není pro tuto indikaci schválen FDA, chová se podobně jako karbamazepin. V této situaci lze použít přídatné látky. Patří mezi ně baklofen a amitryptylin (viz následující).

Antidepresiva používaná při bolesti.

Tyto léky se používají především u postherpetické neuralgie spíše než u ON. nejčastěji používaným lékem je amitriptylin. Lze použít také nortryptylin, desipramin adalší. Tyto léky mají značné nežádoucí účinky (např. sedace, sucho v ústech, zvýšení hmotnosti). Někteří autoři tvrdí, že amitriptylin by měl být nasazen do 3-6 měsíců od vzniku pásového oparu, aby se dosáhlo optimální úlevy (Bowsher, 1994). Na neuropatickou bolest se používají antidepresiva typu SNRI, jako je Cymbalta. Bylo navrženo, aby se při tomto použití vynechaly beta-blokátory (Yalcin et al, 2009). Další SNRI antidepresivum, venlafaxin, je velmi dobrým lékem na migrénu.

Příklad léčené okcipitální neuralgie:

Žena středního věku prodělala autonehodu a poté se u ní objevily silné bolesti hlavy s bolestí za pravým uchem, krvácením z nosu a ztrátou čichu a chuti. Při palpaci oblasti za pravým uchem se objevila citlivost a vrzání. Byla navržena předběžná diagnóza Eaglesova syndromu, ale rentgenové snímky ji nepotvrdily. Diagnostické blokády týlního nervu bolest odstranily. Následně podstoupila RF-ganglioneurektomii s úplnou úlevou od bolesti hlavy po dobu 6 měsíců.

Ačkoli jsme zde prezentovali úspěšný případ, prakticky vzato je neúspěch mnohem častější.