Toto EKG bylo získáno u staršího muže s anamnézou městnavého srdečního selhání. Má hypertenzi 180/102 a dušnost s bibasilárními rally.

Na tomto 12svodovém EKG vidíme, že byla splněna všechna kritéria pro blokádu levého raménka.

EKG kritéria pro blok levého raménka

• Široké QRS > 120 ms
• Supraventrikulární rytmus
• Negativní QRS je V1 – vzor rS nebo QS
• Pozitivní QRS ve V6 a svodu I (postranní svody) – může být široké a monofázické, mít tvar zářezu nebo „M“ nebo vzor Rs.

Zde vidíme komplex QRS, který je široký 140 ms (0,14 s). Rytmus je sinusová tachykardie o frekvenci 110/min a QRS ve V1 je negativní (rS), zatímco QRS komplexy ve V6 a svodu I jsou pozitivní. Kritéria jsou splněna.

Některé další znaky blokády levého raménka

• Diskordance vln ST a T. Vlny ST a T jsou v souladu s kritérii. Měly by být proti směru QRS. Ve skutečnosti, pokud nejsou diskordantní, je to považováno za abnormalitu. Ve svodech s pozitivními komplexy QRS bude deprese ST a ve svodech s negativními komplexy QRS bude elevace ST. (Srovnejte V1 a V6 na EKG).
• U LBBB je častá odchylka levé osy. Svody I a aVL budou mít vyšší QRS než svod II. Svod II může být plochý nebo negativní a svod III bude negativní.
• Slabý průběh R vlny v hrudních svodech. Bude docházet k náhlé změně z negativních komplexů QRS na pozitivní. (Podívejte se na V4 a V5 na EKG).

Co se děje při blokádě levého raménka?
Systém raménka v levé komoře nefunguje buď trvale, dočasně, nebo dokonce přerušovaně. LBBB může dokonce souviset s rychlostí, může se vyskytovat při rychlých rytmech nebo při předčasných rytmech. Sev je depolarizován zprava doleva (což je opačně než normálně) a pravá komora je rychle depolarizována.

Vlna depolarizace se pak šíří z pravé komory do levé komory a přes ni. Tato depolarizace z buňky do buňky je mnohem pomalejší než vedení, které probíhá cestou svazkových větví. Způsobuje ztrátu synchronizace mezi pravou komorou, septem a levou komorou.

Více než jeden problém
Aby toho nebylo málo, na tomto EKG jsou splněna kritéria napětí pro hypertrofii levé komory. V pravých hrudních svodech V1 – V3 jsou extrémně hluboké S vlny. Je velmi časté, že se LBBB a LVH objevují společně u stejného pacienta. Ve skutečnosti bude LVH přítomna až u 80 % osob s LBBB. Příčinou obou jsou podobné stavy, například hypertenze, diabetes, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu a onemocnění chlopní. Hypertrofie levé komory se nejlépe diagnostikuje pomocí echokardiografie, nikoli EKG, ale velké vlny S na tomto EKG mě dostatečně přesvědčily o přítomnosti LVH.

LVH a LBBB způsobují podobné změny EKG. Stejně jako LBBB způsobuje LVH také diskordantní ST-T vlny. Úseky ST ve svodech se vzpřímenými komplexy QRS mají šikmou depresi, tzv. strain pattern. Ve svodech s negativními QRS komplexy, jako jsou V1 a V2, uvidíme reciproční zobrazení tohoto vzoru: ST elevace. LVH může také rozšířit QRS a posunout osu doleva.

Proč se nám tedy nelíbí blokáda levého raménka?“

• LBBB je téměř vždy doprovázen významným srdečním onemocněním (na rozdíl od RBBB).
• Široké komplexy QRS jsou spojeny s mnohem nižším srdečním výdejem (15 % a více) a mnohem méně efektivní srdeční funkcí.
• LBBB může imitovat komorovou tachykardii, když rychlá frekvence zastírá vlny P.
• Změny vln ST a T u LBBB (a LVH) mohou imitovat akutní infarkt.
• Změny vln ST a T u LBBB (a LVH) mohou skrývat akutní infarkt.
• Je prokázáno, že nově vzniklá LBBB během akutního MI výrazně zvyšuje mortalitu a morbiditu.

Co to znamená pro léčbu pacienta na tomto EKG ze strany EMS?
Používejte protokoly pro srdeční selhání a pamatujte, že má špatnou funkci levé komory. Nebude tolerovat přetížení tekutinami, ležení na plocho ani cvičení. Nenechte se zmást elevacemi a depresemi ST. V nastavení širokého QRS jsou diskordantní elevace a deprese ST normální. Teprve když jsou konkordantní, mohou být významné.

Tento pacient splnil nemocniční kritéria pro zavedení bi-ventrikulárního kardiostimulátoru, který resynchronizuje komory a výrazně zlepšuje srdeční funkci.

Jaké jsou vaše názory nebo otázky týkající se 12svodového EKG tohoto pacienta?