3.3.13. Hodnocení bezpečnosti (včetně výpočtu MOS)

3.3.13.1 Výpočet MOS

SCCP je toho názoru, že riziko systémových účinků je nízké. To je podpořeno skutečností, že peroxid vodíku, který se může dostat do krevního oběhu, je rychle metabolizován. Ve studiích s opakovanými dávkami na zvířatech však byly pozorovány nežádoucí účinky, což umožňuje výpočet MoS pro systémovou toxicitu. Obavy vzbuzují dráždivé účinky jak v důsledku přímého účinku v ústní dutině, tak v trávicím systému po požití.

Zubní pasty a ústní výplachy

Repeated dosetoxicity

NoAEL 20 mg/kg tělesné hmotnosti/den peroxidu vodíku byla získána ze 100denní studie na potkanech na základě významně snížené hladiny plazmatické katalázy při vyšších dávkách

Odhadovaná denní expozice(SCCP, 2007):

Zubní pasta: 480 mg/den

Ústní výplachy: 3000 mg/den

Koncentrace peroxidu vodíku: 0.1%

Zubní pasta: 0,48 mg/den, systémová expozice (0,48/60) 0,008mg/kg tělesné hmotnosti/d

MOS = (20/0,008) 2500

Zubní výplachy: 3,0 mg/d, systémová expozice (3,0/60) 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti/d

MOS = (20/0.05) 400

Závěr

Vypočtená MOS pro opakovanou dávkovou toxicitu se považuje za dostatečnou ochranu ve vztahu k použití 0,1% peroxidu vodíku ve volné formě nebo při uvolňování při použití v přípravcích ústní hygieny.

Přípravky na bělení zubů

Výpočet bezpečnosti přípravků na bělení zubů způsobené peroxidem vodíku lze provést výpočtem MOS na základě systémové expozice nebo porovnáním expozice v μg/cm2 způsobené přípravky na bělení zubů s expozicí způsobující nežádoucí účinek.

Výpočet MOS

Odhadovaná denní expozice z přípravků na bělení zubů obsahujících 6% peroxid vodíku je odhadnuta na 0,5 %.2 mg/kg tělesné hmotnosti/den (viz diskuse)

Odpovídající dávková toxicita

NoAEL 20 mg/kg tělesné hmotnosti/den peroxidu vodíkubyla získána ze 100denní studie na potkanech na základě významně snížené hladiny plazmatické katalázy při vyšších dávkách

MOS = (20/0.2) 100

Závěr

Vypočtená MOS pro opakovanou dávkovou toxicitu je na hranici té, která je považována za dostatečnou ochranu ve vztahu k používání 6% peroxidu vodíku ve volné formě nebo při uvolňování při použití v přípravcích na bělení zubů. Pro koncentrace peroxidu vodíku nad 6 % bude MOS nižší než 100, a proto se nepovažuje za bezpečnou.

3.3.14. Diskuse

Chemie

Možné nečistoty v peroxidu vodíku a peroxidu karbamidu, jakož i v látkách uvolňujících peroxid vodíku, o nichž se hovoří v dodatku (perboritan sodný, perkarbonát sodný aperoxymonosulfát), nejsou známy. Nebyly předloženy žádné informace ostabilitě peroxidu vodíku a látek uvolňujících peroxid vodíku v přípravcích pro ústní hygienu.

Akutní toxicita peroxidu vodíku

Orální a dermální LD50 u potkanů je vyšší než 600 mg/kg tělesné hmotnosti. Dermální LD50 u králíků je 630 mg/kg tělesné hmotnosti.

Šestnáctiměsíční chlapec (tělesná hmotnost 11,6 kg) zemřel po požití přibližně 600 mg/kg tělesné hmotnosti.

Dráždivost a žíravost

Dráždění kůže u králíků po 4hodinové expozici 10% peroxidu vodíku bylo slabé. Pětiprocentní roztok peroxidu vodíku byl mírně dráždivý pro oči, zatímco desetiprocentní roztok byl silně dráždivý. Práh detekce podráždění byl asi 0,1 % při podání peroxidu vodíku ve formě kapek přímo do lidského oka.

Podání 15 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku (5,4 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku) vyvolalo po 1 hodině u potkanů ulcerace žaludeční sliznice; po 24 hodinách se zdálo, že se léze hojí. Při použití 5 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu karbamidu (1,8 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku) nebyly pozorovány žádné účinky (Dahland Becher, 1995).

Roztoky obsahující více než 5 % peroxidu vodíku jsou v EU označeny jako škodlivé z důvodu podráždění očí a kůže.

Senzibilizace kůže

Peroxid vodíku se nepovažuje za látku způsobující senzibilizaci kůže.

Dermální / perkutánní absorpce

Biologické membrány jsou vysoce propustné pro peroxid vodíku. Předpokládá se tedy, že peroxid vodíku je snadno vychytáván buňkami tvořícími absorpční povrchy, ale zároveň je účinněmetabolizován a není jisté, do jaké míry se nezměněná látka může dostat do krevního oběhu. Kromě toho mají červené krvinky obrovskou metabolickou kapacitu k rozkladu peroxidu vodíku.

Opakovaná dávková toxicita

V 90denní studii na myších s peroxidem vodíku v pití , byla zjištěna NOAEL 100 ppm na základě snížení spotřeby potravy a vody v závislosti na dávce a na základě pozorování hyperplazie duodenální sliznice. To odpovídá 26 a 37 mg/kg tělesné hmotnosti/den pro samce a samice. Ve 100denní studii na potkanech byla zjištěna NOAEL 20 mg/kg tělesné hmotnosti/den na základě významně snížené hladiny katalázy v plazmě při vyšších dávkách.

Pro výpočet MOS pro opakovanou dávkovou toxicitu lze použít NOAEL 20 mg/kg tělesné hmotnosti/den peroxidu vodíku.

Mutagenita / genotoxicita

Peroxid vodíku je amutagenní a genotoxický v různých testovacích systémech in vitro. Pozorované reakce byly modifikovány přítomnostídegradačních enzymů(kataláza), rozsahem tvorby hydroxylových radikálůFentonovou reakcí a reparačními schopnostmi buněk.

Dostupné studie nepodporují významnougenotoxicitu/mutagenitu peroxidu vodíku za podmínek in viv. Jsou zapotřebí další studie genotoxicity a mutagenitytkání v přímém kontaktu s peroxidem vodíku. Mechanistické studie naznačují, že buňky jsou uzpůsobeny k opravám poškození DNA způsobených oxidanty; na druhé straně existují určité důkazy, že peroxid vodíku může inhibovat opravy poškození DNA způsobených jinými typy reaktivních chemických látek.

Karcinogenita

Studie pitné vody na myších ukázala, že peroxid vodíku způsobuje hyperplazii dvanáctníku s vysokou frekvencí a lokalizované duodenální karcinomy s nízkou frekvencí. Následná studie s různými kmeny myší ukázala silnou negativní korelaci mezi výskytem duodenálních nádorů a katalázovou aktivitou v duodenální sliznici. V jedné studii s potkany byl zjištěn vysoký výskyt forestomachapapilomů po příjmu 1% peroxidu vodíku v pitné vodě. Lidé sice nemají lesnížaludek, ale mají srovnatelné dlaždicové epitelové tkáně v ústní dutině a horní 2-3 části jícnu. Karcinogeny zaměřené na dlaždicový epitel lesního žaludku hlodavců jsou tedy v zásadě relevantní i pro člověka. Také cílovétkáně pro karcinogeny se mohou u pokusných zvířat a lidí lišit a karcinogen lesního žaludku u hlodavců může u lidí cílit na jinou tkáň. Některé studie podporující vznik nádorů naznačují, že peroxid vodíku může působit jako apromotor.

Peroxid vodíku má silný potenciál vyvolat lokální karcinogenní účinky. Mechanismus je nejasný, ale nelze vyloučit genotoxický mechanismus. Pokud jde o podporu vzniku nádorů, může působit několik mechanismů; přímá genotoxicita, poškození reparace DNA a chronický zánět.

Reprodukční toxicita

Pro úplné zhodnocení reprodukční a vývojové toxicity nebyly k dispozici žádné vhodné studie na zvířatech. Omezené studie s myšmi a potkany vystavenými peroxidu vodíku v pitné vodě nenaznačují žádné závažné poruchy samčích nebo samičích reprodukčních funkcí.

Toxikokinetika

Peroxid vodíku je normální metabolit v aerobních buňkách. Vzniká zesuperoxidového aniontu spontánně nebo v důsledku činnostisuperoxiddismutázy (SOD). Peroxid vodíku se za většinypodmínek vyskytuje v submikromolárníchkoncentracích vorganismu. Protože peroxid vodíku reaguje s anorganickými substráty pomalu, může v biologických systémech urazit značné vzdálenosti. Existují dva hlavní enzymy metabolizující peroxid vodíku, kataláza a glutathionperoxidáza, které kontrolují koncentraci peroxidu vodíku. Kataláza se vypořádává s velkým množstvím H2O2, který může vznikat v peroxizomech. Glutathionperoxidáza (GSHperoxidáza) metabolizuje H2O2 vcytosolickém i mitochondriálním kompartmentu. Značné množstvítopicky aplikovaného peroxidu vodíku může proniknout do sliznic epidermis a následovat rychlý spontánní orenzymem katalyzovaný rozklad na kyslík a vodu v podkladové tkáni. Lokálníspontánní nebo enzymaticky katalyzovaný rozklad brání jeho vstupu do celkového oběhu, a tím i jeho systémovédistribuci.

V přítomnosti stopových množství iontů přechodných kovů prochází superoxidaniont a peroxid vodíku tzv. železem katalyzovanou Haber-Weissovou reakcí, jejímž výsledkem je tvorba OH-. Hydroxylový radikál je vysoce reaktivní a oxiduje všechny anorganické chemické látky včetně biomolekul, pokud jsou přítomny ve velmi těsné blízkosti místa, kde hydroxylový radikál vzniká. Superoxid aH2O2 jsou méně reaktivní a mohou difundovat z místa svého vzniku, což vede ke vzniku OH, kdykoli se setkají s „volným“ přechodným kovem.

Akatalasemičtí jedinci jsou náchylnější k vystavení peroxidu vodíku, protože mají dědičnou poruchu v enzymech metabolizujících peroxid vodíku, tj.tj. hladina aktivity katalázy v krvi je nižší než normální (hypokatalazemie).Akatalazemie je vzácná (frekvence 0,2-0,4 %)genetická vada vyskytující se zejména v Orientu. Další skupinou osob citlivějších na působení peroxidu vodíku jsou osoby s deficitem G6PD. Odhaduje se, že asi 400 milionů lidí na celém světě trpí deficitem G6PD. V Evropě je výskyt deficitu G6PD asi 0,1 %. Průmysl tvrdí, že vzhledem k nízkým hladinám peroxidu vodíku ve slinách při používání přípravků na bělení zubů a přeměně exogenního peroxidu vodíku na vodu a kyslík se nepředpokládá, že by peroxid vodíku přetrvával v těle dostatečně dlouho na to, aby se dostal k erytrocytům s deficitem G6PD a vyvolal oxidační reakci.

Studie specifických typů výrobků

Zubní pasty a ústní vody

Expozice

Podle SCCP (2007) je celkové množství zubní pasty zkonzumované za den 480 mg. Za předpokladu 0,1% peroxidu vodíku bude množství peroxidu vodíku požitého za den činit 0,008 mg/kg tělesné hmotnosti/d ze zubní pasty. Množství ústních výplachů požitých za den je 3 g. Za předpokladu 0,1% peroxidu vodíku bude množství peroxidu vodíku požitého za den 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti za den z ústních výplachů.

Dráždění sliznice

U potkanů byla pozorována ulcerace žaludeční sliznice 1 hodinu po podání adosy odpovídající 5,4 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku, zatímco při 1,8 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku nebyly zjištěny žádné účinky. To je (1,8/0,008) 225krát vyšší dávka, než se očekává při použití zubní pasty obsahující 0,1 % peroxidu vodíku. Na druhé straně je pouze (1,8/0,05) 36krát vyšší než dávka očekávaná při použití ústní vody obsahující 0,1 % peroxidu vodíku.

Klinické údaje o bezpečnosti

Bylo provedeno několik klinických studií se zubní pastou obsahující až 3% peroxid vodíku. Všechny studie byly provedeny výrobci. Délka trvání studií se pohybovala od 48 hodin do 6 měsíců. Pouze dvě studie s celkem 165 osobami trvaly 6 měsíců. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky související s výrobkem.
Ve dvou 7denních studiích s ústními výplachy obsahujícími 1,5% peroxid vodíku nebyly zaznamenány žádné účinky související s léčbou. Ina studiích u lidí, kde byly ústní výplachy s obsahem 3% peroxidu vodíku používány 3 až 5krát denně, bylo u 2 jedinců zjištěno podráždění sliznice s poškozením přední tkáně. Předchozí léze se po expozici peroxidem vodíku zhoršily. Je třeba provést nezávislé dlouhodobé studie jak se zubní pastou, tak s ústní vodou.

Přípravky na bělení zubů

Expozice

Je obtížné posoudit expozici, která se může lišit v závislosti na výrobku a množství použité účinné látky (peroxidu vodíku).

Ve studii, kdy byl peroxid vodíku ve slinách stanoven pomocí 6% proužku peroxidu vodíku , za předpokladu průtoku slinami 0,3 ml/min, byla vypočtená expozice ze 4 proužků denně 0,08 mg/kg tělesné hmotnosti/d. Pokud se použije průměr + 2SD, bude expozice 0,17 mg/kg tělesné hmotnosti za den. Je třeba poznamenat, že tato čísla mohou být minimální, protože aplikace proužků s největší pravděpodobností budestimulovat průtok slin, který může být až 2,0 ml/min. expozice tedy může být podhodnocená.

Celkové množství peroxidu (mg) uvolněného během 60minutového bělení bylo stanoveno ze sběrů celých slinse 4 různými režimy bělení (dva na bázi vaničky (tray-based) a dva na bázi barvy (paint on products ). Množství uvolněného peroxidu vodíku;Bělící proužky: 1,39 + 0,62 mg, Vivastyle: 2,47 + 0,82 mg, CrestNight Effects: 0,23 + 0,13 mg a Colgate Simply White: 2,67 + 0,88 mg. Z hlediska množství peroxidu na kg tělesné hmotnosti vedly bělící systémy k jednorázové expozici maximálně 0,046 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku (Colgate Simply White). Kouřenínemělo vliv na odbourávání peroxidu vodíku z bělicíchpřípravků.

Koncentrace peroxidu vodíku v kontaktu se zuby bude blízká koncentraci v bělicím přípravku. Bylo zjištěno, že koncentrace peroxidu vodíku v dásních je přibližně 0,7 % a 0,6 % 5 minut po aplikaci proužku obsahujícího 10 % a 6,5 % peroxidu vodíku. Po 30 minutách se hladina snížila na 0,1 %, resp. 0,2 %.

Maximální koncentrace peroxidu vodíku vsalivě po bělení zubů byla zaznamenána ve výši 0,1 %, což odpovídá přibližně 5 µg/cm2. Zdá se, že koncentrace ve slinách je podobná u 200 mg proužku obsahujícího 6,5 % peroxidu vodíku a 100 mg proužku obsahujícího 14 % peroxidu vodíku.

U gelových proužků bylo hlášeno, že uživatelé mohou občas proužek spolknout, což vede k expozici asi 12 mg peroxidu vodíku (0,2 mg/kg tělesné hmotnosti). Při použití zásobníků je nadměrné naplnění zásobníku a nadměrné kousání zásobníku faktory, které mohou způsobit dodatečné uvolnění bělicí látky.

Ze studií expozice se systémová absorpce peroxidu vodíku odhaduje v rozmezí od 0,03 mg/kg tělesné hmotnosti/d do 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti/d. V případě, že se používá zubní kazeta, je možné, že se uvolní více než 1 mg peroxidu vodíku. Proto lze při výpočtu bezpečnosti použít expozici z přípravků na bělení zubů s 6% peroxidem vodíku 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti/d.

Dráždění sliznice

U potkanů byla 1 hodinu po podání adosy odpovídající 5,4 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku pozorována ulcerace žaludeční sliznice, zatímco při 1,8 mg/kg tělesné hmotnosti peroxidu vodíku nebyly zjištěny žádné účinky. To je pouze (1,8/0,2) 9krát vyšší dávka, než se očekává při použití přípravků na bělení zubů obsahujících 6,0 % peroxidu vodíku. V případech náhodného požití gelových proužků byly hlášeny žaludeční příznaky.

Karcinogenita

U myší Sencar byla po natření kůže iniciátoremDMBA a následném natření kůže peroxidem vodíku v koncentraci odpovídající 470 µg/cm2den 2krát týdně po dobu 25 týdnů zjištěna 5% frekvence nádorů. Vzhledem k tomu, že maximálníkoncentrace peroxidu vodíku ve slinách po bělení zubů je uváděna asi 5 µg/cm2 , je množství nacm2 u uživatelů přípravků na bělení zubů, kteří jsou rovněž vystaveni karcinogenním polycyklickým uhlovodíkům z kouření, jen asi (470/5) 94krát vyšší než množství, které u myší způsobuje 5% nádor.

Klinické údaje o bezpečnosti

Kosmetický průmysl a jeho organizace poukazují na to, že je k dispozici více než 100 publikovaných i nepublikovaných klinických studií, které zahrnují celkem přibližně 4000 subjektů. kromě toho existuje 7,5letá následná studie na malé skupině uživatelů přípravků na bělení zubů. Je třeba poznamenat, že pouze 9 z 15 osob v této dlouhodobé studii souhlasilo s klinickým vyšetřením. Šest studií, všech s méně než 100osobami, mělo až 6 měsíců sledování. Většinastudií zřejmě trvala méně než 1,5 měsíce a zahrnovala méně než 150 osob. Pouze jedna 28denní studie byla hlášena u dospívajících (12 – 18 let). Aby referenční studie mohla zjistit zdvojnásobení rizika nežádoucího účinku, které se v referenční skupině vyskytuje na úrovni 1:1000, musí mít studijní skupina alespoň 1000 osob. U většiny studií bylo vyhodnoceno vysoké riziko zkreslení a byly buď sponzorovány, nebo prováděny výrobci. Je tedy potřeba nezávislých a dobře provedených klinických studií během používání přípravků na bělení zubů, stejně jako dlouhodobýchklinických údajů a epidemiologických studií, které hodnotí možné nežádoucí účinky přípravků na bělení zubů v ústní dutině.

V rozsáhlém průzkumu mezi zubními lékaři uvedlo 91 % z 8143 zubních lékařů, že použili vitální bělení zubů. Mezi vedlejší účinky, které respondenti uváděli, patřily následující: 62,2 % zaznamenalo přecitlivělost zubů, 45,9 % podráždění měkkých tkání, 2,1 % systémové účinky a 18,8 % neuvedlo žádné vedlejší účinky.

Citlivost zubů je častým vedlejším účinkem vnějšího bělení zubů. Údaje z různých studií bělení zubů ukázaly,že až 65 % pacientů hlásilo zvýšenou citlivost zubů. Citlivost zubů obvykle přetrvává až 4dny po ukončení bělení, ale bylo hlášeno i delší trvání, a to až 39 dní. V klinických studiíchs bělením pomocí peroxidu vodíku nebo karbamidu ve vlastnoručně vyrobených vaničkách hlásilo 25 až 40 % pacientů podráždění dásní během léčby.

Byla hodnocena bezpečnost tříměsíčního používání proužků. Výrobek byl navržen jako jednotýdenní používání a současnépodmínky představují dvanáctinásobnépoužívání. Čtyřicet subjektů bylo rozděleno do dvou skupin a byly jim přiděleny buď proužky s 6% peroxidem vodíku, nebo proužky s 9,5% peroxidem vodíku. Subjekty používaly svůj produkt na horní čelisti zubů po dobu 30 minut dvakrát denně po dobu 3 měsíců. U 6 % proužků s peroxidem vodíku mělo 6 % subjektů nežádoucí účinky na měkké tkáně ústní dutiny a44 % subjektů hlásilo citlivost zubů. U 9,5% pásků s peroxidem vodíku mělo 6 % subjektů nežádoucí účinky na měkké tkáně ústní dutiny a59 % uvedlo citlivost zubů. U 9,5% pásků s peroxidem vodíku byl hlášen jeden závažný nežádoucí účinek citlivosti zubů. Všechny nežádoucí účinky odezněly, když bylo používání přípravku ukončeno.

Speciální vyšetření

Morfologie a chemie povrchu skloviny a zuboviny. Ke kvalitativní analýze povrchové morfologie vzorků skloviny a dentinu po bělení byla použita skenovací elektronová mikroskopie(SEM), k měření drsnosti povrchu byla navíc použita profilometrie. Většina těchto studií in vitro naznačuje, že peroxid vodíku a produkty obsahující karbamidový peroxid nemají žádné významné škodlivé účinky na morfologii povrchu skloviny a dentinu a že kontrastní studie, které vykazují účinek, mají obecně určitá omezení v použitých metodikách in vitro. Je však třeba poznamenat, že byly zaznamenány dva klinické případy závažnýchnežádoucích účinků na sklovinu v souvislosti s bělicími prostředky, které se týkaly použití „volně prodejných“ výrobků.

Mikrotvrdost povrchu skloviny a zuboviny. Měření povrchové mikrotvrdosti (SMH) bylo často používanou technikou pro hodnocení účinků peroxidových a bělících přípravků na sklovinu a dentin. V literatuře existuje řada publikovaných zpráv in vitro, které podrobně popisují škodlivé účinky nebo neexistenci účinků přípravků na bělení zubů obsahujících peroxid na mikrotvrdost skloviny, odolnost skloviny vůči abrazi, mikrotvrdost dentinu, zdrsnění dentinu a mikrotvrdost obnovy. Výsledky jsou závislé na použité metodice a testovaných materiálech nebo výrobcích. Účinek je často pozorován u umělýchsaliv neobsahujících organické složky nebo pokud je použito ošetření nofluoridy na podporuremineralizace. Navíc bylo zjištěno, že hovězí sklovina má třikrát rychlejší progresi lézíve srovnání s lidskou sklovinou. Většina novějšíchstudií naznačuje, že přípravky obsahující peroxid vodíku a karbamidový peroxid nemají žádné významné škodlivé účinky na lidskou sklovinu a dentin SMH.

Podpovrchová sklovina a zubovina. Vzhledem k tomu, že peroxid vodíku difunduje skrz sklovinu směrem ke spojení skloviny a dentinu, některé studie zkoumaly účinky bělicích prostředků na podpovrchovou sklovinu a dentin. Toho se obvykle dosahuje bělením celých zubů nebo jejich fragmentů a následným řezáním a leštěním vzorků za účelem odhalení vnitřních podpovrchových oblastí skloviny a dentinu a následným měřením mikrotvrdosti. Alternativním přístupem ke zkoumání účinků bělení na podpovrchovou sklovinu, dentin a spojení skloviny a dentinu je použití konfokální laserové skenovací mikroskopie, která umožňuje zkoumat jejich strukturu. Většina relevantních studií in vitro ukazuje, že peroxid vodíku a produkty obsahující karbamidový peroxid nemají žádné významné škodlivé účinky na mikrotvrdost nebo ultrastrukturu podpovrchové skloviny a dentinu.Je však třeba poznamenat, že účinky bělicích prostředků na mechanické vlastnosti skloviny nebyly dosud rozsáhle studovány. Ačkoli je obtížné klinicky spojit praskání nebo lámání skloviny s předchozími bělicími zákroky, přibývá důkazů, že v důsledku působení těchto látek může docházet ke strukturálním změnám skloviny.

Effects of Acid Challenges and Abrasion on BleachedEnamel/Dentine. Některé studie uvádějí, že předbělení lidské skloviny a dentinu peroxidem vodíku nebo peroxidem karbamidu nemělo následný škodlivý účinek na ztrátu skloviny a dentinu způsobenou erozivními výzvami kyseliny citronové nebo čištěním zubní pastou.

Další studie naznačují, že kyselé látky nebo dlouhé trvání bělení mohou vést ke zvýšené náchylnosti ke ztrátě skloviny abrazí zubního kartáčku.

Vliv na výplňové materiály. Zdá se, že porcelánové nebo jiné keramickérestaurativní materiály ani dentální zlato nejsou bělícími postupy obecně ovlivněny. Kompozitní výplně se celkově zdají být reaktivnější na účinky bělení, ale i tak mohou zahrnovat pouze drobné leptání nebo změkčení v závislosti na podmínkách ošetření. Ve studiích bělících gelů s proužky nebyly skloviny v podstatě ovlivněny. Bylo pozorováno, že zinkofosfátový cement je zcela rozpouštěn akarbamidovým peroxidovým bělicím gelem. Zubní amalgámy vykazují známky oxidační reaktivity s bělicími gely s drobnými lokálními skvrnami a barevnými změnami pozorovanými na povrchu amalgámů.Studie in vitro za přehnaných podmínek použití prokázaly uvolňování velmi malých množství rtuti z amalgámů, které jsou v mezích limitů pro expozici rtuti podle směrnic WHO.

Vstřebávání bělidel a transport do zubní dřeně.Peroxid vodíku je snadno transportován přes zubní sklovinu do zuboviny a zubní dřeně. Přes toto vstřebávání je vznik poškození zubní dřeně spojený s vitálním bělením zubů nízký. Poukazuje se na to, že koncentrace peroxidu ze 14% gelu peroxidu vodíku byla hluboko pod úrovní potřebnou pro zahájení významné enzymové inhibice. Vitální bělení zubů vyvolává histologické důkazy o menším zánětu povrchových vrstev zubní dřeně přiléhajících ke spojení zubní dřeně a zuboviny. Zdá se, že drobná zánětlivá reakce pulpy na zavedení bělení je souběžná s bolestivou reakcí, kterou vyjadřují spotřebitelé se zvýšenou přecitlivělostí.

Bělící látky mohou do pulpy pronikat také únikem ze zubních náhrad, zejména na přechodu cementu a skloviny a po tepelném namáhání (Crim, 1992). Histologické hodnocení pulpy po vitálním bělení 10 %karbamidperoxidem odhalilo mírné zánětlivé změny u 4 z 12 zubů jak po 4denním, tak po 14denním ošetření a žádné změny po 14denním ošetření, po kterém následovala 14denní fáze „zotavení“ (González-Ochoa 2002).

Katalázová aktivita v zubní pulpě je velmi nízká a není zde prakticky žádná aktivita glutathionperoxidu (Bowles aBurns, 1992). Aplikace 3% roztoku peroxidu vodíku na dentin krysích zubů způsobila emfyzém a kapilární stázu a zpomalila krevní oběh v podkladové pulpě. Přímá aplikace peroxidu vodíku na samotnou dřeň způsobila trvalé poškození kapilární sítě (Gaengler, 1976). Tato studie však popisuje extrémní podmínky, které by se při použití peroxidu vodíku u lidí ve výrobcích ústní hygieny neměly vyskytovat.

Shrnutí

Předpis EU stanoví, že obsah peroxidu vodíku ve výrobcích ústní hygieny by neměl překročit 0,1 %. V případězubních past a ústních výplachů je doba expozice krátká a posouzení rizika bylo provedeno na základě MOS. Výrobky na bělení zubů jsou k dispozici v mnoha formách, např. vaničky s gelem, gelové proužky, gelová pasta. Kromě toho, ačkoli většina výrobků obsahuje peroxid vodíku nebo peroxid karbamidu, mohou být použity i jiné chemické látky, např. perkarbonát sodný, perboritan sodný a peroxymonosulfát draselný. Pozdější chemické látky jsou stručně popsány v dodatku a měly by být regulovány podobně jako peroxid vodíku na základě uvolněného peroxidu vodíku nebo reaktivních kyslíkových produktů. Perboritan sodný splňuje kritéria klasifikace toxicity pro reprodukcikategorie 2 (R61). Kromě toho existuje současný návrh, aby byl perboritan sodný takto klasifikován(https://ecb.jrc.it/classification-labelling/search-classlab/ (Search Working Database)).

V případě přípravků na bělení zubů bude doba expozice zvažována. Bezpečnost přípravků na bělení zubů je založenajak na výpočtech MOS, tak na zvážení možnýchakutních a dlouhodobých účinků.

Všechny studie s přípravky na bělení zubů byly krátkodobé a většina studií byla vyhodnocena jako studie s vysokým rizikem bias a byly buď sponzorovány, nebo prováděny výrobci. Většina studií jsou studie in vitro, navíc nejsou k dispozici žádné studie in vivo zahrnující vícenásobné použití přípravků na bělení zubů. Proto je k provedení důkladného posouzení rizik zapotřebí dlouhodobých a nezávislýchklinických údajů a dlouhodobých epidemiologických studií, aby bylo možné vyhodnotit možné nežádoucí účinky v ústní dutině spojené s používáním přípravků na bělení zubů. Tyto studie by měly zahrnovat účastníky zastupující různé populace a měly by být provedeny tak, jak je popsáno v dokumentu SCCP „Pokyny k epidemiologickým a klinickým studiím přípravků na bělení zubů“ (SCCP/0974/06).