Na základě našich údajů není ovariální odpověď v přítomnosti dominantních folikulů nebo žlutých tělísek změněna. Počet vyvinutých folikulů ve vaječnících, které byly v klidu, a ve vaječnících, které byly aktivní na začátku COS, byl podobný. Sekundární analýzy potvrdily robustnost tohoto výsledku, protože jsme neidentifikovali žádnou podskupinu vykazující zhoršenou reaktivitu v přítomnosti dominantních folikulů nebo corpora lutea.
Všeobecně naše studie podporuje platnost protokolů náhodného zahájení a výsledky jsou v souladu s předchozími důkazy na toto téma4,10,12,13,14,15,16,17,18. Nicméně, pokud je nám známo, design naší studie nebyl dříve použit ke zkoumání této problematiky a přidává nové informace. Porovnání ovariální odpovědi obou gonád v rámci jedné pacientky bylo hojně využíváno k hodnocení vlivu přítomnosti ovariálních cyst (nábor žen s unilaterálními lézemi) nebo anamnézy operace vaječníků (nábor žen operovaných pouze na jednom vaječníku)19,20 na ovariální rezervu. Tento design studie umožnil překonat několik matoucích faktorů, které jsou obecně přítomny a nejsou překonatelné ve srovnávacích studiích. Oba vaječníky byly totiž vystaveny velmi podobným podmínkám a bylo možné provést párové analýzy, čímž se zvýšila statistická síla. V konkrétním prostředí našeho šetření tento design studie umožnil rozklíčovat, zda přítomnost dominantních folikulů nebo corpora lutea může vykazovat lokální škodlivé účinky na růst folikulů. Je třeba poznamenat, že předchozí studie hodnotící odpověď vaječníků globálně (tj. hodnotící příspěvek obou vaječníků) nemohly vyloučit lokální škodlivý účinek, protože klidový vaječník by mohl kompenzovat aktivní vaječník, čímž by se tento potenciální škodlivý účinek rozředil a skryl. Celkově by naše negativní výsledky měly být považovány za další důležitý důkaz podporující vhodnost protokolů s náhodným startem. Naše zjištění lze navíc využít k uklidnění žen, které vstupují do protokolu náhodného startu v přítomnosti dominantního folikulu nebo žlutého tělíska. Nelze totiž očekávat, že by účinnost programu byla negativně ovlivněna. To by mohlo být důležité zejména pro ženy, které mají pouze jeden funkční vaječník z důvodu předchozí operace vaječníků.
Růst dominantního folikulu a následná tvorba žlutého tělíska způsobuje hlubokou přestavbu vaječníku, a to jak ze strukturálního, tak z cévního a biochemického hlediska. Dochází nejen k výraznému nárůstu lokálních estrogenů, androgenů a progesteronu, ale také k výraznému zvýšení jejich metabolitů21. Je třeba poznamenat, že některé z těchto metabolitů jsou biologicky aktivní a jejich funkce se liší od funkcí estrogenů. Vzhledem ke schopnosti pohlavních steroidů difundovat tkáněmi lze oprávněně tvrdit, že mají určitý vliv na přilehlé folikuly, které jsou v dřívějších fázích vývoje. Kromě toho je pozoruhodné, že soustavně stoupá i množství proteinů s parakrinními funkcemi, jako jsou zejména AMH, inhibiny, aktivíny, vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) a proteiny nadrodiny TGF-β22,23 . K posledně jmenovaným patří TGF-β, kostní morfogenetické proteiny BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 a BMP-15 a růstový a diferenciační faktor-9 (GDF-9)22,23 . Všechny tyto faktory jsou diferencovaně produkovány oocyty, folikulárními a luteinními granulózními buňkami a buňkami theca a interagují v rámci komplexní sítě, která přispívá k regulaci lokální vaskularizace, proliferace granulózních buněk, přežívání a růstu folikulů, luteinizaci a atrézii23. Je známo, že některé z těchto faktorů mohou regulovat nábor primordiálních folikulů (zejména AMH), ale jejich vliv na vývoj folikulů v jejich poslední fázi závislé na gonadotropinech je obtížné odvodit na základě biologických poznatků. Z tohoto důvodu jsme předpokládali, že by skutečně mohlo dojít k některým škodlivým účinkům. Výsledky vyplývající z naší studie však tuto obavu nepotvrzují. Ve skutečnosti spíše vylučují jakýkoli významný škodlivý účinek, přinejmenším na růst folikulů. Gonadotropiny zprostředkovaný růst folikulů skutečně převažuje nad možnými lokálními rušivými účinky.
Je třeba si uvědomit některá omezení naší studie. Zaprvé, i když lze tvrdit, že stav klidový-aktivní vaječník se mezi oběma gonádami téže pacientky vyskytuje náhodně, nelze vyloučit, že ovariální rezerva může být vyšší u aktivních vaječníků. To by mohlo zmírnit možný škodlivý vliv přítomnosti dominantního folikulu nebo žlutého tělíska. Tuto možnou matoucí okolnost však nepovažujeme za relevantní vzhledem k tomu, že se uvádí, že míra ovulace je u obou vaječníků v běžné populaci podobná24,25 a že jsme vyloučili ženy s ovariálními cystami nebo s anamnézou operace vaječníků. Kromě toho se žádný rozdíl mezi oběma gonádami neobjevil, když jsme porovnávali poměr mezi počtem vyvíjejících se folikulů a bazálním AFC.
Druhé, studie je retrospektivní. Prospektivní design studie by umožnil získat více informací. I když totiž považujeme údaje o folikulární odpovědi za vysoce spolehlivé (všechna vyšetření prováděli pouze dva lékaři s dlouholetou praxí v COS a podle zásad oddělení byly všechny folikuly měřeny a zaznamenávány v den podání hCG), některé další informace chybí nebo jsou nespolehlivé. Zejména nám chybí údaje o kvalitě folikulogeneze a kompetenci získaných oocytů. I když jsme získali údaje o mediánu počtu získaných oocytů na jeden folikul v podskupině žen a nezjistili jsme žádný rozdíl, k vyhodnocení schopnosti těchto gamet dosáhnout živého porodu je zapotřebí více údajů. Teoreticky by dominantní folikul nebo žluté tělísko mohly uvolňovat některé látky (pohlavní steroidy, ale možná i jiné faktory), které mohou difundovat přes stroma vaječníků a dostat se k sousedním rostoucím folikulům. I kdyby se nepodařilo prokázat žádný vliv na reaktivitu, lze předpokládat, že toto lokální šíření parakrinních faktorů může nějakým způsobem narušit proces folikulogeneze a v konečném důsledku ovlivnit kvalitu oocytů a šanci na porod živého dítěte. Je třeba poznamenat, že důkazy o šancích na otěhotnění s oocyty získanými v rámci programu zachování plodnosti při nádorovém onemocnění jsou stále velmi skoupé26. Pro definitivní odpověď jsou nutné další studie s prospektivním náborem a dlouhodobým sledováním, které by informovaly také o šancích na narození živého dítěte.
Zatřetí, náš soubor byl obecně mladý (průměrný věk 31 let) a ovariální rezerva byla v pořádku (medián AMH a AFC 2,7 ng/ml, resp. 19). Proto i když naše analýzy podskupin založené na citlivosti (<vs. ≥20 folikulů) nezvýraznily žádný vliv, nemůžeme rozhodně vyloučit, že přítomnost dominantních folikulů nebo corpora lutea může být specificky škodlivá u starších žen nebo u žen s narušenou ovariální rezervou. Provedli jsme analýzy podskupin, abychom se touto možností zabývali, a nezvýraznili jsme žádný vliv, ale velikost vzorku byla nedostatečná pro definitivní závěry. Obecněji řečeno, všechny analýzy podskupin v naší studii byly nedostatečně posíleny a výsledky jsou vystaveny chybě typu II. Pro potvrzení je proto třeba provést větší studie.
Ze čtvrté, naše zdůvodnění velikosti vzorku lze považovat za faktické, protože jsme se zaměřili na prokázání dichotomického účinku (převaha klidového ovaria) a omezeného účinku (převaha ve více než 50 % případů). Lze namítnout, že výpočet velikosti vzorku na základě průměrného rozdílu v odpovědi mezi oběma vaječníky by byl rozumnější. Tento přístup by však byl rovněž faktický a složitý vzhledem k nenormálnosti rozložení počtu vyvinutých folikulů, a tedy nevhodnosti použití parametrické statistiky.
S ohledem na omezení je nakonec třeba dodat, že RCT, které zjevně představují nejlepší design studie pro poskytnutí spolehlivých důkazů, je v tomto kontextu nesmírně obtížné nastavit a provést. Ženy s nádorovým onemocněním totiž nemusí představovat ideální populaci pro randomizovanou studii z důvodu časových omezení. Takovou studii však lze zvážit u pacientek bez nádorového onemocnění nebo u pacientek bez časové naléhavosti.
Závěrem lze říci, že naše studie potvrzuje platnost protokolů náhodného zahájení z hlediska ovariální odpovědi u mladých žen s dobrou ovariální rezervou. Pro definitivní a spolehlivý závěr u starších žen a u žen se sníženou ovariální rezervou jsou zapotřebí další důkazy. Kromě toho je naléhavě nutné získat informace o kvalitě získaných oocytů.
.