HISTORIE PACIENTKY
Osmatřicetiletá žena přichází s periorální vyrážkou složenou z jemných papul a pustul, mírným erytémem a fokálními jemnými šupinami, které šetří okraj vermillionu o několik milimetrů. Vyrážka, která mírně pálí a působí „napjatě“, je přítomna již několik měsíců.

Po tuto dobu pacientka několikrát týdně nanáší na tuto oblast krém na lupénku své sestry (klobetasol 0,05 %). Po každé aplikaci se vyrážka cítí a vypadá lépe – ale jen na několik hodin. Když se však pokusí s používáním krému přestat, pálení a pnutí se zhorší, dokud neustoupí a krém znovu neaplikuje.

Ještě předtím se pokusila změnit make-up a další přípravky pro péči o obličej, ale bez úspěchu. Návštěva u jejího ošetřujícího lékaře přinesla diagnózu „kvasinková infekce“, ale krém s klotrimazolem, který jí předepsal, situaci jen zhoršil.

Pacientka se cítí uvězněna v bludném kruhu, ví, že klotrimazol ve skutečnosti nepomáhá, ale není schopna snášet příznaky, pokud ho nepoužívá. Přítel jí nakonec navrhne, aby navštívila dermatologa, což je možnost, o které neuvažovala.

DIAGNÓZA/DISKUSE
Jedná se o typický případ periorální dermatitidy (POD), velmi častého onemocnění, které nicméně zřejmě mate poskytovatele, kteří nejsou dermatology. Stejně jako u mnoha jiných stavů je etiologie POD neznámá.

V literatuře se uvádí, že nejméně 90 % pacientů s POD jsou ženy, ale podle mých zkušeností je to blíže 98 %. Vzácně se vyskytují případy u malých dětí obou pohlaví a zhruba jednou za pět let u dospělého muže.

Ale to, že se vyskytuje převážně u žen ve věku 20 až 50 let, neznamená, že je hormonálního původu nebo že souvisí s líčením či péčí o obličej. Jak ilustruje tento případ, prakticky každá žena, kterou jsem s POD viděl, tyto položky dávno vyřadila metodou pokusu a omylu ještě předtím, než se dostala na dermatologii.

Užívání steroidních léků, jako v tomto případě, je běžné, nicméně nejméně polovina případů, které vidím, se jich netýká. Ze stejného důvodu se často setkáváme s pacienty, kteří léčili seboreu obličeje nebo psoriázu silnými lokálními steroidními krémy a v léčených oblastech (např. na periokulární nebo pernasilární kůži) se u nich objevila erupce podobná POD.

Tento případ také ilustruje fenomén „steroidní závislosti“, kdy se příznaky zhoršují při pokusu o vysazení steroidního preparátu. Tím se pacient uzavírá do začarovaného kruhu, který nejen nenapravitelně ztenčuje léčenou kůži, ale také ztěžuje léčbu POD.

Histologicky se POD velmi podobá rosacee a reaguje na některé stejné léky. POD se však v žádném případě klinicky nepodobá rosacee a nepostihuje stejnou populaci („flushers and blushers“).

Drobná papulopustulózní, mírně šupinatá periorální vyrážka, kterou vidíme v tomto případě, je typická, stejně jako ostré šetření vermillionového okraje. Z lézí POD byly vykultivovány různé mikroorganismy, ale žádný z nich se nezdá být příčinou.

LÉČBA/PROGNÓZA
Při léčbě POD byly se skromným úspěchem použity topické léky, např. klindamycin a metronidazol, ale mnoho pacientů s POD si stěžuje na již tak citlivou kůži, kterou topická antibiotika dále dráždí. Účinnější a lépe snášená jsou perorální antibiotika, jako je tetracyklin (250 až 500 mg denně) nebo minocyklin (50 až 100 mg denně), která se obvykle podávají nejméně měsíc, příležitostně déle. To obvykle vede k vyléčení, i když recidivy po několika měsících nejsou neobvyklé.

V tomto a podobných případech je třeba přerušit podávání klobetasolu přechodem na mnohem slabší steroidní preparát, jako je hydrokortizon 2,5 % nebo lokální mast s pimekrolimem 0,1 %, přičemž steroidy se vyřadí během dvou až tří týdnů. Protože abstinenční příznaky mohou být v těchto případech závažné, je nutná značná edukace pacienta a časté kontroly. Tento konkrétní pacient byl léčen perorálním minocyklinem (100 mg bid po dobu dvou týdnů, s poklesem na 100 QD po dobu tří týdnů) a na konci léčebného cyklu bude znovu vyhodnocen.

Existuje škola, která tvrdí, že nejlepší léčbou POD je vysazení prakticky všech kontaktních přípravků, protože mnoho pacientů s POD si ze zoufalství aplikuje na obličej více přípravků. Žádný z nich nezabírá a některé případně dráždí, a tím problém udržují.

Rychlá reakce POD na perorální léky je tak typická, že je v podstatě diagnostická. Při neúspěchu léčby by další položky v diferenciální diagnóze zahrnovaly: kontaktní dermatitidu, impetigo, psoriázu, seboreu a neurodermatitidu (lichen simplex chronicus).

POZNÁMKY PRO DOMÁCÍ POUČENÍ
1. Co je to POD? POD zahrnuje jemnou řídkou periorální papulopustulózní vyrážku, která ostře šetří horní vermillionovou hranici.

2. Nejméně 90 % pacientů s POD tvoří ženy.

3. Na významném procentu případů se podílí neuvážená a dlouhodobá aplikace steroidních krémů (zejména fluorovaných).

4. V případě, že se POD vyskytne, je třeba ji odstranit.