Diskuse

Zlomeniny obratlů jsou jedním z důležitých klinických projevů osteoporózy. Prevalence zlomenin obratlů stoupá s věkem a mezi věkem 50-54 let a 75-79 let se může zvýšit až pětkrát.9 Rizikové faktory spojené s VCF a osteoporózou jsou podobné1 a zahrnují nemodifikovatelné a modifikovatelné faktory (tabulka 2). Včasné rozpoznání, diagnostika a konzervativní léčba mohou hrát důležitou roli při minimalizaci komplikací a negativních následků OVCF (tab. 3).

Naneštěstí je skutečně diagnostikována pouze asi třetina VCF.14-16 Bolestivé příznaky vznikající v důsledku OVCF mohou být různé, od asymptomatických,17 až po akutní a nesnesitelné bolesti.9 Zlomeniny mohou také uniknout diagnóze, protože jsou odmítány jako natažení svalů, artritida nebo normální součást stárnutí,1,10 a nemusí mít žádnou jasnou událost spojenou s výskytem příznaků. Jedinci s pokročilou osteoporózou mohou utrpět VCF po kýchnutí nebo zvednutí lehkého předmětu, zatímco pacienti s mírnou až středně těžkou osteoporózou potřebují ke vzniku zlomeniny větší sílu, například pád ze židle, zakopnutí nebo pokus o zvednutí těžkého předmětu.1 Zdravotníci by měli zvážit OVCF jako diferenciální diagnostiku u všech pacientů starších 50 let s akutním nástupem bolesti zad, pokud je přítomen jeden nebo více rizikových faktorů.18

Uvádí se, že u mnoha pacientů s OVCF dochází k relativně benignímu přirozenému průběhu s předvídatelným zlepšením bolesti během 6 až 12 týdnů.11,12 Tyto zdroje však také připouštějí, že u některých pacientů přetrvává bolest a invalidita. Chronická bolest zad u jedinců s osteoporózou může být důsledkem neustálého výskytu nových zlomenin obratlů18,19 nebo může být důsledkem sekundárních změn v konfiguraci těla a držení těla20,21 a biomechanického zatížení zadních elementů.22,23 Jak se jedinci stávají více kyfotickými, jejich zádové svaly, vazy a meziobratlové klouby jsou často prodlouženy mimo normální polohu a vystaveny dlouhodobému stresu. To může mít za následek dysfunkci kloubů,22,23 svalovou únavu2 a sníženou sílu extenzorů páteře.9 Bolest vyvolaná touto destruktivní kaskádou může přetrvávat ještě dlouho po zhojení akutní zlomeniny.24

Většina OVCF se vyskytuje v oblasti T6-T8, T12-L1 a L4.9,25 Existuje několik klinických příznaků, které mohou vyvolat podezření na OVCF. Změna tvaru obratlového těla po zlomenině může mít za následek viditelné ložiskové zvětšení kyfózy nebo ztrátu bederní lordózy.12,26,27 Vícenásobné OVCF mohou vést k nápadnému úbytku výšky a dalšímu zvýraznění posturálních změn.9,12 Funkční poruchy, pokud jsou přítomny, obvykle ovlivňují činnosti, jako je chůze, ohýbání, přenášení, nošení a zvedání.9,11,19,28

Fyzikální vyšetření může odhalit citlivost při palpaci nebo perkusi přímo nad oblastí zlomeniny a spasmus paraspinálního svalstva.18,19,25,27,29 Aktivní rozsah pohybu pro axiální páteř bude u většiny akutních zlomenin omezen.9 V případě stabilních kompresivních zlomenin bude zvednutí přímé nohy negativní a neurologické vyšetření bude normální. Objevení se neurologických radikulárních příznaků vyžaduje vyšetření ke zhodnocení stability poraněné oblasti.30 Příznaky kaudy znamená nutnost okamžitého odeslání na pohotovost.

Přímým zobrazovacím vyšetřením získaným při podezření na VCF jsou frontální a laterální rentgenové snímky. Mezi běžné radiografické nálezy spojené s VCF patří schodovitý defekt, klínovitá deformita, narušená koncová deska obratle, lineární zóna kondenzace, paraspinální otok a břišní ileus.31 Stabilita po zlomenině je založena na Denisově klasifikaci, kde je páteř rozdělena do tří sloupců.32 Podle tohoto modelu je pravděpodobnost neurologického poškození vysoká, pokud dojde k poškození více než jednoho z těchto sloupců. VCF zahrnuje pouze poškození předního sloupce. Střední sloupec je zcela neporušený a je typický pro kompresivní zlomeniny. Patologické zlomeniny lze identifikovat podle ztráty výšky zadního těla, pediklu nebo jiných struktur a paraspinální masy.31 Počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI) lze použít v případě podezření na kompresi míchy, progresivního neurologického zhoršování, inkongruentního neurologického nebo skeletálního poškození, nevysvětlitelného neurologického deficitu nebo podezření na malignitu.1,33,34

Všeobecně platí, že stabilní, nemaligní kompresivní zlomeniny lze léčit konzervativně.1,10,12,35,36 Pro prevenci chronicity a negativních následků OVKF je důležitý důraz na kontrolu bolesti a maximalizaci funkčních výsledků. I v akutních případech je třeba se vyvarovat dlouhodobého klidu na lůžku a nečinnosti.1,12 Edukace v oblasti aktivit denního života může zahrnovat způsoby, jak minimalizovat bolest.10 V tomto případě se léčba zpočátku zaměřila na zlepšení držení těla a tělesné mechaniky s cílem snížit kompresní zatížení páteře.37 Pacientovi bylo doporučeno, aby se vyhýbal pohybům v předklonu – flexi páteře,37,38 snažil se zůstat mobilní a vyhýbal se dlouhodobé nečinnosti.

Zambito a spol.39 prokázali, že interferenční proud (IFC) byl účinný při zmírnění bolesti i invalidity u pacientů s chronickou bolestí zad v důsledku předchozích mnohočetných osteoporotických zlomenin obratlů. Jako strategie léčby bolesti byla obhajována také ortéza. Předpokládá se, že ortéza podporuje hojení tím, že stabilizuje páteř11 , usnadňuje neuromuskulární reedukaci a snižuje bolest tím, že snižuje posturální flexi, která způsobuje zvýšené zatížení bolestivé zlomeniny periostu.10 V tomto případě bylo jako alternativa ortézy využito postupné tejpování torakolumbální oblasti do extenčního předklonu, které pacientka během prvních čtyř týdnů léčby dobře snášela.

Bylo zjištěno, že tlak paraspinálního svalstva je vysoce zvýšený ve flexi ve stoji se zátěží u normálních kontrolních skupin a významně vyšší u pacientů s osteoporózou, degenerativní spondylolistézou a lumbálním kompartment syndromem.40 Hammer et al.41 prokázali snížení bolesti u pacientky s lumbálním kompartment syndromem po použití GT. GT využívá nástroje z nerezové oceli k aplikaci řízeného mikrotraumatu na postižené měkké tkáně.42 Studie naznačují, že toto řízené mikrotrauma vyvolává hojení prostřednictvím proliferace fibroblastů,43 která je nezbytná pro hojení měkkých tkání.43,44 Další studie prokázaly klinickou účinnost použití GT při léčbě různých onemocnění s bolestivými složkami měkkých tkání.42,45-50

Fyzická aktivita hraje zásadní roli při rehabilitaci osteoporotických pacientů se zlomeninami obratlů.10,51-56 Extenční nebo izometrická cvičení na posílení zad a břicha jsou užitečná a přispívají k prevenci dalších zlomenin,10,38 zatímco cvičení na flexi se zdají být škodlivá.38 Bylo prokázáno, že trénink extenzorů páteře pomáhá snižovat bolest tím, že snižuje kompresní zatížení a udržuje hustotu kostních minerálů51,53 Zdá se, že při rehabilitaci OVCF hrají roli také proprioceptivní cvičení. Zlomeniny obratlů jsou u populace s osteoporózou spojeny se zhoršenými charakteristikami rovnováhy.57 To může být důsledkem několika faktorů včetně bolesti, zhoršené svalové kontroly a strachu z pádu.57 Přidání dynamického proprioceptivního tréninku může pomoci snížit bolest a riziko pádu u pacientů s kyfózou související s osteoporotickou kompresivní zlomeninou.55

Ačkoli je manipulace nebo nastavení páteře rutinním způsobem léčby prováděným chiropraktiky, v tomto případě nebyla využita. Osteoporóza je běžně považována za relativní nebo absolutní kontraindikaci manipulace s páteří.58 Haldeman a spol.59 v přehledu čtyř případů uvedli, že manipulace nebo nastavení oblastí s podezřením na kompresivní zlomeninu může vést ke zvýšení bolesti a prodloužení pracovní neschopnosti pacienta. Vzhledem k tomu, že okultní kompresivní zlomeniny mohou být přítomny u každého pacienta s osteoporózou, je třeba věnovat zvláštní pozornost tomu, aby nedošlo ke zhoršení stavu pacienta.

Vyhodnocení a léčba osteoporózy je nedílnou součástí léčby OVCF.59 V tomto případě byla tato léčba na žádost pacienta odložena na rodinného lékaře a naturopata. Chiropraktici mohou hrát roli při edukaci pacientů s osteoporózou nebo rizikových pacientů v oblasti preventivního životního stylu, jako je doplňování vápníku a vitaminu D, zvýšení fyzické aktivity s hmotností a omezení/vynechání konzumace kofeinu, alkoholu a tabáku.60-63 Mezi další alternativy léčby, které má pacient s OVCF k dispozici, patří léky proti bolesti a epidurální steroidní injekce.10-12 Chirurgická léčba je obvykle vyhrazena pro jedince s nervovou kompresí a progresivní deformitou s neurologickým deficitem12 a může zahrnovat perkutánní vertebroplastiku nebo kyfoplastiku.10,36,64-66

Přirozený průběh OVCF mohl hrát roli v příznivém výsledku tohoto případu. Zavedení strukturovaného rehabilitačního programu však minimalizovalo pravděpodobnost chronicity a zátěže spojené s OVCF a pacient po 12 měsících nevykazoval recidivu bolesti. S výjimkou dříve diagnostikované osteoporózy neměl tento pacient žádné další komorbidity, které by komplikovaly zotavení nebo omezovaly jeho účast v aktivním cvičebním programu. Pacient také sdílel přesvědčení, že aktivita v rámci jeho tolerance bude během rekonvalescence přínosem. Posturální edukace, rady ohledně modifikace aktivit a opatření na zmírnění bolesti minimalizovaly prodlouženou imobilizaci a pravděpodobně poskytly pacientovi, který již byl motivován k tomu, aby zůstal aktivní, opětovné ujištění. GT byla užitečná pro snížení spazmu paraspinálních svalů a umožnila pacientovi účastnit se progresivního rehabilitačního programu sestávajícího z tréninku extenzorů páteře, posilování břišních a lumbopelvických svalů a dynamického proprioceptivního tréninku. Pasivní léčba použitá v tomto případě byla primárně využita k podpoře cvičebního programu a zajištění kontroly bolesti během rehabilitačního procesu.

.