Diskuze

Hyperkalémie způsobená akutním předávkováním draslíkem není častá. V lékařské literatuře neexistuje žádná velká série případů předávkování draslíkem. Pacient popsaný v této zprávě rovněž požil inhibitor ACE, což mohlo přispět ke zvýšené koncentraci draslíku. Ačkoli v tomto případě nebylo podezření, mezi další toxiny, které mohou různými mechanismy způsobit hyperkalémii, patří blokátory angiotenzinových receptorů, beta-adrenergní antagonisté, digoxin, nesteroidní protizánětlivé léky, spironolakton a sukcinylcholin.

Inhibitory ACE potlačují produkci aldosteronu, což vede ke zvýšenému vylučování sodíku a sníženému vylučování draslíku a vodíkových iontů. Inhibitory ACE mohou také v případě předávkování způsobit hypotenzi, což vede ke snížení perfuze a funkce ledvin . Významná toxicita způsobená předávkováním inhibitory ACE je neobvyklá.

V prezentovaném případě je počáteční koncentrace kreatininu v séru 1,3 mg/dl ve vysokém rozmezí normy. Ačkoli nebyla vypočtena rychlost glomerulární filtrace, určitý stupeň renální dysfunkce mohl přispět ke snížené schopnosti ledvin vylučovat draslík a lisinopril. Lisinopril mohl přispět k prodloužené hypotenzi, protože samotnou hyperkalémii nelze vysvětlit. Zdá se však nepravděpodobné, že by pětidenní období hypotenze mohlo být způsobeno pouze lisinoprilem. Farmakokinetické údaje při předávkování lisinoprilem jsou omezené. V jednom případě předávkování byl poločas 14,9 h a poločas je 12 h při užití terapeutických dávek . V našem případě mohly být přítomny další toxiny, které přispěly k hypotenzi a které nebyly testovány. Vzhledem k normálnímu echokardiografickému nálezu na ED je nepravděpodobné, že by akutní kardiomyopatie mohla vysvětlit prodlouženou hypotenzi.

V lékařské literatuře se jen omezeně diskutuje o indikacích k dialýze po akutním předávkování draslíkem. Draslík je jedním z relativně mála toxinů, které lze snadno dialyzovat na základě jeho rozpustnosti ve vodě, malé velikosti a omezené vazby na bílkoviny . Odstranění draslíku je při peritoneální dialýze pomalé; preferovanou metodou extrakorporálního odstranění je hemodialýza.

Přehled lékařské literatury ukazuje dobré výsledky u případů, které byly dialyzovány, oproti dobrým i špatným výsledkům u těch, které dialyzovány nebyly. Nejvýraznějším příkladem případu, kdy nebyla dialýza použita, byl případ šestitýdenního kojence, který podstoupil chirurgickou reparaci truncus arteriosus a bylo mu podáno parenterální antibiotikum, které bylo chybně připraveno s chloridem draselným namísto roztoku glukózy. Došlo u ní k zástavě srdce s „těžkou arytmií“ (ve zprávě není uvedeno) a byla zjištěna koncentrace draslíku 17,7 mEq/l. Funkce ledvin není ve zprávě uvedena a dialýza nebyla vzhledem k její malé velikosti a rozsáhlým trombózám v hlavních žilách provedena. Přežila a při následné kontrole ve věku 4 let byla pacientka neurologicky intaktní s výjimkou těžké iatrogenní ztráty sluchu .

V literatuře jsou uvedeny další případy, kdy byla zvýšená hladina draslíku, s dobrým výsledkem po podpůrné léčbě, ale dialýza nebyla provedena. Šestatřicetiletý muž užil předávkování chloridem draselným s pomalým uvolňováním a projevil se „nesinusovým“ rytmem s širokým komplexem QRS, vrcholovými vlnami T, krátkými průběhy komorové tachykardie a koncentrací draslíku 8,9 mEq/l, bez dokumentace funkce ledvin. Léčba spočívala především v intravenózní aplikaci glukózy, inzulínu, bikarbonátu sodného a kalcia . Požití náhražky soli u 8měsíčního dítěte vedlo k „sinusovému“ rytmu, s koncentrací draslíku 10,9 mEq/L, kreatininem 0,6 mg/dl a dobrým výsledkem bez dialýzy . 27letá žena užila předávkování chloridem draselným s prodlouženým uvolňováním a projevila se „nesinusovým“ rytmem se širokým komplexem QRS, vrcholovými vlnami T, koncentrací draslíku 9,1 mEq/L a dusíkem močoviny v krvi 9,5 mg/dl . I u ní došlo k plnému zotavení bez dialýzy.

Zdálo se také o špatných výsledcích při podobně zvýšené koncentraci draslíku a medikamentózním řešení bez dialýzy. Na oddělení urgentního příjmu byla přivezena 46letá žena se zástavou srdce 1 hodinu po předávkování tabletami s pomalým uvolňováním draslíku. Počáteční srdeční rytmus zahrnoval „sinusoidu“ a komorovou fibrilaci a koncentrace draslíku byla 9,6 mEq/l. Funkce ledvin není ve zprávě uvedena. Stabilizační opatření zahrnovala defibrilaci na tři pokusy a intravenózní podání kalcia, glukózy, inzulínu a bikarbonátu sodného. Byl obnoven sinusový rytmus a koncentrace draslíku se vrátila k normálu, ale pacient zemřel poté, co zůstal 14 dní v trvalém komatózním stavu . Časná dialýza by v tomto případě nebyla možná, protože se dostavila v srdeční zástavě.

Devětadvacetiletá žena požila náhražku soli a dostavil se široce komplexní QRS rytmus (morfologie není vymezena) a vrcholové vlny T, s koncentrací draslíku 8,4 mEq/l . Kreatinin v séru byl 1,2 mg/dl. V době návratu laboratorních hodnot utrpěla srdeční zástavu, která byla ošetřena standardními resuscitačními opatřeními a intravenózním podáním kalcia, glukózy, inzulinu a bikarbonátu sodného. Normokalémie se obnovila po 3 hodinách a srdeční rytmus byl stabilizován. Rozvinula se u ní posthypoxická encefalopatie a kvadruplegie a 24 dní po prezentaci byla předána do péče v jiné zemi . Není jasné, jaký by byl výsledek, kdyby byly v době prezentace podány léky snižující hladinu draslíku. Dialýza by v době zástavy nebyla možná a po stabilizaci se nezdála opodstatněná, protože koncentrace draslíku rychle klesala po dobu 3 hodin.

Hemodialýza byla využita v případě předávkování chloridem draselným s prodlouženým uvolňováním u 50leté ženy. Pacientka měla normální funkci ledvin (kreatinin 0,6 mg/dl), koncentraci draslíku 8,2 mEq/l a vrcholové vlny T bez rozšíření QRS na elektrokardiogramu. Léčba zahrnovala intravenózní podávání kalcia, bikarbonátu sodného, glukózy a inzulínu. Přechodné „sinusoidní“ změny rytmu reagovaly na intravenózní bolusy kalcia a bikarbonátu sodného. Sérové koncentrace draslíku byly ještě 3 a 7 hodin po prezentaci zvýšené na 7,7 a 9,0 mEq/l. V případě, že se draslík v séru vyskytoval, byl jeho obsah v krvi zvýšený. Následně byla zahájena hemodialýza a pacient byl po několika dnech propuštěn domů (není uvedeno) .

Další případ, kdy byla provedena hemodialýza, se týkal 54leté ženy, která požila náhražku soli. Na pohotovostní službu se dostavila s širokou komplexní „sinusoidní“ elektrickou aktivitou bez pulzů. Byla zahájena resuscitační opatření včetně empirické léčby hyperkalémie léky. Počáteční koncentrace draslíku byla 8,2 mEq/l při kreatininu 2,1 mg/dl. Byl obnoven sinusový rytmus se systolickým krevním tlakem nad 100 mmHg. Pacient byl dialyzován a po týdenním pobytu v nemocnici byl propuštěn domů s minimální poruchou krátkodobé paměti .

Na základě těchto případů je zřejmé, že předávkování draslíkem s významnou hyperkalémií a rytmem se širokým komplexem QRS může vést k dobrým i špatným výsledkům bez dialýzy. Dva výše popsané případy, stejně jako případ popsaný v této zprávě, měly při dialýze dobré výsledky. Jeden ze dvou případů z literatury měl renální dysfunkci a náš případ měl kreatinin ve vysokém normálním rozmezí. Rozhodnutí o dialýze je úsudek založený na stupni hyperkalemie, klinickém stavu, elektrokardiografickém vyšetření, renálních funkcích a dostupnosti samotné dialýzy. Hemodialýza by měla být zvážena v případech předávkování draslíkem s významnou hyperkalémií a základní renální dysfunkcí. Pokud je funkce ledvin normální, doporučujeme hemodialýzu při kardiovaskulární nestabilitě, pokud medikamentózní léčba nevede k okamžitému zlepšení klinického stavu a rychlému poklesu sérových koncentrací draslíku. Dialýzu je bohužel obtížné provést u pacienta s kardiovaskulární nestabilitou a nemožné v případě srdeční zástavy. U stabilních pacientů s normální funkcí ledvin by vylučování draslíku bylo pravděpodobně rychlé.

U pacienta v této zprávě došlo k opožděnému vzestupu koncentrace draslíku 3. den hospitalizace. Tento jev byl s největší pravděpodobností způsoben opožděnou absorpcí přípravku s prodlouženým uvolňováním, i když redistribuční účinky jsou teoreticky možné. Svou roli mohl sehrát také lisinopril, a to díky svému účinku na perfuzi a funkci ledvin. Pacienti, kteří se předávkují přípravky s prodlouženým uvolňováním draslíku, musí být sledováni kvůli opožděnému nástupu hyperkalémie a stejně jako u pacienta v této zprávě může být nutná hemodialýza.

Mezi omezení této zprávy patří obtížnost vydávání doporučení na základě retrospektivního přehledu případů. Závěry týkající se prodlouženého období hypotenze je rovněž obtížné učinit, protože nebylo provedeno vyšetření na přítomnost lisinoprilu a jiných antihypertenziv.