Současné odhady naznačují, že až jedna ze šesti osob v Severní Americe má chronické onemocnění ledvin,1 což je stav, který se může v průběhu času zhoršovat a signalizovat potřebu nepřetržitého sledování. znalost toho, který pacient s chronickým onemocněním ledvin je ohrožen onemocněním ledvin v konečném stadiu nebo smrtí, by nám mohla napovědět, kdo potřebuje intenzivní sledování nebo intervenci.

Rychlost glomerulární filtrace (GFR), klasické měřítko funkce ledvin, popisuje množství plazmy, které se očistí od endogenních nebo exogenních markerůfiltrovaných glomeruly za jednotku času. Přímé měření endogenní clearance je obtížné, protože vyžaduje časově omezený odběr vzorků moči a souběžné krevní testy, při nichž se měří endogenní marker, například kreatinin. Při tematickém měření clearance exogenní látky, která se podává intravenózně, je nutné měřit látku ve vzorcích krve a moči po dosažení ustáleného stavu, vypočítat křivku vymizení ze sériových vzorků krve po podání látky nebo měřit hladiny v krvi a infuzátu. Přímé měření GFR je tedy časově náročné, pracné a nákladné.

Jako alternativa byly vyvinuty různé metody odhadu GFR.2-5 National Kidney Disease Education Program doporučil používat spíše odhadovanou GFR (eGFR) než měření samotného kreatininu v séru. Donedávna byly metody odhadu založeny na sérovém kreatininu jako ukazateli funkce ledvin. Protože je však kreatinin ovlivněn také stravou, svalovou hmotou nebo rozpadem a tubulární sekrecí, není ideální a používaly se různé odhadovací rovnice. V poslední době se jako alternativní marker prosadil cystatin C, nonglykosylovaný protein sestávající ze120 aminokyselinových zbytků kódovaných CST3.6 Cystatin C je syntetizován a vylučován téměř konstantní rychlostí prakticky všemi jadernými buňkami.Vzhledem ke své velikosti 13 kDa je cystatin C volně filtrován glomeruly. Na rozdíl od kreatininu se cystatin C nevylučuje močí, ale je spíše metabolizován v proximálním tubulu, takže časované sběry moči nejsou nutné. Cystatin C je zvláště užitečný pro odhad funkce ledvin, pokud je produkce kreatininu proměnlivá nebo nepředvídatelná. U některých pacientů (např. u pacientů se svalovým úbytkem nebo chronickým onemocněním, starších osob, žen nebo vegetariánů) může být hladina kreatininu v séru nízká, ale skutečná GFR je narušena. Naopak u jiných pacientů může být hladina kreatininu v séru vysoká, ale skutečná GFR je normální (např. u pacientů s africkým původem, svalnatým tělesným habitusem nebo vysokoproteinovou dietou).

Dva klíčové pokroky zlepšily chápání cystatinu C jako biomarkeru onemocnění ledvin.7 Za prvé, nyní existují mezinárodní laboratorní referenční standardy pro cystatin C, což je důležité, pokud testy provádí více laboratoří. Za druhé, CKD-EPI (Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration) vyvinula přesné rovnice pro odhad GFR, konkrétně rovnici CKD-EPI pro cystatin C z roku 2012 a rovnici CKD-EPI pro kreatinin-cystatin C z roku 2012. Vývoj těchto rovnic představuje pokrok oproti rovnici CKD-EPI pro kreatinin z roku 2009, která je sama o sobě přesnější než rovnice použitá ve studii Modification of Diet in Renal Disease, zejména při zvýšené GFR. Díky těmto rovnicím je nyní možné porovnat klasifikaci a užitečnost rovnic podle jednotlivých metod výpočtu eGFR.

V tomto čísle časopisu Shlipak a spol.8 popisují metaanalýzu údajů o jednotlivých pacientech z 11 studií s obecnou populací a 5 studií zahrnujících pacienty s chronickým onemocněním ledvin s cílem porovnat současné techniky výpočtu eGFR a jejich souvislosti s mírou úmrtí, úmrtí z kardiovaskulárních příčin a konečným stadiem onemocnění ledvin. Jejich výsledky naznačují, že výpočet eGFR založený na cystatinu C přináší určité výhody tím, že reklasifikuje 42 % účastníků studie s eGFR založenou na kreatininu 45 až 59 ml za minutu na 1,73 m2, většinu z nich do méně znepokojivých stavů onemocnění ledvin. Taková reklasifikace poskytla větší přesnost pro předpověď výsledku a nepochybně by uklidnila účastníky, kteří byli reklasifikováni jako účastníci s méně závažným nebo žádným onemocněním ledvin. Pouze 14 % účastníků s eGFR na základě kreatininu60 až 89 ml za minutu na 1,73 m2 bylo klasifikováno jako účastníci s horším onemocněním na základě měření cystatinu C.

Účastníci studií, které Shlipak a kol. přezkoumali, byli převážně běloši nebo černoši. Výsledky tedy nelze aplikovat na asijské nebo hispánské pacienty jinak než extrapolací. Navíc pouze 9 % pacientů ve studované kohortě schronickým onemocněním ledvin mělo diabetes, což je důležité omezení studie. Kromě toho jsou stále potřebné informace o používání cystatinu C během těhotenství, po transplantaci ledvin a u dětských pacientů.

Zapojení výsledků Shlipak et al. do praxe vyžaduje přístup k laboratořím, které rutinně měří cystatin C (ve srovnání s mezinárodními standardy), a výpočet eGFR na základě cystatinu C s použitím rovnice cystatinu C podle CKD-EPI z roku 2012. Pokyny pro léčbu chronického onemocnění ledvin, které připravila pracovní skupina 2012 Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO), doporučují použití eGFR založené na cystatinu C u pacientů s rozsahem funkce ledvin, u nichž má eGFR založená na kreatininu sníženou přesnost.9,10 Pokyny doporučují měření cystatinu C u pacientů s eGFR založenou na kreatininu 45 až 60 ml za minutu na 1,73 m2 plochy povrchu těla, kteří však nemají jiné projevy chronického onemocnění ledvin, jako je mikroalbuminurie. Zvýšené používání hodnocení cystatinu Ce u těchto pacientů a současné výsledky Shlipak et al. pravděpodobně přimějí klinické laboratoře k zařazení tohoto ledvinového biomarkeru. Budoucí studie budou muset definovat úlohu cystatinu C u pacientů s eGFR založenou na kreatininu 60 až 74 ml za minutu na 1,73 m2, kteří nemají jiné projevy chronického onemocnění ledvin, ale mají souběžná onemocnění, jako je diabetes, městnavé srdeční selhání nebo hypertenze.

Proč záleží na technice stanovení eGFR? Ve studii Shlipaket al, 42 % osob s eGFR na základě kreatininu 45 až 59 ml za minutu na 1,73 m2, které měly eGFR na základě cystatinu C vyšší než 60 ml za minutu na 1,73 m2, mělo relativní snížení rizika úmrtí z jakékoli příčiny o 34 % ve srovnání s osobami, u nichž eGFR nebyla reklasifikována.To je důležité, protože předchozí prognostické studie, které se zabývaly úmrtností, obvykle zahrnovaly zvýšený počet starších účastníků s chronickými chorobami, které činí eGFR založenou na kreatininu méně spolehlivou než eGFR založenou na cystatinu C. Studie Shlipaka a kol. proto účinně ukazuje, že eGFR založená na cystatinu C nabízí nejlepší prostředek k předpovědi míry úmrtí a konečného stadia renálního onemocnění v různých populacích.