Léčba

Obecné zásady léčby poruch příjmu potravy spočívají v interdisciplinárním přístupu. V ideálním případě by léčebný tým měl zahrnovat lékaře, psychiatra, dietologa a terapeuta. Zásadní je vzdělávání a zapojení rodiny a další podpůrné sítě. Jako účinné se ukázaly také důslednost v léčebném plánu a odměňování za změny chování. Kognitivně-behaviorální terapie, interpersonální terapie a rodinná terapie byly vyzkoušeny a ukázaly se jako účinné. Nejvíce důkazů je však k dispozici pro kognitivně-behaviorální terapii.1,2

Na tomto místě se pokusíme shrnout především důkazy pro farmakoterapii v léčbě poruch příjmu potravy.

Meradikální anorexie. Navzdory počátečním příslibům se žádný z dostupných léků sám o sobě neprokázal jako příliš účinný při léčbě mentální anorexie. Směrnice APA uvádějí, že psychotropní léky by se neměly používat jako jediná nebo primární léčba mentální anorexie, ale lze je zvážit jako prevenci relapsu u pacientů s obnovenou hmotností nebo k léčbě deprese či obsedantně kompulzivní poruchy.5

Kontrolovaných studií bylo provedeno jen málo a většina z nich prokázala účinnost pouze při léčbě komorbidních poruch, jako je deprese a obsedantně kompulzivní porucha.16 Existují omezené důkazy, že antidepresiva mohou pomoci udržet přírůstek hmotnosti u úspěšně léčených pacientů.17 Anxiolytické léky mohou být užitečné před jídlem pro pacienta s anorexií, který má před jídlem úzkost. Bylo publikováno několik zpráv, v nichž byl olanzapin (Zyprexa®, Eli Lilly) úspěšně použit u pacientů s těžkou mentální anorexií pro stimulaci chuti k jídlu a přibývání na váze.

Bulimia nervosa. Bulimia nervosa má více důkazů pro použití léků. Řada studií potvrdila účinnost různých léků.

Fluoxetin. Důkazy pro použití fluoxetinu (Prozac®, Eli Lilly) v léčbě nervové bulimie mají podobu různých kazuistik, systematických studií a dvojitě zaslepených, randomizovaných placebem kontrolovaných studií. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii Halmiho a kol. bylo 382 pacientům náhodně přiděleno podávání fluoxetinu nebo placeba v dávce 20 mg nebo 60 mg denně po dobu osmi týdnů.9,10 Léčba nižší dávkou fluoxetinu vedla ke snížení záchvatovitého přejídání a zvracení ve srovnání s placebem (45 vs. 33 % a 29 vs. 5 %). U těch, kteří dostávali 60 mg fluoxetinu, došlo k ještě většímu zlepšení s 67% snížením záchvatovitého přejídání a 56% snížením zvracení.

Další třídy léčiv. Jako účinná se ukázala také tricyklická antidepresiva, jako je desipramin (Norpramin®, Aventis), imipramin (Tofranil®, Ciba Geigy) a amitriptylin (Elavil®, Merck & Co.).11-14 Bylo také zjištěno, že inhibitory monoaminooxidázy jsou účinnější než placebo při snižování záchvatů přejídání a zvracení u pacientů s nervovou bulimií. Podobně i buspiron (Buspar®, Bristol Myers Squibb) byl účinný při snižování bingingu a zvracení u pacientů s nervovou bulimií. Studie s lithiem však neprokázaly jeho účinnost při léčbě nervové bulimie15,16.

Antikonvulzivum topiramát (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) podávané v dávce 25 až 600 mg denně v randomizované studii u 61pacientů (53 žen, 8 mužů) s poruchou příjmu potravy (nikoliv s nervovou bulimií) významně snížilo frekvenci záchvatů a hmotnost ve srovnání s placebem (94 vs. 46% snížení, 5,9 kg vs. 1,2 kg úbytek hmotnosti). Velké procento pacientů ve skupině s topiramátem i ve skupině s placebem však nedokončilo celých 14 týdnů léčby.17

Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24 mg/den), antiemetický lék, rovněž snížil záchvatovité přejídání a sebevyvolávání zvracení v malé placebem kontrolované studii na 29 pacientech s nervovou bulimií.18

Poruchy příjmu potravy. Bylo zjištěno, že při léčbě poruch příjmu potravy jsou účinné různé třídy léků. Patří mezi ně SSRI,19 antiepileptika17 a léky potlačující chuť k jídlu.20 Ze všech těchto léků je nejslibnější topiramát.

Hospitalizace pro poruchy příjmu potravy. Společnost pro adolescentní medicínu vydala pokyny pro hospitalizaci. Podle jejich pokynů odůvodňuje hospitalizaci jedno nebo více z následujících kritérií:21

1. Závažná podvýživa (hmotnost nižší než 75 % průměrné tělesné hmotnosti pro věk, pohlaví a výšku)

2. Dehydratace

3. Poruchy elektrolytů (hypokalémie, hyponatrémie, hypofosfatemie)

4. Srdeční dysrytmie

5. Fyziologická nestabilita (těžká bradykardie , Hypotenze , hypotermie , ortostatické změny pulsu nebo krevního tlaku )

6. Zpomalený růst a vývoj

7. Selhání ambulantní léčby

8. Akutní odmítání potravy

9. Nekontrolovatelné přejídání a očišťování

10. Akutní zdravotní komplikace podvýživy (např.g., synkopa, záchvaty, srdeční selhání, pankreatitida atd.

11. Akutní psychiatrická komplikace (např. sebevražedné myšlenky, akutní psychóza)

12. Komorbidní diagnóza, která narušuje léčbu poruch příjmu potravy (např, těžká deprese, obsedantně kompulzivní porucha, těžká rodinná dysfunkce).

Pokyny publikované APA jsou podobné, ale zdůrazňují psychiatrické a behaviorální faktory spolu s faktory medicínskými.22

Volba mezi lékařskou nebo psychiatrickou hospitalizací vychází z dostupných zdrojů, zdravotního stavu a věku pacienta. Ať už se jedná o psychiatrické nebo lékařské oddělení, nemocniční jednotka musí mít zkušenosti s léčbou této speciální populace a měla by mít vypracované směrnice a protokoly. Pro jakoukoli úspěšnou léčbu pacientů s poruchou příjmu potravy je velmi důležitý pečující a zkušený tým složený z lékaře, psychiatra, zdravotních sester, dietologa a terapeuta. Pacient by měl zůstat v nemocnici, dokud se jeho fyzický stav nestabilizuje, nezlepší se jeho psychický stav a dokud není vypracován plán péče. Systém řízené zdravotní péče to bohužel ne vždy umožňuje. Jedna studie se zabývala výsledky po hospitalizaci a zjistila, že ti pacienti s poruchou příjmu potravy, kteří zůstali v nemocnici, dokud nezískali zpět přiměřenou hmotnost (90-92 % ideální tělesné hmotnosti), měli lepší výsledky ve srovnání s těmi, kteří přiměřenou hmotnost nezískali.23 Tato zjištění podporují argumenty pro přiměřenou délku pobytu v nemocnici pro úspěšnou léčbu poruch příjmu potravy.