Diskuse
. Nejnovější literatura naznačuje, že i viry jako příušnice, spalničky, chřipka, adenovirus, infekční mononukleóza, virus coxsackie, EB virus jsou spojeny se zánětem štítné žlázy . Devadesát čtyři našich pacientů (77 %) si pamatovalo záchvat infekce horních cest dýchacích před vznikem tyreoiditidy, což svědčí o virovém prodromu. Tento výsledek je podobný studii provedené Qari FA et al, . V jejich studii mělo 78 % pacientů virový prodrom.
Onemocnění častěji postihuje ženy než muže. Poměr mužů a žen se v různých studiích značně liší. Tento poměr uváděný v různých studiích se pohybuje od 1:2 do 1:7 . Poměr mužů a žen v naší studii je 1:10.
Subakutní tyreoiditida je nejčastější příčinou bolesti štítné žlázy. Nejvýraznějším rysem je postupný nebo náhlý nástup bolesti v oblasti štítné žlázy. Naším hlavním kritériem pro určení pacientů byl bolestivý otok štítné žlázy a ten byl přítomen u všech našich pacientů. Bolestivé zvětšení štítné žlázy může přetrvávat týdny nebo měsíce. Příznaky hypertyreózy mohou být přítomny na počátku onemocnění a mohou se vyskytovat až u 60 % pacientů . Později se mohou objevit příznaky hypotyreózy, jako je únava, zácpa nebo nesnášenlivost chladu. Nakonec se funkce štítné žlázy vrátí k normálu. V naší studii však pouze 25 % pacientů vykazovalo v počáteční prezentaci rysy hypertyreózy.
Poznávacím znakem bolestivé subakutní tyreoiditidy je výrazně zvýšená sedimentace erytrocytů. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) je v počáteční fázi obvykle vyšší než 50 mm/h až u 70 % pacientů . Normální nebo mírně zvýšené ESR činí diagnózu de Quervainovy tyreoiditidy relativně nepravděpodobnou . Průměrná hodnota ESR všech našich pacientů v době prezentace byla 57,03 mm/h, která se po dvou týdnech léčby snížila na 29,63 mm/h a po 4 týdnech léčby na 17 mm/h . Sto patnáct pacientů bylo po 2 týdnech léčby zcela bez bolesti. Vzhledem k tomu, že míra bolesti a průměrná hodnota ESR na začátku léčby a po dvou týdnech byla extrémně statisticky významná (p<0,0001) podle dvouhroté p-hodnoty pro Fisherův přesný test, dospěli jsme k hypotéze, že pacienti s vyšším ESR mají ve srovnání s pacienty s nižším ESR větší bolest, což by mohlo být způsobeno větším zánětem.
Neexistuje žádná definitivní léčba bolestivé subakutní tyreoiditidy. Účinná léčba je taková, která zmírní příznaky a umožní spontánní průběh onemocnění asymptomatickým způsobem. Nesteroidní protizánětlivé léky byly použity u pacientů s mírnou nebo středně těžkou formou onemocnění. U těžších forem onemocnění byly zaznamenány perorální glukokortikoidy v různých farmakologických dávkách, které způsobují rychlou úlevu od bolesti a horečky během 24-48 hodin . Prednisolon je nejčastěji používaným glukokortikoidem při léčbě subakutní tyreoiditidy. Neexistují však žádné zprávy týkající se optimální dávky prednisolonu pro léčbu subakutní tyreoiditidy. Obvyklá dávka prednisolonu u dospělých je 1 mg/Kg/den nebo 60 mg/den. V závislosti na klinické odpovědi a rychlosti sedimentace erytrocytů se steroidy postupně snižují po 1 až 2 týdnech a vysazují po 4 až 6 týdnech. Volpe R zahájil léčbu prednisolonem v dávce 40 mg denně s postupným snižováním dávky během 6 týdnů . Ve studii 160 pacientů se subakutní granulomatózní tyreoiditidou sledovaných na Mayo Clinic Fatourechi V a spol. vysoké dávky steroidů rychle a dramaticky snížily bolest a otok štítné žlázy, ale přirozený průběh tyreotoxikózy trvající 4-6 týdnů se nezměnil . Proto se v léčbě glukokortikoidy pokračovalo po dobu 4-6 týdnů.
Však bylo provedeno jen málo studií s nízkými dávkami prednisolonu po delší dobu, aby se minimalizovaly vedlejší účinky vysokých dávek steroidů. Nishihara et al. provedli studii podobného druhu . Provedli studii u 219 subjektů, přičemž jako počáteční dávku použili 15 mg/den prednisolonu a každé 2 týdny ji snižovali o 5 mg (n=219). Počet pacientů, u nichž došlo ke zlepšení tyreoiditidy během 6 týdnů, byl 113 (51,6 %). U 20 % pacientů však trvalo déle než 8 týdnů, než se zánět zotavil. Nejdelší doba trvání byla 40 týdnů. V naší studii měli 4 pacienti (3,2 %) bolesti i na konci čtyř týdnů a pokračovali v podávání prednisolonu 20 mg opět po dobu dalších 4 týdnů.
Recidivy se vyskytují přibližně u 5-20 % pacientů . V naší studii se recidiva vyskytla v 7,3 % (n=9). Z nich 3 pacienti měli recidivu po 2 měsících, 2 pacienti po 3 měsících, 3 pacienti po 4 měsících a 1 pacient po 5 měsících. Všichni byli řešeni stejným způsobem jako při prvním záchvatu a léčba prednisolonem u nich byla užitečná.
V naší studii stačil perorální prednisolon v dávce 20 mg zužovaný po dobu 4 týdnů k léčbě subakutní tyreoiditidy k dosažení rychlé odpovědi úlevy od bolesti u 94 % pacientů během 2 týdnů a snížení ESR na normální úroveň u 96 % ve 4 týdnech. Ve srovnání s jinými studiemi byla také významně nižší míra recidivy
.