Review

Budeme analyzovat řadu studií nalezených v databázi PubMed. Vzhledem k omezenému přístupu k některým z těchto článků nebylo možné provést úplné hodnocení kvality.

Současné postoje

Pro hlubší pochopení úlohy úpravy stravy při léčbě IBS je důležité podívat se na to, co bylo dosud jasně stanoveno a co v současné době doporučují lékaři. Je také důležité si uvědomit, že většina pacientů dostává spíše empirická doporučení založená na zkušenostech poskytovatele než individualizovaná doporučení vycházející z konkrétních pokynů. Složky stravy mohou ve čtvrtině případů způsobit nebo zhoršit příznaky IBS. Často je doporučována suplementace vlákninou, přestože klinické důkazy podporující její použití jsou omezené. Nerozpustná vláknina může v některých případech příznaky dokonce zhoršit . Řada studií potvrdila, že dieta s omezením fermentovatelných, špatně vstřebatelných sacharidů, sorbitolu a dalších cukerných alkoholů je prospěšná .

Omezení fermentovatelných, špatně vstřebatelných sacharidů, sorbitolu a dalších cukerných alkoholů vedlo v řadě studií ke klinickému zlepšení, zatímco doplňování vlákniny neprokázalo konzistentní přínos a u některých pacientů dokonce způsobilo zhoršení příznaků. Z celkového pohledu se zdá, že ke klinickým příznakům nevede nedostatek potřebné látky, ale spíše nadbytek látky škodlivé. Pro pacienty může být obtížné takovou restriktivní dietu dodržovat, proto se v tomto přehledu pokusíme zjistit, zda by běžně doporučovaná bezlaktózová dieta mohla být srovnatelně účinná. Vzhledem k tomu, že samotné vyhýbání se laktóze je podstatně jednodušší dietní režim a mléčné výrobky bez laktózy jsou široce dostupné, pokud by se ukázalo, že bezlaktózová dieta je prospěšná, byla by rozumnou alternativou k restriktivnějším dietním režimům, zejména v případech, kdy by dodržování diety mohlo být problémem. Budeme se také zabývat tím, jaký vliv mohou mít na rozvoj příznaků IBS jiné sacharidy a zda by omezení jednotlivých sacharidů mohlo být účinné.

Samozřejmá nesnášenlivost mléka

Přestože některé z příznaků IBS lze hodnotit objektivně (např. průjem), mnohé další jsou vysoce subjektivní. Pacienti s IBS navíc obvykle nemají abnormální nálezy při žádném z tradičně používaných diagnostických testů (např. krevní testy, kolonoskopie, biopsie). Proto se při léčbě často vychází z pacientova vlastního vnímání nemoci. Pacienti s IBS si běžně stěžují na intoleranci laktózy nebo častěji na intoleranci mléka. Bylo provedeno několik studií s cílem posoudit, zda lze vnímanou intoleranci objektivně změřit. Saberi-Firoozi a kol. provedli průzkum u 1 978 osob starších 35 let v jihoíránském Šírázu s cílem zjistit prevalenci příznaků IBS a intolerance laktózy. Celkem 562 osob uvedlo intoleranci laktózy, přičemž prevalence byla významně vyšší u žen, osob užívajících NSAID nebo paracetamol a osob uvádějících příznaky IBS. U pacientů s podezřením na IBS doporučili buď zkoušku vyhýbání se laktóze, nebo test na malabsorpci laktózy. Newcomer a McGill zjistili, že nedostatek laktázy je neobvyklou příčinou IBS u nežidovských kavkazských pacientů severozápadoevropského původu . Několik studií se pokusilo korelovat uváděnou nesnášenlivost mléka s objektivními nálezy při vodíkovém dechovém testu . Vernia et al. porovnávali prevalenci malabsorpce laktózy u pacientů s diagnostikovaným IBS s prevalencí u pacientů se samostatně udávanou intolerancí mléka. Studie se zúčastnilo 503 pacientů, kteří splňovali římská kritéria pro IBS, a 336 osob, které uvedly nesnášenlivost mléka. K objektivnímu posouzení vstřebávání laktózy byl použit vodíkový dechový test. Nebylo zjištěno, že by pacienti s IBS měli významně vyšší pravděpodobnost pozitivního výsledku testu (337 pacientů s IBS mělo pozitivní test ve srovnání s 240 pacienty s udávanou nesnášenlivostí mléka). Došli k závěru, že se oba stavy významně překrývají, což naznačuje, že by se vodíkový dechový test měl provádět jako součást diagnostického vyšetření IBS a že malabsorpce laktózy může být u mnoha pacientů s mírnou konzumací mléka klinicky irelevantní . Vernia et al. také provedli případovou studii analyzující výsledky vodíkového dechového testu po zátěži laktózou u pacientů s IBS s intolerancí mléka, kterou sami uváděli. Jako kontrolní skupina byli použiti pacienti s diagnózou IBS bez samostatně udávané intolerance mléka odpovídající věku a pohlaví. Závěrem studie bylo, že samohlášení nesnášenlivosti mléka nepomáhá při identifikaci malabsorbentů laktózy. Tvrdí, že laktóza je zodpovědná za příznaky u podskupiny pacientů s IBS; lze je však identifikovat pouze na základě výskytu příznaků během testu . Yang et al. porovnávali vstřebávání laktózy u zdravých dobrovolníků, kteří byli použiti jako kontrolní skupina, a u pacientů s formou IBS s převahou průjmu (D-IBS). Zjistili, že riziko intolerance laktózy souvisí s dávkou požité laktózy a produkcí střevních plynů. U pacientů s D-IBS bylo zvýšené. Samostatně udávaná intolerance laktózy souvisela s vyhýbáním se mléčným výrobkům, zatímco objektivní výsledky vodíkového dechového testu nikoli. Je třeba poznamenat, že všechny případy byly diagnostikovány ve stejné nemocnici (Sir Run Run Shaw Hospital v Hangzhou, Čína) . Studie provedená Guptou a kol. v severní Indii rovněž zjistila, že zatímco pacienti s IBS častěji uvádějí příznaky po požití laktózy, hladiny vodíku v dechu byly podobné jako u zdravých osob . Jiná studie Rana et al. provedená na stejné populaci zjistila, že pacienti s D-IBS mají vyšší výskyt intolerance laktózy. Studie se však zúčastnilo pouze 25 pacientů a 25 kontrol . Farup et al. zjistili, že IBS a malabsorpce laktózy jsou v norské populaci nesouvisející poruchy a že příznaky související s mlékem a příznaky po příjmu laktózy jsou nespolehlivými prediktory malabsorpce laktózy. Navrhli, že přesná kritéria založená na symptomech by mohla zvýšit přesnost diagnostiky malabsorpce laktózy . Varjú et al. provedli metaanalýzu s využitím systematické rešerše literatury do 24. dubna 2018 a rovněž zjistili, že intolerance laktózy, ale nikoli malabsorpce laktózy, byla častější u pacientů s IBS ve srovnání se zdravými kontrolami. Domnívali se, že IBS je možným faktorem, který přispívá k intoleranci laktózy u osob s malabsorpcí laktózy .

Z těchto studií lze získat mnoho klinicky relevantních informací. Jasně poukazují na vysoký výskyt intolerance laktózy i IBS v běžné populaci. Studie také jasně naznačily, že vnímání intolerance laktózy pacienty často nekoreluje s nálezy na vodíkovém dechovém testu. Bylo také málo důkazů, které by naznačovaly, že objektivní nedostatek laktázy je častější u pacientů s IBS ve srovnání se zdravými kontrolami. Po požití laktózy pacienti s IBS uváděli více příznaků, ale dechový test nepřinesl významně vyšší procento pozitivních výsledků. Pouze jedna ze studií poukázala na souvislost mezi IBS a výsledky vodíkových dechových testů. Jedním z hlavních omezení analyzovaných studií je, že většina článků byla geograficky omezená, což vyvolává otázky ohledně zobecnitelnosti zjištění. Vezmeme-li v úvahu nedostatek jasných patofyziologických mechanismů stojících za IBS, skutečnost, že různé populace mohou mít jedinečné charakteristiky mikrobiomu svého trávicího traktu, a možnou přítomnost genetických rozdílů mezi skupinami, nemusí být zjištění, která vysvětlují příznaky IBS v jedné populaci, nutně univerzálně použitelná. Proto jsme pro snížení možného zkreslení vybrali články z několika různých geografických oblastí. Je důležité si uvědomit, že mnoho klinických nálezů IBS je vysoce subjektivních, takže všechny studie analyzující příznaky IBS jsou náchylné ke zkreslení. Prevalence IBS i nedostatku laktázy v obecné populaci je vysoká, proto lze předpokládat, že počet osob trpících oběma stavy současně a nezávisle na sobě je značný. Objektivní studie provedené pomocí vodíkového dechového testu jako zlatého standardu pro diagnostiku malabsorpce laktózy zjistily rozpor mezi prevalencí příznaků laktózové intolerance a pozitivními výsledky testu, což naznačuje, že za výskyt klinických příznaků u některých pacientů mohou být zodpovědné jiné faktory. Aktivita laktázy se u jednotlivých osob liší, stejně jako množství přijaté laktózy. Je možné, že v některých případech může mírně nižší aktivita laktázy v kombinaci s vyšší zátěží laktózou přetížit aktivitu enzymu a vést ke klinickým příznakům. Jediná studie, která zjistila rozdíl v prevalenci malabsorpce laktózy mezi pacienty s IBS a zdravými kontrolami, zahrnovala pouze 25 případů a 25 kontrol, což lze vysvětlit chybou způsobenou velikostí vzorku. Za zmínku také stojí, že pacienti obvykle uvádějí spíše „nesnášenlivost mléka“ než intoleranci laktózy jako takovou. Podskupina pacientů může mít intoleranci na jinou látku než laktózu, která se v mléce pravidelně vyskytuje. Možným způsobem, jak tuto otázku vyřešit, by mohlo být provedení randomizované klinické studie, která by porovnávala reakci na bezlaktózovou a bezmléčnou dietu u pacientů s IBS a s intolerancí mléka, kterou sami uvádějí. Pravděpodobně by také bylo přínosné provést více epidemiologických studií, včetně analýzy rozdílů ve spotřebě mléčných výrobků mezi různými populacemi, jakož i obsahu laktózy v těchto výrobcích.

Malabsorpce jiných sacharidů a bakteriální přerůstání

Vzhledem k tomu, že vysoce restriktivní diety vedly nejčastěji ke klinickému zlepšení, je třeba si položit otázku, zda za klinické příznaky nemůže být zodpovědný jiný sacharid než laktóza, například fruktóza. Nedostatek některého z trávicích enzymů by mohl vést k malabsorpci osmoticky aktivní nebo plyn produkující látky, což by mohlo způsobit příznaky IBS. Jako možné vysvětlení některých nálezů IBS bylo navrženo také bakteriální přerůstání. Předpokládalo se také, že střevní bakterie (pokud je přerůstání přítomno) by mohly interferovat s vodíkovým dechovým testem, což by u pacientů s IBS způsobilo falešně pozitivní výsledky. Ačkoli testování každého pacienta na možnou malabsorpci tak velkého množství látek i na bakteriální přerůstání by nebylo reálné, zjištění případných souvislostí by mohlo pomoci vysvětlit alespoň část patologie IBS. Rana a Malik tvrdí, že dechové testy jsou důležitým krokem při vyšetřování IBS, který umožňuje vyhodnotit nejen malabsorpci laktózy, ale také malabsorpci sacharidů a bakteriální přerůstání . Corlew-Roath a Di Palma zjistili, že maldigesce sacharidů má podobný výskyt u pacientů s IBS a bez IBS; pacienti bez IBS však vykazovali lepší reakci na změny stravy . Wang a kol. uvedli, že bakteriální přerůstání tenkého střeva má omezený vliv na vodíkové dechové testy a že většina pacientů s pozitivními testy měla malabsorpci laktózy . Studie Zhu et al. naznačila, že produkce vodíku a břišní distenze nesouvisí se subjektivním nadýmáním, což pravděpodobně naznačuje, že příznaky IBS lze připsat viscerální hypersenzitivitě .

Souhrnně tyto studie také jasně naznačují, že mezi malabsorpcí a IBS neexistuje významná souvislost. Studie také nezjistily žádnou jasnou souvislost mezi bakteriálním přerůstáním a IBS a nebyly nalezeny žádné důkazy, které by naznačovaly, že způsobuje falešně pozitivní výsledky vodíkových dechových testů. Je však důležité poznamenat, že z pacientů s poruchou trávení sacharidů vykazovali lepší odpověď na léčbu ti bez IBS. Dokonce ani příznaky, jako je nadýmání, nekorelovaly s objektivní distenzí břicha. Výsledky těchto studií do značné míry kopírují trend pozorovaný ve studiích zkoumajících roli laktózy. Nezdá se, že by výskyt malabsorpce byl u pacientů s IBS výrazně vyšší než u zdravých kontrol. Nejpravděpodobnějším vysvětlením klinického obrazu je, že pacienti s IBS, kteří uvádějí potravinovou intoleranci, jsou spíše citlivější na určité spouštěče stravy, než že by trpěli skutečnou malabsorpcí. Je také velmi pravděpodobné, že příznaky IBS mají více spouštěčů, zatímco pacienti s intolerancí na jeden sacharid mají pouze jeden dietní spouštěč. Tato úvaha by mohla vysvětlit rozdíl v reakci na změny stravy, jak uvádějí Corlew-Roath a Di Palma. Studie Zhu et al. pravděpodobně odpovídá na mnoho dříve vznesených otázek. Přecitlivělost na běžné podněty by mohla vysvětlit variabilitu klinických nálezů spojených s IBS. Potvrdila by také, že původ IBS je podobnější původu onemocnění, jako je fibromyalgie, ve srovnání s organickými onemocněními trávicího traktu. Nalezení patofyziologického mechanismu, který stojí za pocitem nadýmání bez objektivní distenze, by mohlo pomoci vysvětlit mnohé neurologické nebo psychologické aspekty onemocnění.

Vliv úpravy stravy

V případech skutečné potravinové intolerance vede vyhýbání se spouštěčům stravy ke klinickému zlepšení. Jak již bylo uvedeno, úprava stravy se obvykle empiricky doporučuje pacientům s nově diagnostikovanou IBS. Pokud je IBS alespoň částečně způsoben malabsorpcí nebo intolerancí určitých potravin, lze očekávat klinické zlepšení po úpravě stravy. Pokud je za klinický obraz zodpovědný nedostatek enzymů, měla by být prospěšná také suplementace enzymů. Podívali jsme se na řadu studií, které se snažily na tyto otázky odpovědět. Lisker a kol. provedli dvojitě zaslepenou, zkříženou studii s cílem porovnat reakci potvrzených malabsorbentů laktózy na laktázu a placebo. Nezjistili žádnou souvislost mezi závažností symptomů a léčbou laktázou, což naznačuje, že symptomy IBS jsou nezávislé na maldigesci laktózy . Jiná studie se pokusila porovnat reakci pacientů s deficitem laktázy a IBS na acidofilní mléko s reakcí na běžné mléko. Důvodem bylo, že acidofilní mléko by mohlo „napravit nerovnováhu flóry“ a také poskytnout pacientům bakteriální laktázu. Studie ukázala, že pacienti s nedostatkem laktázy acidofilní mléko netolerovali stejně jako mléko neupravené . Campbell et al. naznačují, že střevní bakterie mohou produkovat toxické metabolity v důsledku anaerobního trávení sacharidů a jiných potravin v tenkém střevě, což může ovlivňovat signální mechanismy a vysvětlovat potravinovou intoleranci a příznaky IBS .

Klinické zlepšení nepřinesla ani suplementace laktózou, ani acidofilní mléko. Campbell a spol. dospěli k závěru, že za klinické nálezy u IBS mohou být zodpovědné jiné toxické metabolity. Tyto výsledky do značné míry odpovídají dříve pozorovanému schématu. Pokud by byl IBS způsoben nedostatkem laktázy, který se projevuje jako malabsorpce laktózy, očekávalo by se, že suplementace laktázy povede ke klinickému zlepšení, stejně jako je tomu u pacientů s intolerancí laktózy jako samostatnou klinickou jednotkou. Acidofilní mléko dodávalo do střeva další bakteriální flóru i bakteriální laktázu. Absence klinické odezvy v obou studiích naznačuje, že objektivní nedostatek laktázy není zodpovědný za klinické nálezy spojené s IBS, což vyplývá z výsledků studií provedených pomocí vodíkového dechového testu . Campbell et al. naznačují, že toxické metabolity mohou být spojeny s příznaky IBS a mohly by poskytnout další vrstvu pochopení mechanismů IBS nad rámec pouhé viscerální hypersenzitivity. Je třeba provést další studie, které by se pokusily identifikovat látky produkované ve střevech pacientů s IBS, případně včetně chemických studií stolice.

.