DISCUSSION
Syndrom intrakraniální hypotenze se může vyskytnout spontánně. Získaná nebo sekundární intrakraniální hypotenze je méně častá, ale byla hlášena po spinálních zákrocích. Guerin P a kol. uvádějí, že výskyt náhodné durotomie během operace páteře byl 3,84 % u pacientů, kteří podstoupili operaci páteře na jednom spinálním pracovišti5). V jedné studii zabývající se medicínsko-právními aspekty operací páteře bylo přezkoumáno 146 případů pochybení a náhodná durotomie byla v těchto případech druhou nejčastější komplikací4). Studie ukázala, že potenciálně závažné problémy, jako je pseudomeningokéla, tvorba CSF píštěle, meningitida a arachnoiditida s následnou chronickou bolestí, souvisejí s durálními trhlinami a únikem CSF po operaci páteře.
Durální trhliny, které se objeví během operace, lze při rozpoznání léčit primární opravou. U všech pacientů s durotomií opravenou při identifikaci byly zaznamenány dobré dlouhodobé klinické výsledky, které jsou srovnatelné s dlouhodobými výsledky pacientů, kteří podstoupili podobný chirurgický zákrok, ale bez durotomie. Cammisa et al.1) však uvádí, že výskyt klinicky významné durotomie vzniklé během operace, ale v té době neindentifikované, byl 0,28 % a pacienti měli následnou chirurgickou opravu durálního defektu z důvodu selhání konzervativní terapie. V jedné studii, která se zabývala náhodnou durotomií během operace páteře a její léčbou, byl k léčbě páteřním chirurgem kromě primární reparace použit drén, klid na lůžku, hydratace a antibiotika7). Pokud je nám však známo, nebyla dosud provedena žádná studie, která by srovnávala účinky epidurální krevní náplasti při léčbě incidentální durotomie s jinými způsoby léčby.
Epidurální krevní náplast se v posledních pěti desetiletích používá při léčbě postdurální punkční bolesti hlavy (PDPH) a ukázala se jako prospěšná. Mechanismus, kterým epidurální krevní náplast (EBP) zmírňuje PDPH, není znám. Teorie „zátky“ pro odstranění příznaků předpokládá, že krev vstříknutá při EBP vytvoří želatinovou zátku, která utěsní durální otvor a zabrání dalšímu úniku mozkomíšního moku do epidurálního prostoru. Pokud nedochází k dalším ztrátám, regenerace CSF obnovuje tlak CSF a zmírňuje bolest hlavy3). Hypotéza „tlakové záplaty“ zdůrazňuje vliv vstříknuté krve nebo jiné tekutiny (krystaloidu nebo koloidu) na dynamiku tlaku v CNS. Vstříknutá tekutina zvyšuje epidurální tlak, který následně zvyšuje subarachnoidální tlak mozkomíšního moku tím, že stlačuje tvrdou plenu mozkovou8).
Optimální objem krve, který musí být vstříknut, je sporný, ale doporučené objemy se v průběhu času zvýšily. Crawfordovy počáteční zkušenosti s použitím 6-15 ml přinesly 30% míru selhání, zatímco pozdější zkušenosti s 20 ml přinesly 96% míru úspěšnosti, takže 20 ml se stalo doporučeným objemem a od té doby se běžně uvádí jako „cílový objem“ pro zvýšení účinnosti náplasti2). Účinky EBP u intrakraniální hypotenze jsou však většinou zaměřeny na stav po durální punkci při odběru CSF nebo na spontánní intrakraniální hypotenzi. Existuje pouze několik zpráv o EBP po náhodné durální trhlině během operace páteře.
EBP se ukázala jako účinná u pacientů se spontánní durální trhlinou. Dokonce i pacienti s poměrně velkým množstvím úniku mozkomíšního moku a pacienti se závažnými komplikacemi, jako jsou intrakraniální hematomy, byli účinně léčeni pomocí EBP, proto jsme vzhledem k těmto důkazům zvažovali použití EPB při pooperační náhodné durotomii. Dvě studie EBP, které zmírnily symptomy a došlo ke zlepšení, byly prokázány také při cisterongrafii. O účincích EBP u pooperační intrakraniální hypotenze nelze diskutovat po jedné úspěšné klinické studii, ale další studie a pokusy mohou poskytnout základ pro léčbu EPB v takových případech.
Pokud byla incidentalomie rozpoznána pooperačně, byla terapeutickou volbou konzervativní léčba nebo chirurgická korekce. Chirurgickou korekci lze zvážit, pokud není odpověď na konzervativní terapii. EBP je jako méně invazivní terapeutická alternativa. Protože však dosud neexistují žádné zprávy o indikaci EBP podle stupně durálního poranění nebo velikosti peudomeningokély, je zapotřebí dalšího výzkumu.
V našem případě pacient podstoupil operaci páteře L4-5 na místním ortopedickém pracovišti, ale durální poranění nebylo v té době rozpoznáno. Po přijetí do naší nemocnice u něj byla diagnostikována intrakraniální hypotenze způsobená náhodnou durotomií během operace. Po konzervativní terapii včetně pětidenního klidu na lůžku a hydratace nedošlo k výraznému ústupu příznaků. Po dvou procedurách epidurální krevní náplasti se pacient stal asymptomatickým.
.