Prezentace případu

Na naše oddělení byl přivezen šestnáctiletý adolescent se stížnostmi na „podrážděnost, regresivní chování, apatii, pláč a záškoláctví“. Po výslechu jeho rodičů bylo zjištěno, že tyto stížnosti se objevují již rok. Pacient začal projevovat úzkost při odloučení od matky, často plakal a stěžoval si na neurčité bolesti, letargii, zapomnětlivost a sníženou koncentraci střídající se s myšlenkovými pochody, podrážděnost, anhedonii, nesoustředěnost, snížený spánek a chuť k jídlu. Zhoršila se mu řeč a postupně se izoloval od svých vrstevníků. Odmítal chodit do školy, a když ho tam poslali, často záškolákoval. Jeho rodiče uváděli, že je často rozrušený, volný čas tráví u počítače a že nadměrně zadlužuje jejich kreditní karty nákupem zboží přes internet. V minulosti nebyly zaznamenány žádné kompulzivní nákupy nebo nákupní horečky. Premorbidní osobnost adolescenta byla popsána jako extrovertní, eutymická a aktivní. Mezi kamarády byl oblíbený, ačkoli akademičtí pracovníci uváděli problémy s pozorností již od druhé třídy. Jeho učitelé také uváděli neposednost a impulzivitu, která se projevovala zejména v hodinách matematiky.

Při vyšetření duševního stavu byly zaznamenány poruchy pozornosti, soustředění a také nespavost, snížená pracovní a krátkodobá paměť, elementární sluchové (tj. klepání a zvonění), čichové (tj. spálená guma, parfémy a tabák) a zrakové halucinace (tj. bílý, člověku podobný tvar, přítomný zejména večer) a také pasivní suicidální myšlenky. Úsudek, abstraktní myšlení a testování reality byly narušeny. Řeč byla hypofonní, myšlení pomalé. Bylo zjištěno, že myšlenkový obsah je ochuzený a dominují v něm somatické stížnosti, referenční bludy, pocity viny a myšlenkové vysílání. Nálada byla otupená a rozsah afektů byl omezený. Psychomotorická aktivita a chuť k jídlu byly sníženy.

Pacientka uvedla, že tyto potíže vznikly v posledním roce a že v posledních třech měsících se přidaly halucinace. Během posledního měsíce se objevily bludy reference (tj. myšlenky, že se na něj ostatní dívají a mluví o něm), bludy viny (tj. že zhřešil a bude potrestán) a pacient uvedl, že jeho myšlenky jsou vysílány tak, že ostatní mohou číst a rozumět jeho myšlenkám. V anamnéze nebylo přítomno užívání psychoaktivních látek, encefalitida, užívání antipsychotik/antiemetik, expozice oxidu uhelnatému nebo organofosfátovým sloučeninám ani stresory. Pacient nebyl vegetarián. Anamnéza a rodinná anamnéza byly bez pozoruhodností jak z hlediska psychopatologie, tak z hlediska chronických zdravotních poruch. Fyzikální a neurologické vyšetření odhalilo glositidu, ataxii, rigiditu obou ramen, rigiditu ozubeného kolečka v levém lokti, oboustranné koordinační problémy při vyšetření mozečku, sníženou švihovost paží a maskovaný obličej. Bylo přítomno Rombergovo znamení, ačkoli nebyly pozorovány žádné známky nebo příznaky periferní neuropatie. Hodnocení pomocí The Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS) přineslo skóre 19, přičemž položky bradykineze a parkinsonismus byly pozitivní .

Elektroencefalografie, elektromyografie, somatosenzorické evokované potenciály, analýza mozkomíšního moku, MRI lebky, funkční testy štítné žlázy a jater, pankreatické enzymy, elektrolyty, parathormon, ceruloplazmin a plný krevní obraz byly v normě. HIV (ELISA) byl negativní. Hladina mědi ve čtyřiadvacetihodinové moči byla v normě. Oftalmologické vyšetření vyloučilo přítomnost Kayserova Fleischerova prstence. Periferní krevní nátěr s Wrightovým barvením byl shledán normálním. Endoskopie odhalila atrofii žaludeční sliznice, zatímco vzorek biopsie odebraný během endoskopie prokázal kolonizaci Helicobacterem Pylori. Ke zjištění etiologie nedostatku vitaminu B12 byl proveden Schillingův test a bylo zjištěno, že hladiny radioaktivně značeného vitaminu B12 byly nízké jak pro I., tak pro II. stadium testu, což mělo odrážet malabsorpci .

Psychometrické vyšetření pomocí Beckova inventáře deprese (BDI) a inventáře úzkosti (BAI) odhalilo skóre 35 (hraniční skóre = 17, těžké depresivní příznaky), resp. 36 (bez klinicky definovaného hraničního skóre, i když označující těžkou úzkost) . Hodnocení pomocí turecké verze škály Young Mania Rating Scale (YMRS), která nemá klinicky určené hraniční skóre, přineslo skóre 13 . Psychotické příznaky byly hodnoceny pomocí škály pozitivního a negativního syndromu a pacientka dosáhla skóre 20, 23 a 56 bodů pro subškály pozitivní, negativní a obecné psychopatologie (celkem 99) . Hladina vitaminu B 12 byla při dvou následných testech po 6-8 hodinách hladovění imunoanalytickou metodou prostřednictvím přístroje Advia Centaur XTTM zjištěna na 166 ng/ml (norma 197-400 ng/ml), zatímco hladiny folátu a transkobalaminu byly v normě. Hemoglobin byl zjištěn 10 g/dl (norma 14-18 g/dl) a MCV byl 98 fL (norma 80- 100 fL) . Vyšetření kostní dřeně neodhalilo megaloblastické změny.

Na základě anamnézy a hodnocení a s ohledem na to, že psychotické příznaky se překrývaly s afektivně-úzkostnými příznaky, byla u pacientky diagnostikována porucha nálady se smíšenými, psychotickými rysy v důsledku nedostatku vitaminu B12 podle kritérií DSM-IV-TR a k léčbě byl nasazen risperidon 0,5 mg/den a intramuskulární vitamin B12 500 mcg/den . Risperidon byl vybrán proto, že je jedním z nejčastěji používaných atypických antipsychotik pro léčbu psychóz, pervazivních vývojových poruch, mentální retardace, poruch nálady a rušivých poruch chování u dětí a dospívajících a nemá žádné známé interakce s vitaminem B12. Uvádí se, že obvyklé rozmezí dávek risperidonu u akutních psychóz a poruch nálady je 2-8 mg/den, zatímco my jsme zahájili léčbu risperidonem v dávce 0,5 mg/den, abychom pomohli stabilizovat pacienta, zatímco se dokončovala lékařská vyšetření a léčba . Jediným nasazeným vitamínovým doplňkem byl vitamin B12.

Současně byl pacient odeslán k léčbě Helicobacter pylori a byl mu předepsán klaritromycin 1000 mg/den, lansoprazol 60 mg/den a amoxicilin 2000 mg/den. Při kontrolní návštěvě ve druhém týdnu bylo zjištěno, že nejsou přítomny žádné psychotické rysy, Rombergův příznak byl negativní a cerebelární testy byly v mezích normy. Extrapyramidové příznaky se zmírnily. Pacient i jeho matka uváděli, že se snížila apatie, pláč, regresivní chování a záškoláctví. Hodnocení pomocí BDI a BAI odhalilo skóre 9, resp. 15, zatímco hodnocení pomocí ESRS a YMRS přineslo v obou případech skóre 3. Skóre PANSS pro subškály pozitivní, negativní a obecné psychopatologie bylo 13, 15 a 36 (celkem 64). Při této návštěvě byla naměřena hladina vitaminu B12 595 ng/ml. Ve druhém týdnu byla léčba risperidonem ukončena a pokračovalo se v parenterální léčbě vitaminem B12 měsíčními injekcemi po dobu 3 měsíců. Časový průběh změn v BDI, BAI, PANSS a jeho subškálách, YMRS a ESRS v závislosti na hladinách vitaminu B12 je znázorněn na obr. 11.

Kontrolní endoskopie a biopsie v prvním měsíci ukázaly, že H. pylori byly ze žaludeční sliznice eradikovány. Pacient byl sledován dalších 6 měsíců v měsíčních intervalech a psychiatrické příznaky se v době posledního hodnocení neopakovaly.

Tato studie popisuje případ nedostatku vitaminu B12 u adolescenta, který se prezentoval smíšenými příznaky poruchy nálady s psychotickými rysy i extrapyramidovými příznaky, a jeho odpověď na léčbu vitaminem B12. Ačkoli současné podávání risperidonu u našeho pacienta lze považovat za omezení ve světle zpráv o zlepšení psychotických příznaků již v prvním týdnu, skutečnost, že podávaná dávka 0,5 mg/den byla nižší než dávky doporučené pro zvládnutí akutní psychózy a poruch nálady, může podporovat příznivý účinek léčby vitaminem B12 . Průběh zlepšení psychometrických ukazatelů se změnami hladin vitaminu B12 může tuto hypotézu rovněž podporovat (obrázek (obrázek11).

Dosud byla popsána pouze jedna kazuistika psychotické poruchy, opět souběžné s extrapyramidovými příznaky spojenými s nedostatkem vitaminu B12 a folátů u 12letého dospívajícího muže, a tento případ byl rovněž hlášen z Turecka . Časový průběh a odpověď na léčbu, stejně jako obsah příznaků pacienta, o kterém referovali Dogan a kolegové, se zdají být podobné jako u našeho pacienta, a přestože hladiny folátů u našeho pacienta byly v normě, lze tvrdit, že nedostatek vitaminu B12 mohl u našeho pacienta maskovat současný nedostatek folátů.

Není také jasné, proč nedostatek vitaminu B12 vede u některých pacientů k výrazným neuro-psychologickým příznakům a u jiných ne. Polymorfismus C677T genu pro metylen-tetrahydro-folátreduktázu (MTHFR), který má zvýšenou prevalenci ve středomořských zemích, může chránit pacienty s defektem hladiny vitaminu B12 před vznikem hematologických příznaků a homozygozita pro tento gen může být zvýšená u turecké populace, zejména z východního Turecka .

Dalším zajímavým rysem jak našeho pacienta, tak pacienta, o kterém referovali Dogan a kolegové, se zdá být prominence extrapyramidových příznaků v prezentaci . To může být způsobeno disociací mezi neurologickými a hematologickými příznaky, pravděpodobně v důsledku polymorfismu MTHFR, nebo alternativně to může být způsobeno změnami v bazálních gangliích, zejména globus pallidus, jak bylo pozorováno u Methly-malonické akademie . Lze také předpokládat, že pacienti s méně závažnými mutacemi methyl-malonyl coA mutázy mohou být zpočátku asymptomatičtí a snížená aktivita enzymu, možná v situacích nedostatku vitaminu B12, může vést ke změnám v bazálních gangliích . Nápadné může být také to, že jak náš pacient, tak další dva případy nedostatku vitaminu B12 s extrapyramidovými příznaky jsou muži . Ačkoli nedostatek hodnocení objemů bazálních ganglií u našeho pacienta může být také omezením naší studie, lze říci, že budoucí studie hodnotící objemy bazálních ganglií u pacientů s nedostatkem vitaminu B12 jsou potřebné.

Patofyziologie extrapyramidových příznaků u pacientů s nedostatkem vitaminu B12 není zdaleka jasná, ačkoli existují určité nepřímé důkazy. Za prvé, S-denosylmethionin (SAM) v metabolismu přenosu uhlíku je jediným donorem metylu v centrálním nervovém systému a u myší s knockoutem enzymu MTHFR bylo hlášeno snížení SAM, globální hypomethylace DNA a cerebelární patologie . Za druhé, cystein, který je prekurzorem hlavního intracelulárního redoxního pufru glutathionu, je produktem rozkladu homocysteinu, a tedy metabolismu přenosu uhlíku. Neuronům tato dráha chybí a jsou při její produkci závislé na glii, čímž jsou náchylnější k oxidačnímu poškození . Skutečnosti, že MDA (malondialdehyd) je měřítkem peroxidace membránových lipidů a že MMA (methylmalonová akademie) je vrozená chyba metabolismu obvykle se projevující akutními extrapyramidovými příznaky u kojenců, která někdy reaguje na léčbu vitaminem B12, rovněž podporují význam vitaminu B12 v prevenci oxidačního poškození, možná zejména pro dopaminergní neurony . Za třetí, MTHFR se také podílí na metabolismu tetrahydrobiopterinu a ten je nezbytný pro syntézu dopaminu a serotoninu. Působí také přímo na specifické membránové receptory pro uvolňování monoaminových neurotransmiterů a má také specifické ochranné antioxidační účinky na dopaminové neurony . Dopamin také stimuluje metylaci fosfolipidů v neuronální membráně a tato reakce závisí na jednouhlíkaté folátové dráze, čímž se podtrhuje význam vztahu mezi dopaminergní neurotransmisí a jednouhlíkatým metabolismem . A konečně, cholinergní synapse mohou být také zapojeny do patofyziologie kvůli závislosti syntézy cholinu na SAM . Globus pallidus mezi bazálními ganglii může být vůči těmto patofyziologickým mechanismům zvláště zranitelný . Bez ohledu na příslušný patofyziologický mechanismus jsou zapotřebí další studie zahrnující větší vzorky ke stanovení prevalence extrapyramidových symptomů u pacientů s nedostatkem vitaminu B 12 z různých věkových kohort.

.