Děkuji za možnost reagovat na dopis pana Reichmanna, ve kterém provádí návratnost investic (ROI) a vyjadřuje názor: „Když se provede farmakoekonomické srovnání a shromáždí se fakta, je těžké si představit, jak by autoři mohli dojít k závěru, že by se měla používat Makena. Jediným vysvětlením je přehnaná a nepodložená obava týkající se odpovědnosti.“
Účelem našeho článku bylo vysvětlit dvojí kontroverzi, kterou vytvořila FDA a společnost KV Pharmaceutical Company (KV). První je jedinečná situace, která vznikla, když FDA schválil hydroxyprogesteron jako lék pro vzácná onemocnění a současně povolil lékárnám, aby sestavovaly složený přípravek, který je na trhu. První spor nechtěně vede k druhému – a to, zda by jednotlivé organizace měly přidat Makenu do svých formulářů, vzhledem k tomu, že přidání nebo odmítnutí není založeno na přítomnosti alternativní léčby jiným lékem, ale na přítomnosti stejného léku jako alternativy za dramaticky nižší cenu.
Analýza návratnosti investic pana Reichmanna je chybná v tom, že nebere v úvahu programy pomoci pacientům, poukázky a slevy společností. Například nepojištění pacienti s ročním hrubým příjmem domácnosti nižším než 60 000 USD neplatí za lék v rámci asistenčního programu nic. V každém případě je analýza návratnosti investic zbytečná, protože lze snadno určit nákladově efektivnější variantu bez jakéhokoli výpočtu. Kromě toho, i když je omezení nákladů důležitým faktorem při rozhodování o tom, zda by měl být jeden lék použit místo jiného, je třeba vzít v úvahu i další faktory. Původní kontroverzí se může zdát cena léku. Mimo otázku nákladů však leží otázky, na které nemáme odpovědi.
Pohled pana Reichmanna se opírá o šestibodové shrnutí faktů, z nichž přinejmenším se čtyřmi body nesouhlasíme:
1. Jaká je situace? American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) podporuje používání složeného 17P v případě vhodné klinické indikace. Z následujícího prohlášení ACOG nevyplývá podpora:1
U složených přípravků mohou existovat významné obavy o kvalitu, zejména pokud je důležitá sterilita (např. injekční a inhalační přípravky). … lékaři a pacienti by měli být opatrní při předepisování a používání přípravků, které nejsou z velké části testovány z hlediska bezpečnosti a účinnosti.
2. FDA podporuje používání složených přípravků 17P. Po zveřejnění našeho článku vydala FDA dokument Questions and Answers (Otázky a odpovědi), aby objasnila své prohlášení z 15. června2 , v němž tvrdí:
Pokud existuje lék schválený FDA, který je pro pacienta z lékařského hlediska vhodný, měl by být předepsán a používán přípravek schválený FDA. Přípravek Makena byl schválen na základě pozitivního prokázání bezpečnosti a účinnosti. … Proto v případě, že je komerčně dostupný lék schválený FDA, FDA doporučuje, aby praktičtí lékaři předepisovali lék schválený FDA a nikoliv složený lék, pokud předepisující lékař nerozhodl, že složený přípravek je pro konkrétního pacienta nezbytný a poskytl by pacientovi významný rozdíl ve srovnání s komerčně dostupným přípravkem schváleným FDA.
Toto prohlášení opět stěží naznačuje podporu.
Vzdor prohlášení FDA podala společnost KV dne 5. července 2012 žalobu na FDA za údajné zrušení zákonné sedmileté exkluzivity přípravku Makena na trhu s léky pro vzácná onemocnění v rozporu se zákonem o lécích pro vzácná onemocnění z roku 1983 tím, že de facto schválila složené verze přípravku 17P určené k použití pro stejnou indikaci, pro kterou byl přípravek Makena schválen.3 Exkluzivitu podle zákona o lécích pro vzácná onemocnění lze omezit pouze ve třech případech: (a) pokud není k dispozici dostatečné množství (tj. přístup), (b) pokud FDA zruší status léku pro vzácná onemocnění a (c) pokud s tím držitel exkluzivity souhlasí.4
KV má zřejmě finanční potíže; nedávno podala návrh na konkurz.5 I kdyby společnost zvítězila, byla již podána zkrácená žádost o nový léčivý přípravek (ANDA) pro generický injekční přípravek 17P, který by umožnil off-label použití pro stejnou indikaci jako Makena.
3. Složený přípravek 17P je v podstatě rovnocenný a snadno dostupný kdekoli v USA. několik států uznává, že složený přípravek 17P nemusí být dostupný. Ministerstvo zdravotnických služeb v Kentucky umožňuje schválení přípravku Makena, pokud „není přístup k lékárně, která může složit 17P“.6
4. Společnost pro mateřskou a fetální medicínu neshledala žádné problémy s použitím složeného 17P. To je v rozporu s nedávným uznáním této skupiny, že mezi přípravkem Makena schváleným FDA a složeným přípravkem 17P existují inherentní rozdíly a že složené přípravky se vyrábějí za méně přísných podmínek s větším potenciálem lidské chyby.7
Přecházíme-li ke komentáři týkajícímu se přílišného důrazu na odpovědnost, poznamenáváme, že doložky o odškodnění složených lékáren situaci nezachrání. Je nepravděpodobné, že by se pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou při výkonu lékařského povolání vztahovalo na složené léky, pokud je místo nich k dispozici přípravek schválený FDA. V průzkumu (i když sponzorovaném KV) mezi 401 porodníky se 39 % z nich domnívalo, že profesní odpovědnost je do jisté míry nebo velmi důležitá při jejich rozhodování nepředepisovat compounded 17P, a 46 % souhlasilo s tvrzením, že existuje větší profesní odpovědnost při předepisování compounded 17P, když je k dispozici přípravek schválený FDA.8
Odpovědnost nemocničních lékáren a lékařů, kteří používají compounded lék, když je k dispozici verze schválená FDA, nemusí všichni čtenáři plně docenit. Pokyny Americké společnosti zdravotnických systémových farmaceutů9 uvádějí:
Ředitel lékárny musí převzít plnou odpovědnost za výsledky u pacientů ze všech činností souvisejících s léky prováděných na pracovištích organizace nebo pro ně, ať už jsou prováděny pracovníky organizace nebo smluvních partnerů na pracovišti nebo mimo něj.
Pokud pacienti nevědí, že jejich lékaři používají nekomerční přípravky, když jsou k dispozici komerční přípravky, může být právní postih významný, zejména pokud dojde ke špatným účinkům nebo úmrtí v důsledku kontaminovaného nebo chybně koncentrovaného přípravku. Proto by měla být vysvětlena všechna rizika a od pacienta, který používá složený přípravek 17P, by měl být získán informovaný souhlas. Mimochodem, nebýt této jedinečné situace, kdy existuje přípravek schválený FDA, autoři článku P&T (oba jsou lékárníci) by rovněž obhajovali compounding 17P.
Události, ke kterým došlo, včetně žaloby na FDA, naznačují, že si nemůžeme dovolit zjednodušený pohled na současnou situaci. Nyní existuje větší spor – kromě otázky, zda přidat lék do nemocničního receptáře – a sice spor o rovnováhu mezi náklady a dostupností léku Makena a silným veřejným zájmem na zachování pobídek pro vývoj léků pro vzácná onemocnění. Možná nastal čas pro novelizaci zákona o lécích pro vzácná onemocnění, protože zneužívání cen podle tohoto zákona se stalo rutinou.