Diskuse

Ačkoli je torze děložního leiomyomu považována za urgentní chirurgický zákrok, vzhledem k překrývání klinického obrazu a nízké incidenci by měly být před zvažováním torze leiomyomu vyloučeny jiné potenciální příčiny akutního břicha, jako je apendicitida, pánevní zánětlivé onemocnění a torze vaječníků. I v případě nepřítomnosti těchto jiných příčin se bolest obvykle přisuzuje spíše degenerujícímu leiomyomu než torzi leiomyomu . Je důležité poznamenat, že ačkoli jsou děložní leiomyomy skutečně mimořádně časté, pedunkce (předpoklad torze) je vzácná a ještě vzácnější je torze pedunkulovaného leiomyomu, ve skutečnosti tak vzácná, že skutečná míra výskytu není v současné době známa . Nedávná retrospektivní analýza z roku 2018 odhalila, že z 2022 pacientek operovaných pro komplikace vyplývající z diagnostikovaného subserózního leiomyomu bylo intraoperačně potvrzeno pouze 5 případů torze fibroidu, což představuje incidenci menší než 0,25 % v této chirurgické populaci .

Torze pedunkulovaného fibroidu, která má za následek akutní břišní příhodu, vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok, protože dlouhodobá torze může vést k ischemické gangréně a následné peritonitidě . Navíc byl hlášen související volvulus tenkého střeva . Řešení torze leiomyomu spočívá v laparoskopické myomektomii, a to i v případě pacientek v prvním trimestru porodu, kdy komplikace spojené s neléčenou torzí myomu převažují nad rizikem porodnické operace .

V předchozích zprávách byly k objasnění přítomnosti pedunkulovaného leiomyomu použity CT, ultrazvuk (USG) a magnetická rezonance, ale účinnost při stanovení předoperační diagnózy torze myomu nebyla stanovena. Roy et al uvádějí, že torzi děložního leiomyomu lze zobrazit pomocí CT i USG zobrazovacích metod, ale poznamenávají, že USG je jako screeningový nástroj méně citlivá, což pravděpodobně částečně souvisí s technickými faktory a zkušenostmi skenujícího technika . Podobně Tsai et al zjistili, že ačkoli US poskytuje adekvátní vizualizaci stopkatého leiomyomu, torze fibroidu je pomocí zobrazovacích metod prospektivně obtížně hodnotitelná . A konečně Kim et al uvádějí nespecifické nálezy při zobrazování magnetickou rezonancí s podobnými následnými US studiemi, přičemž poznamenávají, že ačkoli barevný doppler může vzbudit podezření na torzi děložního fibromu, podobné nálezy u subserózního fibromu jsou stále příliš nekonzistentní pro vytvoření definitivních diagnostických US kritérií, zejména pokud je torzní pedikl tenký . Zdá se, že v současné literatuře panuje obecný konsenzus, že předoperační zobrazovací nálezy zůstávají nekonzistentní s pouze mírnou senzitivitou a specificitou a že přímá vizualizace během laparoskopické operace je preferovanou metodou stanovení přesné diagnózy torzního leiomyomu.

Náš případ demonstruje multimodální zobrazovací příklady této vzácné jednotky. Konkrétně CT pánve s intravenózním kontrastem může odhalit intervalové změny velikosti, abnormální nebo dokonce chybějící perfuzi myomu a překrvení cévní stopky v místě torze. Použití barevného a výkonového dopplera na USG k vyšetření přítomnosti nebo nepřítomnosti průtoku krve pediklem a uvnitř fibroidu, jak je patrné v tomto případě, může být další technikou, pomocí které lze vyhodnotit přítomnost torze pedunkulovaného leiomyomu. Tyto zobrazovací nálezy ve spojení s klinickým obrazem mohou zvýšit předoperační podezření na torzi. Dodali bychom také, že srovnání s předchozími a externími studiemi pomohlo zlepšit interpretaci zobrazovacích nálezů v tomto případě. Změna velikosti a vývoj perfuzních změn myomu zvýšily důvěru v předoperační diagnózu. Ačkoli přímá vizualizace a chirurgický zákrok zůstávají primárním prostředkem diagnostiky torzního pedunkulovaného myomu, povědomí o těchto zobrazovacích nálezech ve spojení s klinickým obrazem může radiologům pomoci perspektivně zvážit tuto jednotku v diferenciální diagnostice.