K redakci: Ačkoli byla obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) u mentální retardace dříve považována za vzácnou1 , nedávný výzkum tento názor dostatečně rozptýlil. Uvádí se, že prevalence rituálního chování je 3,5 % u jedinců s lehkou až hlubokou mentální retardací2 a 40 % u těžké až hluboké mentální retardace.3 U Downova syndromu se prevalence kompulzivního chování pohybuje od 0,8 %4 do 4,5 %.5 Pozoruhodné je, že většina této literatury uvádí kompulze nebo rituály a jen zřídka byly popsány obsese. Uvádíme případ dívky s lehkou mentální retardací se sexuálními obsesemi.

Popis případu. Mary, 17letá dívka s diagnostikovanou lehkou mentální retardací (IQ = 53), přišla v září 2009 s 6měsíční anamnézou postupně se uzavírajícího chování, špatné osobní hygieny, nezájmu o domácí práce, podrážděnosti a agrese zaměřené na matku. V anamnéze nebyla zaznamenána horečka s vyrážkou, záchvaty ani užívání léků. Osobní anamnéza odhalila opožděné osvojování jazyka, ačkoli před současným onemocněním dosáhla uspokojivé úrovně řeči. Byla schopna samostatně vykonávat činnosti denního života a pomáhala matce při domácích pracích. Školní docházku přerušila po 5. třídě kvůli potížím s učením.

Nález při fyzikálním vyšetření byl bez pozoruhodností. Vyšetření duševního stavu (MSE) odhalilo rozrušenou a rozháranou dospívající dívku projevující nepřátelství vůči matce. Nebylo pozorováno žádné halucinační chování. Byla hospitalizována a bylo zjištěno, že funkce jater a ledvin, glykémie, elektrolyty a hematologické ukazatele jsou v normě. Počítačová tomografie (CT) hlavy a elektroencefalografie (EEG) neodhalily žádné abnormality. Byla stanovena předběžná diagnóza nespecifikované neorganické psychotické poruchy (MKN-10). Byl jí předepsán risperidon 3 mg/d a trihexyfenidyl 4 mg/d, což snížilo její agresivitu. Při následném MSE byla klidná, ale nechtěla se nechat vyslechnout. Po 2 týdnech byla propuštěna.

Při kontrole o týden později rodiče uváděli zlepšení agresivity, nikoli však osobní hygieny a interakce. Tentokrát Mary spolupracovala a přiznala, že má opakované, nepříjemné a vytrvalé myšlenky na dotýkání se mužských genitálií po dobu 6 měsíců. Považovala je za „špatné“ a snažila se jim bránit. Zřídkakdy se však dotýkala otcových genitálií, když spal. Při jednom takovém pokusu byla svědkem její matka, která ji pokárala. Ačkoli Mary tento čin nikdy nezopakovala, vyvinula se u ní podrážděnost a nepřátelství vůči matce. Prozradila, že se styděla svěřit se s těmito myšlenkami matce nebo nám během hospitalizace. Neobjevily se žádné další obsese, kompulze ani psychotické příznaky. Její diagnóza byla revidována na OCD, převážně obsese. Její skóre na Yale-Brownově obsedantně-kompulzivní škále (Y-BOCS) bylo 19, což odpovídá středně těžkému postižení.6

Po diskusi a informovaném souhlasu Marie a jejích rodičů jsme vysadili risperidon a trihexyfenidyl a zároveň jsme dávali pozor na opětovný výskyt problémů s chováním a zahájili jsme podávání klomipraminu v dávce 25 mg/d, která byla během 2 týdnů zvýšena na 75 mg/d. Po vysazení risperidonu a trihexyfenidylu jsme začali podávat klomipramin. Hodnocení prováděli autoři nezávisle na sobě jak na začátku, tak při následných kontrolách. Po 4 týdnech se její skóre Y-BOCS snížilo na 10 a uváděla podstatné snížení obsesí, zatímco rodiče hlásili zlepšení její nálady, interakce a sebeobsluhy. V 8. týdnu bylo její skóre Y-BOCS 4, které se při následných kontrolách výrazně nezměnilo. Zůstala v pořádku po dobu následujících 10 měsíců, poté přestala docházet.

Přehled literatury ukazuje, že kompulzivní nebo rituální jevy jsou dominantní prezentací OCD u osob s mentální retardací.2,3,7 Toto pozorování může být částečně způsobeno designem studie, kdy je při diagnostice OCD kladen důraz spíše na pozorovatelné repetitivní chování než na vnitřní konflikty2,7 a částečně na základní mentální postižení, které brání vzniku a projevům obsesí.7 Nicméně tento případ spolu s dalšími kazuistikami popisujícími smíšené obsese a kompulze u osob s lehkou mentální retardací8,9 ilustruje, že někteří z těchto jedinců mohou mít dostatečné kognitivní zdroje k tomu, aby si obsese vytvořili a uznali jejich nepřiměřenost. Tato zpráva je obzvláště pozoruhodná, protože uvádí sexuální obsese jako jedinou prezentaci OCD u mentální retardace, která dosud nebyla popsána.

Přes počáteční diagnózu nespecifikované neorganické psychózy se u našeho pacienta v průběhu onemocnění nevyskytovaly halucinace, bludy ani poruchy myšlení. Je možné, že risperidon, podávaný na počátku, ji zklidnil natolik, že umožnil vyhodnocení. Navíc skutečnost, že zcela reagovala na léčbu samotným klomipraminem a zůstala v pořádku, naznačuje, že trpěla spíše primárním obsedantním onemocněním než OCD komorbidním s psychózou. Proto je nutné pečlivé posouzení u pacientů s mentální retardací, u nichž by agrese mohla být sekundární k základním obsesím.