Komentář
Včasný nástup absenční epilepsie:
Arsov T, Mullen SA, Damiano JA, Lawrence KM, Huh LL, Nolan M, Young H, Thouin A, Dahl HM, Berkovic SF, Crompton DE, Sadleir LG, Scheffer IE. Epilepsia2012;53:e204-e207
Deficit transportéru glukózy 1 (GLUT1) způsobený mutacemi SLC2A1 je stále více uznávanou příčinou genetické generalizované epilepsie. Již dříve jsme uvedli, že > 10 % (4/34) ze souboru s časným nástupem epilepsie s absencí (EOAE) mělo deficit GLUT1. Tato studie využívá novou kohortu 55 pacientů s EOAE k potvrzení tohoto zjištění. Pacienti s typickými záchvaty absence začínajícími před 4. rokem věku byli vyšetřeni na přítomnost mutací nebo delecí v rodině přenašečů solutů 2 (facilitovaný transportér glukózy), člen 1 (SLC2A1). Všichni měli generalizované hrotové vlny na elektroencefalografii (EEG). Osoby s tonickými a/nebo atonickými záchvaty byly vyloučeny. Mutace byly nalezeny u 7 (13 %) z 55 případů, včetně pěti missense mutací, in-frame delece vedoucí ke ztrátě jedné aminokyseliny a delece zahrnující dva exony. V obou studiích byl u 11 (12 %) z 89 probandů s EOAE zjištěn deficit GLUT1. Vzhledem k významným důsledkům pro léčbu a genetické poradenství tato studie potvrzuje, že u EOAE by se měla důrazně zvážit mutační analýza SLC2A1.
Epilepsie s časným nástupem absence (EOAE) neboli nástup záchvatů absence ve věku nižším než 4 roky se může lišit od klasické dětské epilepsie absence (1). Záchvaty mohou být více atypické a vyžadují antikonvulziva v polyfarmakoterapii (2). Ačkoli jsou méně časté než typická dětská epilepsie s absencí, mohou děti s EOAE tvořit významnou část doporučující pediatrické epileptochirurgické praxe.
Nedávné důkazy naznačují, že někteří pacienti s EOAE mohou mít jako příčinu své epilepsie deficit GLUT1 (glukózový transportér 1) (3-5). Ačkoli tato koncepce získala v posledních několika letech na popularitě, poprvé ji oficiálně navrhl jako možnou Dr. Larry Hirsch v redakčním článku (6). Dr. Arsov a skupina z Centra pro výzkum epilepsie na univerzitě v Melbourne jsou od roku 2009 hlavními výzkumníky, kteří přispívají k tomuto rozvíjejícímu se příběhu o GLUT1, s téměř každoročními publikacemi spojujícími tyto dva stavy (3-5).
Spektrum deficitu GLUT1 se nadále rychle rozšiřuje, z velké části díky široké dostupnosti genetického testu SLC2A1 (solute carrier family 2, member 1). Tento sérový test je rozhodně jednodušší k získání než těžkopádnější lumbální punkce, která byla dříve k diagnostice nutná. V důsledku toho byl GLUT1 v poslední době spojován i s jinými stavy, než je epilepsie, včetně paroxysmální námahové dyskineze, střídavé hemiplegie v dětství, hemolytické anémie a paroxysmální choreoatetózy se spasticitou (7).
V roce 2009 Suls a jeho kolegové zahájili svou práci zprávou o výsledcích screeningu 34 dětí s EOAE. Identifikovali 4 (12 %) děti s deficitem GLUT1 ve věku od 7 do 28 let (3). V následujícím roce pak publikovali výsledky dvou rodin složených z 15 jedinců s SLC2A1, z nichž 10 mělo epilepsii typu absence (4). Tato současná publikace v časopise Epilepsia od stejné skupiny měla za cíl potvrdit výsledky studie z roku 2009 a určit výskyt mutací SLC2A1 v jiné, o něco větší (55 pacientů) kohortě s EOAE (5).
Překvapivě byly výsledky téměř totožné – 7 z 55 (13 %) mělo jako příčinu své EOAE mutace SLC2A1. Šest ze 7 byli muži a začátek onemocnění byl obvykle ve věku 2 až 3 let. Byly poskytnuty omezené informace o jakýchkoli klinických příznacích, které by mohly poskytnout vodítko k diagnóze GLUT1, jako je citlivost na sacharidy; u poloviny však byla pozorována přítomnost intelektuálního postižení, u jednoho pohybová porucha a u žádného poměr CSF/plazmatická glukóza < 0,45.
Při kombinaci obou studií EOAE australské skupiny byl u 11 z 89 (12 %) s EOAE zjištěn deficit GLUT1 (3, 5). To je docela zarážející a souhlasím s jejich tvrzením, že tato zjištění mohou mít „závažné důsledky pro léčbu a genetické poradenství“ (5). Uznáváme-li, že ohledně této 10% míry prevalence existují určité kontroverze – přičemž multicentrická italská série nedávno nezjistila v souboru 84 dětí nikoho s mutacemi SLC2A1 -, zdá se, že zvážení testování všech pacientů s EOAE je stále opodstatněné vzhledem k nízkému riziku a potenciálně vysoké výtěžnosti (8).
Snad největším zklamáním bylo nízké zavedení dietního režimu u těchto dětí, přestože autoři ve svých diskusích vhodně uvádějí, že „ketogenní dieta je léčbou volby u GLUT1 encefalopatie“ (3) a „včasné zvážení ketogenní diety může vést ke kontrole záchvatů a zlepšení kognitivních výsledků“ (5). Ve všech třech sériích dohromady byly pouze 4 z 21 (19 %) dětí s epilepsií absence léčeny ketogenní dietou (3-5).
U sedmi dětí v těchto sériích bylo uvedeno, že mají stále záchvaty absence, přestože někdy dostávají „více léků“, a přesto nedostávají obecně uznávanou léčbu první volby. Není uvedeno, proč nebyla dieta využita, takže možná někteří rodiče nebo subjekty dietu odmítli nebo nebyla proveditelná z finančních nebo logistických důvodů. Dietní léčba může být u epilepsie s absencí (ať už EOAE, nebo klasičtějších případů) velmi užitečná a měla by být projednána vždy, když se pacient (dítě nebo dospělý) stane rezistentním na léky, zejména u pacientů s deficitem GLUT1 (9).
Příštích několik let bude v oblasti deficitu GLUT1 velmi zajímavých. Jaké další epilepsie budou odhaleny jako pravděpodobně způsobené GLUT1? Až bude genetický test SLC2A1 dostupnější a levnější, budou s touto mutací v některých případech etiologicky spojeny i další paroxysmální neurologické stavy – například migréna, roztroušená skleróza nebo mitochondriální poruchy? A konečně, vedl by pozitivní výsledek SLC2A1, zjištěný včas u dítěte s epilepsií, k použití ketogenní diety v první linii? To by se zdálo logické a v mnoha ohledech možná jediný důvod, proč testovat SLC2A1. Pokud by se přirozený průběh těchto epilepsií díky takovému včasnému dietnímu postupu zlepšil, pak by tento genetický test mohl mít důležité důsledky.
.