V knize Závislost: Gene Heyman předkládá argumenty pro to, že drogová závislost je výsledkem přirozených procesů zahrnujících dobrovolné (tj. operativní) chování, konkrétně volby. Tento přístup je v příkrém rozporu se současným přijímaným názorem, přinejmenším tak, jak jej hlásá Národní institut pro zneužívání drog (NIDA) a Národní institut pro zneužívání alkoholu a alkoholismus (NIAAA), že zneužívání drog je nemoc, konkrétně: „Závislost je chronické, často recidivující onemocnění mozku… podobné jiným chronickým, recidivujícím onemocněním, jako je cukrovka, astma nebo srdeční choroby….“. (NIDA, 2008). V průběhu sedmi kapitol Heyman předkládá své argumenty popisem historie zneužívání drog a závislosti, společenských reakcí na ně, kazuistik závislých, epidemiologie drogové závislosti, „racionální“ a „iracionální“ volby, vztahů mezi mozkem a chováním a přístupů k léčbě drogové závislosti. Tyto popisy poskytují základy pro hlavní body, jimiž je skutečnost, že normální, zdánlivě racionální procesy volby mohou vést ke špatným dlouhodobým výsledkům (např. k závislosti) a že pochopení těchto procesů nabízí životaschopný přístup k prevenci a léčbě drogové závislosti. Pro čtenáře tohoto časopisu je zajímavé zejména to, že příslušné behaviorální procesy byly do značné míry studovány a charakterizovány těmi, kdo zkoumají operantní volbu. Kromě toho je ve výkladu roztroušena celá řada důkazů, které činí názor, že drogová závislost je nemoc, alespoň v běžném slova smyslu, obtížně obhajitelným. V tomto přehledu se snažím stručně popsat a zhodnotit některé z klíčových bodů, které Heyman uvádí o tom, jakou roli hrají v drogové závislosti normální procesy volby, a zdůraznit jeho argumenty vyvracející názor, že „závislost je nemoc mozku“.

První ze sedmi kapitol poskytuje přehled o historii užívání a zneužívání drog, jakož i informace o jejich současné prevalenci. Ačkoli zneužívání alkoholu je čas od času dokumentováno již po staletí, zneužívání ostatních drog je relativně novým fenoménem. Heyman uvádí, že k první „epidemii“ ve Spojených státech došlo koncem 19. století, tedy ještě před zavedením zákonných zákazů. Kromě letitých problémů se zneužíváním alkoholu se toto období vyznačovalo i zneužíváním opiátů. Část tohoto zneužívání se soustředila na bohaté „požírače opia“, kteří zneužívali laudanum. Zajímavé je, že míra výskytu z tohoto období, před zavedením zákonných sankcí, byla podobná té současné. Zneužívání se však rozšířilo i na osoby s nižším socioekonomickým statusem, a to převážně formou kouření opia v „opiových doupatech“. Heyman dokládá, že znepokojení veřejnosti vyvolané zneužíváním drog v nižších vrstvách uvedlo do pohybu kola vládních reakcí. Přijetí Harrisonova zákona v roce 1914 představuje klíčový bod v reakci veřejnosti na užívání a zneužívání drog. Tento zákon se vztahuje na daňový zákoník a od té doby je federální reakce na zneužívání drog spíše v kompetenci ministerstva financí než ministerstva spravedlnosti. Drug Enforcement Administration (DEA), nástupce Úřadu pro narkotika a nebezpečné drogy (BNDD), je složkou ministerstva financí. Činnost této organizace a trestněprávního systému pomáhá nastolit současnou situaci, kdy se na ty, kteří údajně trpí nemocí, uplatňují společensky uložené tresty.

Jak uvádí Heyman, současné náklady na zneužívání drog jsou obrovské, včetně nákladů na vymáhání práva a ztrátu produktivity, jakož i na uvěznění, které se od roku 1980 zvýšilo desetinásobně. Důležité je, že připomíná, že zneužívání drog je porucha chování neboli psychiatrická porucha. Upozorňuje také, že zneužívání drog je jedinou psychiatrickou poruchou, které se věnují dva federální výzkumné ústavy, a to Národní institut pro zneužívání drog (NIDA) a Národní institut pro alkoholismus a zneužívání alkoholu (NIAAA). Aniž by si této ironie výslovně všiml, poukazuje na to, že od oficiálního přijetí názoru, že zneužívání drog je nemoc, a od vynaložení velmi velkých finančních prostředků na výzkum ze strany NIDA a NIAAA se míra prevalence užívání drog a závislosti na nich buď zvýšila, nebo zůstala nezměněna.

Při odhadu současné míry drogové závislosti Heyman zřejmě přehání. Na základě citovaných výzkumů tvrdí, že asi 30 % dospělých Američanů někdy v životě splnilo diagnostická kritéria pro zneužívání alkoholu nebo závislost na něm. Zkoumání citovaných výzkumů (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) však tento odhad zřejmě nepodporuje. Hasin et al. například uvádějí přibližně 18% celoživotní prevalenci pro zneužívání a 12% pro závislost, což jsou dvě procenta, která by se neměla sčítat. Bez ohledu na to, které odhady jsou správné, je však absolutní počet současných a bývalých závislých velmi vysoký. Ať už je tato populace jakkoli velká, výzkumy spolehlivě potvrzují, že pouze relativně malé procento, 25 % nebo méně, z těch, kteří splňují kritéria pro zneužívání drog nebo závislost, někdy vyhledá a podstoupí léčbu. Tato skutečnost se výrazně promítá do následujících kapitol.

Kapitola 2 představuje epidemiologické poznatky o vývoji a charakteristice drogové závislosti. Nejprve jsou uvedeny údaje potvrzující dnes již dobře známou skutečnost, že užívání drog obvykle nepřechází ve zneužívání drog. U většiny zneužívaných drog pouze asi 2-3 % přechází od příležitostného užívání k drogové závislosti. Heyman však vhodně poznamenává, že 3 % dávají velmi velký absolutní počet jedinců. Upozorňuje také na zajímavou výjimku; američtí vojáci, kteří sloužili ve Vietnamu, vykazovali překvapivou 40% míru závislosti na opiátech po jejich užití. Tato anomálie je základem pro dva závěry. Zaprvé, vysoká míra závislosti na opiátech mezi vietnamskými veterány poukazuje na skutečnost, že pochopení působení drogy na neuronální úrovni nestačí k vysvětlení skutečností týkajících se zneužívání drog. Za druhé, a to přijde až později v knize, závislost na opiátech u vietnamských veteránů může mít důsledky pro studium závislosti v širších populacích.

V kapitole 3 Heyman shrnuje několik kazuistik, jak je uvádějí současní a bývalí narkomani. Přestože tato vyprávění mají značně anekdotický charakter, a jsou proto podezřelá z hlediska obecnosti, Heyman je později využívá ve svých argumentech o obvyklých průbězích zneužívání drog. Nelze jednoznačně určit, v jakém smyslu je některý z případů typický, ale plní alespoň jednu užitečnou funkci. Konkrétně ilustrují možné časové trajektorie zneužívání drog. Zejména několik případů popisuje, že zneužívání drog končí v určitém bodě života závislého, obvykle koncem 20. nebo začátkem 30. roku života. Proto tyto případy vytvářejí určitý úvodní základ k otázce, zda drogově závislí mohou přestat, což je ústřední téma 4. kapitoly, která nese název „Jednou závislý, navždy závislý?“

Úvodní části 4. kapitoly slouží k dokumentaci rozšířenosti současného přijímaného názoru, že drogová závislost je doživotní, a Heyman shrnuje výzkumy podporující toto tvrzení s tím, že k relapsu po léčbě zneužívání jakékoli drogy obecně dochází s vysokou frekvencí. Běžně může míra relapsu přesáhnout 50 % do 6 měsíců od ukončení původně úspěšné léčby (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Zde Heymanův argument nabírá na obrátkách. Heyman sice souhlasí s tím, že recidiva léčby je běžná, ale poznamenává, že samotná léčba běžná není. Většina závislých na léčbu nikdy nenastoupí; co se s nimi tedy děje? Aby na tuto otázku odpověděl, analyzuje Heyman dostupné epidemiologické údaje o závislých obecně a dochází k závěru, že většina všech drogově závislých svou závislost podle přijatých kritérií nakonec ukončí. Jeho analýza je přesvědčivá a stojí za přečtení.

Heyman se zabývá otázkou, zda se ti, kteří nastupují léčbu, nějak liší od těch, kteří se neléčí, a nachází podporu pro to, že se ve skutečnosti liší. Například asi 15 % navrátivších se vietnamských veteránů, kteří vyhledali léčbu, mělo více než 50% míru recidivy (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). Zdá se tedy, že problém je následující: V čem se liší populace, která vyhledává léčbu? I zde Heyman naznačuje zajímavou možnost. Epidemiologické údaje z velmi rozsáhlého průzkumu (Regier et al., 1990) naznačují, že u drogově závislých, kteří vyhledají léčbu, je ve srovnání s těmi, kteří ji nevyhledají, více než dvakrát vyšší pravděpodobnost výskytu komorbidní psychiatrické poruchy.

Heyman v závěru 4. kapitoly nabízí hypotézu o tom, proč většina, nikoli jinak psychiatricky postižených, drogově závislých nakonec přestane být závislá. Jeho názor se do značné míry opírá o kazuistiky uvedené v kapitole 3 a spočívá v tom, že „… to, zda závislí budou drogy užívat dál, nebo s nimi přestanou, závisí do značné míry na jejich alternativách“. (p.84). Životopisné popisy vyléčených závislých často poukazují na roli finančních a rodinných starostí, tedy jiných nepředvídatelných okolností, než jsou ty, které přímo souvisejí s obstaráváním a užíváním drog, jako na hlavní faktory, které u nich vedly k ukončení užívání drog. To znamená, že změna od zneužívání k zotavení je založena na alternativách volby. To samozřejmě vyvolává otázku, jak může volba vůbec vést k problému, pokud je volba ve skutečnosti cestou k zotavení. Touto otázkou se zabývají kapitoly 6 a 7.

V kapitole 5 se Heyman podrobněji zabývá modelem nemoci tím, že zkoumá argumenty a údaje podporující tento pohled. Za prvé, zastánci zneužívání drog jako nemoci poukazují na prokázanou roli genetických faktorů v závislosti. Heyman uznává genetický přínos, ale poukazuje na to, že genetický vliv není dobrým základem pro závěr, že zneužívání drog je chorobný proces. Upozorňuje například, že existuje genetická souvislost pro volbu náboženství mezi jednovaječnými dvojčaty vychovávanými odděleně (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Z toho by málokdo vyvozoval, že náboženská volba je nemoc.

Druhá třída argumentů nachází svůj základ ve studiích nervových změn spojených se zneužíváním drog. V současné době existuje množství důkazů, které ukazují, že mozková aktivita a neuronální funkce jsou u osob zneužívajících drogy jiné než u osob, které drogy nezneužívají (např. Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Z těchto výsledků vyplývá společný závěr: „To, že je závislost spojena se změnami ve struktuře a funkci mozku, z ní v podstatě dělá nemoc.“ V tomto případě se jedná o nemoc. (Leshner, 1997, s. 45) Logika tohoto tvrzení je zjevně chybná, jak pohotově upozorňuje Heyman. Jakákoli trvalá změna chování bude spojena se změnami v centrálním nervovém systému, protože nervový systém se podílí na chování. Stejně tak bychom mohli dojít k závěru, že například čtení je nemoc, protože mozky čtenářů se nutně liší od mozků nečtenářů.

Na závěr kapitoly Heyman zpečeťuje osud dnes již zdiskreditované představy, že nutkavé, nedobrovolné bažení je charakteristickým znakem drogové závislosti: jednak že je spolehlivým rysem, jednak že nějakým způsobem naznačuje, že se rozvinula nemoc. „Craving“ byl z DSM jako diagnostický znak drogové závislosti vypuštěn, ale stále se na něj poukazuje jako na relevantní, zejména pro relaps. Jak však poznamenává Heyman, pokud většina uživatelů drog trpí při odvykání bažením, pak bažení nemůže být tak důležité pro vznik relapsu, protože přibližně tři čtvrtiny závislých odvykají trvale. Heyman také shrnuje solidní empirické důkazy, které naznačují, že zprávy o bažení a skutečném užívání drog spolu nemusí souviset. Poznamenává však, že zůstává otázkou, proč by se někdo dobrovolně věnoval takovému chování, jako je neustálé vyhledávání drog, vzhledem k jeho škodlivým účinkům. Tím si připravuje půdu pro 6. kapitolu, která je stěžejním bodem knihy.

V 6. kapitole Heyman obhajuje možnost, že u kořenů zneužívání drog jsou normální procesy volby. To znamená, že přestože si lidé nevybírají, že budou závislí na drogách, dělají volby, které vedou k závislosti. Tvrdí, že volba vždy zahrnuje výběr lepší aktuální možnosti a že za určitých okolností mají drogy oproti jiným výsledkům výhodu v tom, že poskytují okamžitý požitek, jejich negativní účinky jsou opožděné, nepodléhají nijak zvlášť nasycení a mohou oslabit hodnotu jiných možností. Tyto výhody samozřejmě vyvolávají otázku: Proč není každý člověk závislý na drogách? Heymanova hlavní odpověď na tuto otázku zní, že lidé se liší v tom, jak si utvářejí posloupnost voleb. Na přehledných příkladech přesvědčivě ukazuje, že celkový užitek v řadě voleb lze maximalizovat tím, že si nevybíráme bezprostředně (v jeho pojetí lokálně) lepší možnost. Klíčovým preventivním opatřením je proto zarámování užívání drog nikoli lokálně, ale napříč řadou voleb, tedy globálně. Ačkoli je jeho argumentace v tomto bodě přesvědčivá, ukazuje také hlavní slabinu jeho výkladu. Konkrétně chybí jasné vysvětlení, co přesně je rámcování a jak k němu dochází. Heyman poznamenává, že „… globální volba vyžaduje jak reflexi, tak předvídání….“. (p. 158). Zdá se, že reflexe a předvídání jsou typy chování, a poměrně málo se hovoří o tom, co přesně tyto činnosti jsou a jak je lze rozvíjet a udržovat. Jsou základem racionální volby? Nejsou to snad samy o sobě volby?“

Přes minimální pozornost věnovanou detailům rámcování Heymanův názor silně vybízí k programu základního výzkumu zaměřeného zejména na to, jak vytvářet spíše globální než lokální rámcování voleb – což je podle mého názoru hlavní přínos této knihy. Takový program by mohl být jednoznačným přínosem pro prevenci a léčbu zneužívání drog – další ukázka toho, jak základní výzkum, který není přímo zaměřen na překlad, může poskytnout důležité poznatky, které nakonec povedou k účinným praktickým opatřením.

Poté, co Heyman předložil případ zneužívání drog jako chybné operativní volby, zaměřuje se ve své poslední kapitole na léčbu a prevenci zneužívání drog. Začíná dalším útokem na jeden z pilířů modelu nemoci, konkrétně na příliš zjednodušenou představu, že dopaminová aktivita v mozku poskytuje adekvátní vysvětlení zneužívání drog. Všechny posilující důsledky, nejen drogy, jsou spojeny se změnami dopaminové aktivity v mozku. To znamená, že když si něco vybíráme, aktivita dopaminu se mění bez ohledu na to, co si vybíráme, takže tyto změny nemohou být samy o sobě tím, co je rozhodující pro rozvoj a udržení zneužívání drog. Tvrzení, že dopaminová aktivita je při užívání drog důležitá, je prostě neurofarmakologickým ekvivalentem tvrzení, že drogy slouží jako posilovač, což je něco, co je známo již desítky let.

V této kapitole Heyman také zkoumá faktory související s výskytem zneužívání drog a nachází několik faktorů, které podporují jeho názor, že zneužívání drog je výsledkem normálních procesů volby. Například si všímá, že osoby zneužívající drogy mají tendenci být svobodné, z čehož vyplývá, že přítomnost partnera v manželství, tedy silný zdroj sociálních důsledků, poskytuje alternativy, které mohou účinně konkurovat jiným alternativám, jako jsou drogy. Jako další salvu proti modelu nemoci Heyman uvádí, že manželství není ochranným faktorem, pokud jde o několik dalších psychiatrických onemocnění, mimo jiné schizofrenii, depresi a obsedantně kompulzivní poruchu (Robins & Regier, 1991). To, že manželství může být protektivní v případě zneužívání drog, je v souladu s jeho názorem, že rozhodující jsou alternativní zdroje důsledků pro volby.

V poslední části kapitoly se Heyman pokouší obhájit význam toho, co nazývá obezřetnostními pravidly v prevenci zneužívání drog. Tento případ není nijak zvlášť přesvědčivý. Není uvedena žádná souvislost mezi procesy volby a dodržováním pravidel, takže není jasné, jak hlavní argument o roli volby při zneužívání drog souvisí s převahou dodržování pravidel. Heyman tvrdí, že většina lidí se nestává uživateli drog proto, že se řídí zavedenými společenskými pravidly. Problémem tohoto předpokladu je, že ignoruje důvody, proč se lidé těmito pravidly řídí. Zaznamenaný neúspěch hnutí „Prostě řekni ne“ v boji proti zneužívání drog (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) jistě naznačuje, že přimět lidi, aby uvedli pravidla a řekli, že je budou dodržovat, není příliš účinné. Navíc naznačovat, že dlouhodobý prospěch poskytovaný dodržováním pravidel nějak posiluje jejich dodržování, je také liché. Zpoždění jsou obecně příliš dlouhá na to, abychom se mohli odvolávat na posilování jako na operativní behaviorální proces. Heyman samozřejmě není sám, kdo nedokáže vysvětlit, jak se dodržování pravidel, ať už racionálních, nebo iracionálních, vyvíjí. To zůstává jednou z velkých nevyřešených záhad lidského chování.

Shrneme-li to, Heymanova kniha je provokativní ve dvou hlavních směrech. Za prvé rozvíjí velmi přesvědčivý argument, že zneužívání drog by nemělo být považováno za nemoc. Několik linií důkazů, které předkládá, se vzájemně kumuluje a doplňuje a vytváří prakticky zdrcující argumentaci ve prospěch jeho tvrzení. Rozhodně by přinejmenším agentury financující výzkum a léčbu neměly „sázet všechna vejce“ do košíku nemoci. Za druhé, Heyman předkládá rozumný návrh, že zneužívání drog lze považovat za ilustraci vzorců volby, které jsou z krátkodobého hlediska vhodné, vhodné v tom smyslu, že jsou předvídatelné z toho, co je o volbě známo. Tyto vzorce však nejsou vhodné v globálním, dlouhodobém, racionálním smyslu. Tento pohled nabízí několik možných cest k nápravě zneužívání drog. Jednou z nich je jednoduše zavést alternativy, které jsou při usměrňování volby silnější než ty, které fungují při zneužívání drog, takže základy volby, například zobecněná shoda, mohou působit spíše na zpomalení zneužívání drog, než na jeho podporu. Právě tento přístup charakterizuje mnohé z relativně úspěšných léčebných přístupů, které se v současnosti používají. Druhý přístup, který je méně dostatečně pochopen, souvisí s „přerámováním“ volby tak, aby se uplatnily dlouhodobější důsledky. Co přesně „zarámování“ chování obnáší a jak lze takové chování podpořit, však není vysvětleno. Takové hádanky nabízejí příležitost pro další výzkum, který by charakterizoval a pochopil, co je to „rámcování“ a do jaké míry souvisí se zneužíváním drog. Vzhledem ke zjevné neřešitelnosti zneužívání drog je třeba hledat alternativní cesty k porozumění, jako jsou cesty navržené v knize Addiction: A disorder of choice jsou jistě hodné dalšího výzkumu.