KOMPETENČNÍ TERMINOLOGIE

Tabulka vysvětluje význam příkazů neresuscitovat (DNR), nepokoušet se o resuscitaci (DNAR) a povolit přirozenou smrt (AND).3,4 Jedná se o různé názvy pro stejný nemocniční příkaz, který říká: „Nevolejte kód ani neprovádějte resuscitaci, když člověku přestane bít srdce nebo přestanou dýchat plíce.“. Nemocničnímu příkazu by měla odpovídat poznámka v kartě, která dokumentuje diskusi s pacientem a rodinou a podrobně popisuje podstatné body diskuse, jako jsou hodnoty pacienta a jeho přání ohledně kvality života, které vedly k rozhodnutí. Definice tohoto nemocničního příkazu podle AHA zní

Příkaz nepokoušet se o resuscitaci (DNAR) vydává lékař s licencí nebo alternativní orgán podle místních předpisů, a aby byl platný, musí být podepsán a datován. V mnoha zařízeních se začíná upřednostňovat termín „umožnit přirozenou smrt“ (AND), který nahrazuje DNAR, aby se zdůraznilo, že příkaz má umožnit přirozené následky nemoci nebo úrazu, a aby se zdůraznila pokračující péče na konci života. Příkaz DNAR by měl výslovně popisovat resuscitační zásahy, které mají být provedeny v případě ohrožení života. Ve většině případů příkazu DNAR předchází zdokumentovaná diskuse s pacientem, rodinou nebo osobou s náhradním rozhodováním, která se zabývá přáním pacienta ohledně resuscitačních zásahů. Některé jurisdikce mohou navíc vyžadovat potvrzení svědkem nebo druhým ošetřujícím lékařem.1

Příkazy DNR/DNAR/AND chrání a podporují autonomii pacientů, takže lidé mohou dát jasně najevo, že si přejí nebo nepřejí resuscitaci (tj. aby byl zavolán kód), pokud se jim během hospitalizace zastaví srdce nebo dýchání. Příkaz je sepsán po diskusi s ošetřujícím lékařem, která minimalizuje nedorozumění ohledně významu příkazu a maximalizuje dobrou komunikaci mezi pacienty, rodinou a zdravotníky. Když ošetřující lékař zapíše příkaz do karty, jedná se o komunikační mechanismus, který zajistí, aby různí členové zdravotnického týmu na různých směnách věděli, co mají dělat, když tomuto konkrétnímu pacientovi přestane bít srdce nebo přestanou dýchat plíce.

Častým nedorozuměním pacientů a rodin je, že resuscitace (vyvolání kódu) udrží pacienty naživu a budou žít jako před vyvoláním kódu. Bohužel, resuscitace v nemocnici na konci života obvykle nefunguje dobře. Například Diem et al5 v roce 1996 v přehledu literatury uvedli, že dlouhodobé přežití osob se srdeční zástavou v nemocnici je 6,5-15 %. Tribble6 v roce 2008 provedl přehled literatury a dospěl k závěru, že „… přežití do propuštění z nemocnice se pohybuje kolem 15 % a zřídkakdy přesahuje 20 %“. Také Peberdy et al.7 přezkoumali 86 748 dospělých, po sobě jdoucích případů srdeční zástavy v Národním registru kardiopulmonální resuscitace získaných z 507 lékařských/chirurgických zúčastněných nemocnic od 1. ledna 2000 do 1. února 2007. Zjistili, že míra přežití do propuštění byla 14,7 % v noci oproti 19,8 % ve dne/večer. Úspěšnost CPR/ACLS samozřejmě závisí na konkrétní situaci pacienta. Jak uvedli Bishop a spol.8

Pravdou je, že CPR/ACLS je lékařský zákrok s přiměřenou úspěšností u některých druhů pacientů s určitými druhy onemocnění. Dále je třeba mít na paměti, že CPR/ACLS má také mizivou úspěšnost u určitých typů pacientů s některými jinými druhy onemocnění.

Jedním z příkladů onemocnění s mizivou úspěšností CPR/ACLS je konečné stadium rakoviny. Metaanalýza 42 studií z let 1966-2005 zahrnující 1 707 pacientů provedená Reisfieldem a spol.9 zjistila, že pouze 2,2 % pacientů s rakovinou, jejichž srdce se zastavilo v intenzivní péči, přežilo do propuštění z nemocnice.

Součástí diskuse s pacientem ke konci života o tom, zda má mít příkaz DNR/DNAR/AND, je i úsudek ošetřujícího lékaře o šanci, že KPR/ACLS pacientovi pomůže. Mezi další metaanalýzy, které poskytují lékaři užitečné údaje o přežití při zástavě v nemocnici a které by mohly informovat pacienty a jejich rodiny o reálné míře přežití v závislosti na druhu onemocnění, patří metaanalýzy autorů Ebell a Afonso10 a de Vos a kol.11

V mnoha případech, i když jsou pacienti schopni se sami rozhodnout, je důležité poučit členy rodiny o smutné realitě míry přežití při resuscitaci v závislosti na klinickém stavu. Běžně jsou rodinní příslušníci během resuscitačního úsilí vykázáni z pokoje pacienta, což zanechává poněkud chladný pocit z procesu, který často končí smrtí. Albarran a spol.12 provedli rozhovory s 21 osobami, které přežily resuscitaci, plus s odpovídajícími kontrolami a zjistili, že hospitalizovaní pacienti uváděli příznivý postoj k resuscitaci za účasti rodiny; zdá se, že tento názor posilují ti, kteří úspěšně přežili resuscitační epizodu. Čtenáři mohou, ale nemusí souhlasit s názorem Albarrana et al, že lékaři by měli usilovat o usnadnění resuscitace za účasti rodiny tím, že stanoví, zdokumentují a uzákoní preference pacientů. Bez ohledu na to je užitečné zahrnout do diskuse s pacientem a rodinou to, co pravděpodobně nastane v praxi, pokud bude kód vyvolán.

DNR/DNAR/AND nemocniční příkazy mají omezení a závazky bez ohledu na to, jak jsou nazývány. Špatná komunikace o objednávce mezi pacientem, rodinou a zdravotnickým týmem je běžná. Pacient a rodina mohou mít mylnou představu, že příkaz bude znamenat méně péče a méně zásahů nad rámec KPR a volání kódu. Členové rodiny, kteří rozhodují, když pacient nemůže, se mohou cítit provinile, zmateně nebo přetíženě. Osoby činící náhradní rozhodnutí by měly používat zástupný úsudek – to, co by si pacient přál, ale někdy náhradní osoba rozhodne proti předpokládanému přání pacienta, protože náhradní osoba má jiné hodnoty než pacient a nemůže převzít správnou roli. Osoba s náhradním rozhodováním může chtít marné zákroky proti doporučení lékaře. Tato omezení se nevyřeší změnou názvu příkazu z DNR na DNAR nebo AND.

Yuen a spol.13 se přimlouvají za to, aby The Joint Commission vytvořila pro diskuse před rozhodováním standardy, jako jsou následující:

1. Stanovení cílů péče o pacienta

2. Poučení osoby rozhodující o průběhu onemocnění pacienta, prognóze, možných přínosech a zátěži KPR, a alternativách

3. Poskytnutí doporučení na základě lékařského posouzení pravděpodobnosti úspěchu KPR a jejích přínosů či zátěže vzhledem k cílům pacienta

4. Zapojení do diskuse vedené ošetřujícím lékařem, vedené do 72 hodin od hospitalizace a podle potřeby znovu opakované

5. Dokumentace obsahu diskusí a zdůvodnění závěrů v kartě pacienta

Návrhy Yuena a jeho kolegů jsou důkladnými pokyny, které by si zdravotnický personál mohl chtít osvojit, domácí personál by měl být proškolen a málokdo by s nimi polemizoval.

Přestože příkazy DNR/DNAR/AND nemocnice mají svá omezení, jazyk je důležitý a lepší zkratka pomáhá objasnit, co je a co není myšleno. Internetové reakce na články v New York Times14 a USA Today15 (výňatky z nich jsou uvedeny v postranním panelu) naznačují rozdělení na ty, kteří si myslí, že používání příkazů AND zlepší proces, a na ty, kteří jejich používání považují za hloupé a chybné. Krok ke změně zkratky pro zákaz KPR/ACLS z DNR na DNAR nebo AND v nemocničních zásadách by měl být jen jedním z mnoha přístupů nemocnic ke zlepšení komunikace kolem rozhodování, které vyústí v příkaz k zákazu KPR.

.