Prezentace případu

43letá žena s těžkou anémií po splenektomii, dříve typizovaná jako krevní skupina A, Rh (D) negativní, byla v prosinci 2013 odeslána do Imunohematologické referenční laboratoře (IRL) Íránské organizace pro krevní transfuzi (IBTO), Teherán, Írán, na typizaci ABO/Rh(D) a screeningové vyšetření protilátek s žádostí o dvě jednotky RBC k transfuzi. Anamnéza pacientky odhalila opakované potraty a interrupce bez anamnézy krevní transfuze. Rodinná anamnéza odhalila, že její rodiče měli příbuzenské manželství a měla čtyři sourozence, všichni žili bez podezření na krevní poruchu, s výjimkou jednoho z bratrů, který podstoupil splenektomii z důvodu dědičné sférocytózní anémie. Jejím jediným předchozím dítětem byl zdravý patnáctiletý chlapec, u kterého byla provedena typizace a fenotyp Rhnull nebyl potvrzen. Koagulační a hematologické parametry byly v normě, s výjimkou velmi nízkého hemoglobinu 3,2 g/dl.

Bylo zjištěno, že sérum plazmy pacienta silně reagovalo v buňkách panelu protilátek, což dávalo 4 + makroskopické ve fázi 37 ℃ a ve fázi anti-human globulin. Výsledek automatického kontrolního testu byl negativní. Přímý antiglobulinový test (DAT) byl pozitivní (1+) s diferenciálním anti IgG negativním a anti-C3d pozitivním (1+).

Tyto výsledky naznačovaly přítomnost klinicky významných aloprotilátek proti více negativním antigenům nebo antigenu s vysokou prevalencí. Výsledek screeningového testu na protilátky byl u bratra pacienta negativní. Pro screening protilátek byl použit podomácku vyrobený dostupný panel tří antigenů (IBTO mini-panel), při kterém byla pacientova plazma přidána k RBC bez enzymu papainu pomocí fyziologického roztoku s nízkou iontovou silou (LISS). Panel IBTO mini-3cell a souprava pro identifikaci protilátek 11cell a také vybrané buňky byly validovány během dvouletého období pomocí komerčních souprav Diamed s označením CE. Screeningový test protilátek byl proveden dvakrát paralelně s použitím souprav vyrobených společností IBTO a souprav Diamed. Výsledky byly porovnány a v případě pozitivních výsledků byl panel pro identifikaci protilátek 11cells od společnosti Diamed použit současně s panelem IBTO pro identifikaci protilátek 11cells. K vyloučení a zařazení aloantilátek byl použit panel IBTO antibody ID domácí výroby a vybrané buňky.

Pro screeningový test protilátek byla použita metoda sloupcové aglutinace s antiglobulinovou gelovou kartou (INVITROGEL AHG coombs-Germany). Gelové karty byly inkubovány při 37 °C po dobu 15 minut a poté centrifugovány po dobu 10 minut. Pro identifikaci protilátek a testy vybraných buněk byly použity standardní zkumavkové metody (Bio-Rad AHG- Německo).

Klinicky významné aloprotilátky byly definovány jako protilátky, které by potenciálně mohly způsobit destrukci RBC na základě reaktivity při 37 °C a/nebo fáze anti-human globulin (AHG).

U pacientky a jejího bratra rozšířená fenotypizace ukázala, že jsou negativní na D, C, E, c, e RBC antigeny, což naznačuje, že jsou silně podezřelí z toho, že se jedná o vzácný fenotyp Rhnull.

Adsorpční a eluční studie v Anti-human globulin (AHG, CE- Immunodiagnostika, Am Seerain 13 Germany, Eschelbronn) neodhalily přítomnost D, C, E, c, e, RBC antigenů v krvi získané od obou pacientů. Provedli jsme fenotypizaci Rh pomocí dvou zdrojů antisér (Diagast 251/AV.AVINEE- 59120 Loos, Francie a CE- Immunodiagnostika, Am Seerain 13 Germany, Eschelbronn). Pro každý antigen byly provedeny testy pozitivní a negativní kontroly podle doporučení výrobce. Na základě těchto souhrnných nálezů jsme tyto výsledky interpretovali jako silně nasvědčující fenotypu Rhnull s klinicky významným anti-Rh29 identifikovaným v séru pacientky, jejíž údaje jsou uvedeny v tabulce 1.

Test kompatibility ukázal, že sérum pacientky nereaguje s jejím bratrem. Během 10 dnů byly od bratra odebrány dvě jednotky RBC. Tyto jednotky RBC jí byly transfundovány a od tohoto data již nikdy žádnou transfuzi nepotřebovala. Její bratr daroval další dvě jednotky RBC v letech 2014 a 2015. Pro budoucí použití byla rovněž využita kryokonzervace.