CHICAGO – Odbarvený nehet může přivést k zamyšlení i zkušené dermatology: Je příčina exogenní? Snad plísňová nebo bakteriální? Může jít o subunguální melanom? Měl by se sledovat, zastřihnout nebo provést biopsii? Doktorka Shari Lipnerová nastínila racionální přístup k hodnocení podkožních melanonií během zasedání letního setkání Americké dermatologické akademie zaměřeného na poruchy nehtů.

Dr. Shari Lipner

Zasedání vzešlo z nedávného celostátního průzkumu, který provedla Dr. Lipner se svými spolupracovníky a který se ptal dermatologů na různých stupních praxe, nakolik si jsou jisti diagnostikou a léčbou melanonychie. „Celkově si nebyli vůbec jistí,“ uvedla Dr. Lipnerová, ředitelka oddělení nehtů na Cornellově univerzitě v New Yorku.

Ze 142 dermatologických rezidentů, stejně jako 58 mladších a 199 starších ošetřujících dermatologů, provádělo vyšetření nehtů při každé návštěvě pouze 18,2 % a většina (58 %) se na nehty podívala pouze během celkového vyšetření kůže těla. Více než polovina (62 %) rezidentů uvedla, že se necítí jistá v diagnostice a léčbě melanonychie, zatímco u starších ošetřujících lékařů tento podíl klesl na 8,6 %. Přesto si většina starších lékařů (64,3 %) byla svými dovednostmi v oblasti melanonychie jen „poměrně jistá“ (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).

Nástroje řemesla

Dermoskopie může být neocenitelným nástrojem pro určení příčiny podélné melanonychie (LM). „Kontaktní dermoskopie je užitečná, proto mám vždy k dispozici ultrazvukový gel,“ řekl Dr. Lipner. „Gel dělá z nehtu spíše rovný povrch,“ což usnadňuje přesné zobrazení. Mezi další užitečné nástroje patří dvojčinné kleštičky na nehty, do kterých se podle ní vyplatí investovat.

Protože pacienti, kteří mají obavy o jeden z nehtů, často přicházejí na schůzku s nehty nalakovanými ještě na ostatních nehtech, má doktorka Lipnerová v ordinaci vždy k dispozici polštářky na odlakování. Podle ní je důležité mít možnost vidět všechny nehty, ale ona a její spolupracovníci, včetně prvního autora Pierra Halteha, MD, který byl tehdy studentem medicíny na Cornellově univerzitě, ze svého průzkumu zjistili, že „jen málo lékařů (32/402; 8 %) žádalo své pacienty, aby si při každé návštěvě odstranili lak na nehty.“

Nemelanocytární příčiny LM

Podélné melanonychie mohou mít nemelanocytární etiologii, která může sahat od subunguálních hematomů přes pseudomonádové a plísňové infekce až po exogenní pigment.

Převážně subunguální hematomy jsou nejčastější příčinou melanonychií, ačkoli podélné hematomy nejsou běžně pozorovány. Čím vzdálenější je příčinné trauma, tím tmavší je subunguální zbarvení, uvedl Dr. Lipner. „Dermoskopie je velmi užitečná“ u subunguálních hematomů, které obvykle vykazují homogenní vzor, ačkoli „můžete také vidět periferní vyblednutí, pruhy a periunguální krvácení,“ dodala.

Je důležité tyto pacienty sledovat, „protože melanomy mohou krvácet,“ řekla. Ke sledování hematomu až do jeho vyřešení lze využít fotografie pořízené v ordinaci nebo dokonce snímky pořízené pacienty.

Při úvahách o exogenních zdrojích pigmentu může být kromě vodítek z anamnézy tipem i to, že proximální nehtová řasa je také zbarvená, upozornila Dr. Lipnerová. Podle ní se může objevit celá řada běžných i méně běžných viníků, včetně dehtu, tabáku, henny a jiných barev na vlasy, manganistanu draselného a dokonce i novinového tisku. Při exogenním zdroji může pečlivé klinické a dermoskopické vyšetření ukázat, že pigment nesahá až proximálně k lunule, ačkoli může sledovat obrys proximální nehtové řasy.

Pokud je příčinou LM plíseň, je pruh často širší proximálně a zužuje se distálně, poznamenala Dr. Lipnerová. Zatímco Trichophyton rubrum var. nigricans je známým viníkem, nondermatofyty, jako je Neoscytalidium dimidiatum, mohou také způsobit LM, který často probíhá podél proximální a laterální nehtové řasy. „Pro stanovení diagnózy je užitečné zaslání výstřižku dermatopatologovi,“ řekla. Při barvení a kultivaci lze podle ní často vidět hyfy. Polymerázová řetězová reakce „je také možná a velmi užitečná pro tyto nedermatofyty.“

Bakteriální kolonizace nehtového lůžka může být příčinou LM. Mezi patogeny může patřit Pseudomonas aeruginosa, která se často projeví charakteristickým nazelenalým zabarvením. Druhy Klebsiella a Proteus mohou mít za následek spíše šedočerné zbarvení. Riziko bakteriální kolonizace zvyšuje anamnéza mokré práce, jako je práce v zemědělství a jiné zemědělské a mlékárenské profese, stejně jako práce v domácnosti.

Bakteriální etiologie obvykle vede ke změně barvy začínající v laterální nehtové řase nebo na spojnici proximální a laterální nehtové řasy. Dermoskopie ukáže nepravidelné blednutí zbarvení směrem k mediální straně nehtu a barvení postižených odřezků podle Grama ukáže gramnegativní tyčinky.