Abstract

Cíl: Zhodnotit přesnost integrované pozitronové emisní tomografie s 18F-fluoro-2-deoxy-d-glukózou (FDG) a počítačové tomografie (PET/CT) při předoperačním stagingu intrathorakálních lymfatických uzlin u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) a zjistit roli invazivního stagingu při ověřování výsledků pozitronové emisní tomografie (PET)/počítačové tomografie (CT). Metody: Retrospektivní studie po sobě jdoucích pacientů s podezřením na potenciálně resekabilní NSCLC nebo s patologicky prokázaným NSCLC, kteří podstoupili integrované PET/CT vyšetření ve stejném PET centru. Staging lymfatických uzlin byl patologicky potvrzen na vzorcích tkáně získaných při mediastinoskopii a/nebo torakotomii. Statistické vyhodnocení výsledků PET/CT bylo provedeno podle jednotlivých pacientů a podle jednotlivých uzlinových stanic. Výsledky: U 159 pacientů bylo vyhodnoceno celkem 1001 uzlinových stanic (723 mediastinálních, 148 hilových a 130 intrapulmonálních). Uzliny byly pozitivní na malignitu u 48 (30,2 %) ze 159 pacientů (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) a 71 (7,1 %) z 1001 uzlinových stanic (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). Při univariační analýze bylo postižení lymfatických uzlin významně spojeno (p ≪ 0,05) s následujícími charakteristikami primárního nádoru: zvětšující se průměr, maximální standardizovaná hodnota vychytávání >9, centrální umístění a přítomnost vaskulární invaze. PET/CT správně určilo stadium onemocnění u 128 ze 159 pacientů (80,5 %), k nadhodnocení došlo u devíti pacientů (5,7 %) a k podhodnocení u 22 pacientů (13,8 %). Celková citlivost, specifičnost, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty a přesnost PET/CT pro detekci metastatických lymfatických uzlin byly 54,2 %, 91,9 %, 74,3 %, 82,3 % a 80,5 % v přepočtu na pacienta a 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % a 95,6 % v přepočtu na uzlinovou stanici. Pokud jde o onemocnění N2/N3, přesnost PET/CT byla 84,9 % na pacienta a 95,3 % na uzlinovou stanici. Pokud jde o velikost uzlin, citlivost PET/CT k detekci maligního postižení byla 32,4 % (12/37) u uzlin ≪10 mm a 85,3 % (29/34) u uzlin ≥10 mm. Závěr: Naše údaje ukazují, že integrovaná PET/CT poskytuje vysokou specificitu, ale nízkou citlivost a přesnost v intrathorakálním uzlinovém stagingu pacientů s NSCLC, a zdůrazňují trvalou potřebu chirurgického stagingu.

1 Úvod

U pacientů s lokalizovaným a klinicky resekabilním nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) je stav intrathorakálních lymfatických uzlin hlavním prognostickým faktorem a určuje terapeutický postup.

Ačkoli je počítačová tomografie (CT) nejčastěji používanou neinvazivní modalitou pro hodnocení primárních nádorových charakteristik (tj, velikost, umístění a rozsah), řada přehledů a metaanalýz prokázala omezenou spolehlivost CT při stagingu lymfatických uzlin .

V posledních letech se opakovaně uvádí, že integrovaná pozitronová emisní tomografie s 18F-fluoro-2-deoxy-d-glukózou (FDG) a počítačová tomografie (PET/CT) zlepšuje celkový staging pacientů s NSCLC tím, že umožňuje získat společně registrovaná, prostorově odpovídající funkční a morfologická data . Byly však prokázány falešně pozitivní výsledky PET/CT při stagingu uzlin u pacientů s koexistujícími zánětlivými nebo infekčními onemocněními, zatímco kvůli stále ještě suboptimálnímu prostorovému rozlišení nemusí být PET/CT vyšetření schopno identifikovat metastatická ložiska v lymfatických uzlinách normální velikosti . V důsledku toho pokračuje diskuse o algoritmu stagingu uzlin kombinujícím integrovaný PET/CT a invazivní postupy.

Primárním cílem této studie bylo prozkoumat přesnost integrovaného PET/CT při předoperačním stagingu intrathorakálních lymfatických uzlin u pacientů s lokalizovaným a klinicky resekabilním NSCLC s využitím chirurgických a histologických výsledků jako referenčních standardů. Naším sekundárním cílem bylo zjistit roli invazivních stagingových postupů při ověřování výsledků integrované PET/CT.

2 Pacienti a metody

2.1 Soubor pacientů

Od srpna 2004 do srpna 2007 podstoupilo 466 po sobě jdoucích pacientů chirurgický zákrok (mediastinoskopii, přední mediastinotomii a/nebo torakotomii) pro podezření na lokalizovaný, klinicky resekabilní NSCLC nebo pro jeho patologický průkaz. Před operací bylo u 159 z těchto pacientů (34,1 %) provedeno integrované PET/CT vyšetření ve stejném PET centru se stejným integrovaným skenerem pro dokončení stagingu onemocnění a byli zařazeni do této studie. Kromě integrovaného PET/CT podstoupili všichni zařazení pacienti konvenční diagnostické vyšetření, včetně důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření, laboratorních testů, spirometrie, rentgenu hrudníku, kontrastního CT mozku, hrudníku a horní části břicha a bronchoskopie. Integrované PET/CT bylo provedeno během 3 týdnů před operací a všichni pacienti poskytli informovaný písemný souhlas. Vyloučeni byli pacienti, u nichž bylo PET/CT provedeno jinde, kteří podstoupili indukční chemoterapii a/nebo radioterapii, a pacienti s PET/CT negativním primárním nádorem. Údaje o pacientech byly retrospektivně shromážděny a analyzovány z prospektivně sestavené elektronické databáze. Hlavní klinické a patologické charakteristiky studované populace jsou shrnuty v tabulce 1 .

2.2 Integrovaná PET/CT

Pacienti byli požádáni, aby před vyšetřením lačnili alespoň 6 hodin, a byla zajištěna hladina glukózy v séru pod 160 mg dl-1 . Akvizice obrazu pomocí integrovaného skeneru PET/CT (Discovery ST; GE Medical systems) byla provedena 60 minut po intravenózním podání FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Po určení zobrazovacího pole bylo provedeno CT vyšetření (140 kV, proud elektronky 60 mA s-1), které bylo použito jak pro anatomickou lokalizaci, tak pro výpočet korekce útlumu. Poté byla data PET získána v trojrozměrném (3D) režimu od baze lební až po pánevní dno v osmi až devíti polohách lůžka. Doba akvizice PET byla 3 minuty na jednu polohu lůžka. Byly rekonstruovány soubory koronálních, sagitálních a transverzálních dat. Ko-registrované skeny byly zobrazeny pomocí specializovaného softwaru (Advantage 4.2; GE Healthcare) a integrované soubory dat PET/CT byly prospektivně vyhodnoceny konsensuálně dvěma lékaři nukleární medicíny (E.P. a V.A.), kteří byli seznámeni s klinickými výsledky a výsledky samostatného kontrastního CT, ale zaslepeni vůči histologickým nálezům. Maximální standardizovaná hodnota vychytávání (SUVmax) primárního nádoru byla měřena technikou oblasti zájmu a vypočítána softwarem podle standardních vzorců. Stanice plicních a mediastinálních lymfatických uzlin, lokalizované podle klasifikačního schématu Mountaina a Dreslera , byly považovány za pozitivní pro metastatické šíření, pokud vykazovaly fokálně zvýšené vychytávání FDG vyšší než normální aktivita pozadí, jak bylo stanoveno kvalitativní analýzou.

2.3 Chirurgie a histopatologie

Všech 159 pacientů podstoupilo chirurgický staging. Invazivní mediastinální stagingové výkony byly provedeny u pacientů (n = 22), které PET/CT vyšetření považovalo za N2/N3 pozitivní lymfatické uzliny. Pro odběr vzorků ze stanic 2R, 4R, 2L, 4L a 7 byla použita krční mediastinoskopie a pro odběr vzorků ze stanic 5 a 6 přední mediastinotomie. Pět pacientů bylo z následné operace vyloučeno z důvodu onemocnění na více stanicích N2 (n = 4) nebo N3 (n = 1). Sedmnáct pacientů podstoupilo invazivní mediastinální stagingový výkon s následnou torakotomií během téhož chirurgického výkonu z důvodu nemetastazujících mediastinálních lymfatických uzlin (n = 7) nebo minimálního onemocnění N2, definovaného jako jednostaniční, intranodální metastatické ložisko (n = 10). Závěrečná patologie potvrdila nepřítomnost postižení mediastinálních lymfatických uzlin u sedmi pacientů s negativním mediastinoskopickým nálezem; u dvou z 10 pacientů s pozitivním mediastinoskopickým nálezem rovněž prokázala postižení mediastinálních lymfatických uzlin ve více stanicích. U zbývajících 137 pacientů, kteří byli na základě PET/CT považováni za negativní na N2 lymfatické uzliny, byla provedena torakotomie, plicní resekce a kompletní hrudní lymfadenektomie. Celkově plicní resekce zahrnovaly pneumonektomii (n = 12), bilobektomii (n = 4), lobektomii (n = 128) a segmentektomii (n = 10). Při torakotomii byla rutinně provedena kompletní hrudní lymfadenektomie, která spočívala v en bloc resekci všech dostupných lymfatických uzlin v mediastinu a hilu. V resekátu plic byly odstraněny intrapulmonální lymfatické uzliny (stanice 11 a 12). Na subkarinální úrovni byly u sedmi pacientů odstraněny kontralaterální mediastinální lymfatické uzliny ležící na protějším hlavním kmenovém bronchu.

Patologické vyšetření (charakteristika primárního nádoru a stav lymfatických uzlin) bylo provedeno standardními technikami a v případě potřeby byla použita imunohistochemie. Byl proveden patologický TNM staging a onemocnění bylo klasifikováno jako stadium IA u 47 pacientů (29,6 %), stadium IB u 44 (27,6 %), stadium IIA u šesti (3,8 %), stadium IIB u 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), stadium IIIA u 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), stadium IIIB u tří (1.9 %; jeden pacient měl onemocnění N3 a dva pacienti měli nádory T4N0 vykazující satelitní nádorové uzliny v primárním nádorovém laloku plic).

2.4 Analýza údajů

Senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota, negativní prediktivní hodnota a přesnost integrovaného PET/CT při hodnocení postižení nitrohrudních lymfatických uzlin byly stanoveny s použitím histologických výsledků jako referenčního standardu. Diagnostické charakteristiky integrovaného PET/CT byly hodnoceny na pacienta a na uzlinovou stanici. Univariační analýza primárních nádorových charakteristik spojených s patologickým postižením lymfatických uzlin byla provedena pro každého pacienta s použitím chí-kvadrát χ2 testu, Fischerova exaktního testu, nepárového t-testu a případně analýzy rozptylu (ANOVA). Všechny ostatní údaje byly analyzovány z hlediska významnosti pomocí χ2 testu nebo Fischerova přesného testu. Za statisticky významnou byla považována hodnota pravděpodobnosti ≪0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru StatSoft verze 6.1.

3 Výsledky

Histologická typizace primárního nádoru ukázala adenokarcinom u 100 pacientů (62,9 %), dlaždicobuněčný nádor u 38 (23,9 %) a jiné typy buněk NSCLC u 21 (13,2 %). U 159 pacientů bylo bioptováno a histologicky hodnoceno celkem 1001 uzlinových stanic. Průměrný počet vyšetřených uzlinových stanic na pacienta byl 6,3 (± 1,2) a průměrný počet disekovaných lymfatických uzlin na pacienta byl 28,9 (± 13,3). Při patologickém stagingu nemělo 111 ze 159 pacientů (69,8 %) žádné postižení lymfatických uzlin, u 17 (10,7 %) bylo zjištěno onemocnění N1, u 30 (18,9 %) onemocnění N2 (jedna stanice 20, více stanic 10) a u jednoho (0,6 %) onemocnění N3. Přesmyk metastáz v mediastinálních lymfatických uzlinách byl rozpoznán u 23 pacientů. Při univariační analýze měly primární charakteristiky nádoru, které měly významnou prediktivní hodnotu s ohledem na patologické postižení lymfatických uzlin, tyto: zvětšující se maximální průměr (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), centrální lokalizace (p = 0,004) a přítomnost vaskulární invaze (p = 0,0001). Na druhou stranu místo onemocnění, histologie, stupeň diferenciace a přítomnost nekrózy nevykazovaly žádnou statistickou významnost ve vztahu k patologickému postižení lymfatických uzlin.

PET/CT správně identifikovalo 102 ze 111 pacientů (91,9 %), kteří neměli metastatické postižení lymfatických uzlin při histologické analýze. Onemocnění N1 bylo pomocí PET/CT správně zjištěno u 12 ze 17 pacientů (70,6 %) s patologicky prokázaným onemocněním. Onemocnění N2/N3 bylo pomocí PET/CT správně určeno u 14 z 31 pacientů (45,2 %) s pozitivním výsledkem histologické analýzy. PET/CT falešně podhodnotilo 22 pacientů (13,8 %). Z těchto pacientů byl jeden pacient podhodnocen z N3 na N2, dva pacienti z N2 na N1, 14 z N2 na N0 a pět z N1 na N0. Příčinnými faktory podhodnocení byly subcentimetrová metastatická ložiska u 17 pacientů a neschopnost PET/CT rozlišit mezi velkými centrálními nádory a přilehlými mediastinálními nebo plicními lymfatickými uzlinami u pěti pacientů. PET/CT falešně nadhodnotilo devět pacientů (5,7 %): dva pacienti z N0 na N1 a sedm z N0 na N2. Příčinou nadhodnocení byly zánětlivé stavy (n = 6) a silikoantrakóza (n = 3). Integrovaná PET/CT vykázala celkovou senzitivitu 54,2 %, specificitu 91,9 %, pozitivní prediktivní hodnotu 74,3 %, negativní prediktivní hodnotu 82,3 % a přesnost 80,5 % pro detekci nitrohrudních uzlinových metastáz v přepočtu na pacienta (tabulka 2 ).

Z 1001 histologicky hodnocených uzlinových stanic bylo 71 pozitivních na malignitu. PET/CT správně identifikovalo 41 metastatických uzlinových stanic (57,7 %; 19 N1, 22 N2). Falešně negativní výsledky byly získány u 30 uzlinových stanic (pět N1, 24 N2, jedna N3) a falešně pozitivní u 14 (pět N1, devět N2). Tabulka 3 ukazuje korelaci mezi N stagingem pomocí PET/CT a patologickým N stadiem. Celková citlivost, specifičnost, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty a přesnost PET/CT pro detekci postižení nitrohrudních lymfatických uzlin byly 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % a 95,6 % v uvedeném pořadí pro jednotlivé uzlinové stanice (tabulka 4 ). Nejčastější uzlinová stanice pro okultní metastatické postižení byla v subkarinální úrovni (8 z 30 ), následovaná pravou horní a dolní paratracheální a hilovou úrovní (po čtyřech z 30).

Průměr krátké osy 71 patologicky prokázaných metastatických uzlinových stanic se pohyboval od 3 do 37,5 mm, s průměrnou hodnotou 10,4 ± 4 mm. Z těchto 71 uzlinových stanic mělo 37 (52,1 %) průměr v krátké ose menší než 10 mm. Velikost 41 uzlinových stanic, které poskytly skutečně pozitivní výsledky PET/CT vyšetření, se pohybovala od 7,5 do 37.5 mm s průměrnou hodnotou 13,1 ± 5,3 mm. Dvanáct (29,3 %) ze 41 skutečně pozitivních lymfatických uzlin na PET/CT mělo průměr v krátké ose menší než 10 mm. Velikost 30 uzlinových stanic, které poskytly falešně negativní výsledky na PET/CT, se pohybovala od 3 do 15 mm s průměrnou hodnotou 7,8 ± 2,7 mm. Dvacet pět (83,3 %) ze třiceti falešně negativních lymfatických uzlin mělo průměr v krátké ose menší než 10 mm. Ve skutečnosti PET/CT úspěšně identifikovalo 29 z 34 (85,3 %) metastatických uzlinových stanic o průměru ≥ 10 mm v krátké ose a 12 z 37 (32,4 %) metastatických uzlinových stanic o průměru ≪10 mm v krátké ose.

Vzhledem k ústřednímu významu postižení mediastinálních lymfatických uzlin pro terapeutické rozhodování u pacientů s lokalizovaným NSCLC byla provedena analýza podskupiny na pacienta, ve které bylo kombinováno onemocnění N0 a onemocnění N1 s cílem vyhodnotit diagnostickou účinnost PET/CT při detekci mediastinálních uzlinových metastáz. Výsledkem byla senzitivita 45,2 %, specificita 94,5 %, pozitivní prediktivní hodnota 66,7 %, negativní prediktivní hodnota 87,7 % a přesnost 84,9 % PET/CT při detekci uzlinových metastáz v mediastinu u jednotlivých pacientů (tabulka 5 ). Zajímavé je, že 24 ze 100 pacientů s adenokarcinomem a sedm (11,9 %) z 59 pacientů s jinými typy buněk NSCLC mělo mediastinální uzlinové metastázy. Pacienti s adenokarcinomem vykazovali významně vyšší míru mediastinálních uzlinových metastáz než pacienti s jinými typy buněk NSCLC (p = 0,046). Ze 17 falešně negativních interpretací onemocnění N2/N3 jich bylo 15 (88,2 %) poskytnuto při PET/CT u pacientů s adenokarcinomem (p = 0,02).

Byla provedena další analýza podskupin na uzlinové stanici kombinující onemocnění N0 a N1. Jejím výsledkem byla senzitivita 46,8 %, specificita 98,7 %, pozitivní prediktivní hodnota 71 %, negativní prediktivní hodnota 96,4 % a přesnost PET/CT pro detekci mediastinálních uzlinových metastáz 95,3 %. Jak ukazuje tabulka 3, nejčastější lokalizací onemocnění mediastinálních lymfatických uzlin byla subkarinální stanice (13 ze 47 ), následovaná dolní paratracheální stanicí (10 ze 47 ). Nejvyšší míra nepřesnosti PET/CT vyšetření mezi stanicemi mediastinálních lymfatických uzlin byla na stanici 3, následovala stanice 5, 7 a 4. Nejvyšší výskyt falešně pozitivních i falešně negativních výsledků PET/CT byl na stanici 7 (3 z 9, resp. 8 z 25 ). Konečně 21 (84 %) z 25 falešně negativních stanic s mediastinálními lymfatickými uzlinami mělo průměr v krátké ose menší než 10 mm. Z těchto 21 uzlinových stanic bylo 19 (90,5 %) u pacientů s adenokarcinomem. Tito pacienti vykazovali vyšší míru metastatického postižení mediastinálních uzlin malých rozměrů než pacienti s jinými typy buněk NSCLC.

4 Diskuse

U pacientů s lokalizovaným a klinicky resekabilním NSCLC určuje přítomnost a rozsah postižení nitrohrudních lymfatických uzlin strategii léčby. Konkrétně v případě přítomnosti postižení mediastinálních lymfatických uzlin nevylučuje minimální onemocnění N2, definované jako intranodální metastatické ložisko v jedné stanici, samo o sobě operaci jako primární léčbu. Na druhou stranu mezi faktory, o nichž je známo, že jsou spojeny s neutěšenou prognózou a činí primární resekci nevýhodnou, patří uzlinové onemocnění s více stanicemi, extrakapsulární invaze a objemná lymfadenopatie.

Od 60. let 20. století se při stagingu mediastinálních lymfatických uzlin potenciálních kandidátů na torakotomii hojně využívá krční mediastinoskopie. Lze předpokládat, že specificita mediastinoskopie je 100 % a míra falešně pozitivních výsledků 0 %, zatímco v přehledu více než 6500 pacientů, kteří podstoupili mediastinoskopii v letech 1985-2003, byla průměrná senzitivita mediastinoskopie k detekci postižení mediastinálních lymfatických uzlin přibližně 80 % a průměrná míra falešně negativních výsledků přibližně 10 % . Falešně negativní výsledky se objevují hlavně u uzlinových stanic, které nejsou mediastinoskopicky dosažitelné, i když výtěžnost této techniky závisí také na chirurgovi . V posledních letech poskytly transbronchiální a transoezofageální ultrazvukové techniky jehlové biopsie cenný doplněk pro hodnocení mediastinoskopických „slepých míst“ . Kromě toho, že mediastinoskopie není schopna kompletně zobrazit mediastinum, má několik nedostatků, včetně invazivity, rizika morbidity a mortality a nákladů. V důsledku toho bylo použito několik zobrazovacích technik jako vodítko umožňující co nejefektivnější využití mediastinoskopie.

V poslední době byla zkoumána role integrované PET/CT jako neinvazivní stagingové metody u pacientů s NSCLC. V první literatuře se ukázalo, že integrovaná PET/CT vykazuje podstatně vyšší přesnost v celkovém stagingu nádoru než CT a PET interpretované samostatně . Předpokládalo se, že díky tomu, že PET/CT umožňuje současnou registraci prostorově odpovídajících metabolických a anatomických údajů, je zvláště užitečná pro identifikaci metastatických ložisek v lymfatických uzlinách normální velikosti a pro rozlišení hyperplastických lymfatických uzlin a zvětšených metastatických lymfatických uzlin. Následné studie, které se zaměřily na diagnostickou přesnost PET/CT při stagingu mediastinálních lymfatických uzlin a používaly přísné metody zjišťování nálezů PET/CT, však přinesly zdaleka ne ideální citlivost, specificitu a přesnost PET/CT pro staging uzlin (tabulka 6 ).

Naše studie potvrzuje omezenou schopnost integrovaného PET/CT správně určit skutečné stadium nitrohrudních lymfatických uzlin u pacientů s potenciálně resekabilním NSCLC. Ze souboru 159 po sobě jdoucích pacientů, z nichž 154 (96,8 %) podstoupilo plicní resekci se systematickou disekcí plicních a mediastinálních lymfatických uzlin, bylo 22 pacientů (13,8 %) falešně podhodnoceno a devět (5,7 %) falešně nadhodnoceno. Ukázalo se, že všechny výkonnostní charakteristiky integrovaného PET/CT jsou hluboko pod hranicí 95 %, při níž by vyšetření mohlo nahradit invazivní stagingové postupy .

Klinicko-patologické faktory, u nichž byla zjištěna souvislost s nesprávným PET/CT stagingem (ať už podhodnoceným nebo nadhodnoceným), zahrnují řadu stavů . Omezení prostorového a anatomického rozlišení zůstávají hlavními příčinnými faktory falešně negativních výsledků PET/CT. Ve studii se 150 pacienty s NSCLC ve stadiu T1 , PET/CT identifikovalo maligní postižení pouze u 20 (38 %) z 52 patologicky prokázaných metastatických lymfatických uzlin o průměru ≪10 mm v krátké ose. Podobně ve studii se 143 pacienty s NSCLC ve stadiu T1 Yi a spolupracovníci uvádějí, že u 12 (80 %) z 15 PET/CT falešně negativních výsledků helikální CT prokázalo viditelné lymfatické uzliny o průměrném průměru v krátké ose 5,5 mm. V současné studii PET/CT úspěšně identifikovalo pouze 12 (32,4 %) z 37 metastatických lymfatických uzlin o průměru ≪10 mm v krátké ose a 25 (83,3 %) z 30 falešně negativních lymfatických uzlin mělo průměr v krátké ose menší než 10 mm. Je zajímavé, že podobné výsledky zaznamenali Nomori a spolupracovníci a Takamochi a spolupracovníci, kteří použili pouze PET. V těchto případech však bylo zjištěno minimální onemocnění N2, které nemusí mít vliv na klinické rozhodování.

Na druhé straně jsou za falešně pozitivní výsledky PET/CT zodpovědné především předchozí nebo souběžné zánětlivé a infekční stavy. V této studii byla skutečně pozorována 25,7% míra falešně pozitivních výsledků v intrathorakálním uzlinovém stagingu, a to navzdory extrémně nízkému výskytu granulomatózního onemocnění v našem regionu. V kontrastu se zjištěními některých zpráv , PET/CT se ukázalo jako omezené v prediktivní hodnotě při jisté identifikaci pokročilého onemocnění u potenciálních kandidátů na chirurgickou resekci. Jelikož se však v naší sérii počítá s falešně pozitivními výsledky na malých počtech, je třeba být při interpretaci pozitivní prediktivní hodnoty integrovaného PET/CT opatrný.

V této studii byla nejčastější lokalizací onemocnění mediastinálních lymfatických uzlin subkarinální stanice, následovaná dolní paratracheální stanicí. Ve shodě se zjištěními, která uvádějí Cerfolio a spolupracovníci , se PET/CT ukázalo být méně přesné v subkarinální stanici, kde byl zjištěn nejvyšší výskyt falešně pozitivních i falešně negativních výsledků PET/CT. Tyto údaje zdůrazňují nutnost důkladné disekce lymfatických uzlin v subkarinální úrovni.

Nakonec, při detekci mediastinálních uzlinových metastáz se specificita PET/CT, negativní prediktivní hodnota a celková přesnost zlepšily nepodstatně na úkor snížené senzitivity a pozitivní prediktivní hodnoty. V důsledku nízké prevalence patologicky prokázaného postižení mediastinálních lymfatických uzlin v naší sérii se totiž míra falešně negativních výsledků snížila ze 17,7 % na 12,3 %, zatímco míra falešně pozitivních výsledků se zvýšila z 25,7 % na 33,3 %.

Pro tuto studii platí některá omezení. Za prvé, retrospektivní povaha této studie provedené jednou institucí mohla přinést zkreslené informace. Za druhé, protože naše série zahrnuje pouze potenciální kandidáty na chirurgickou resekci, mohla být citlivost a přesnost PET/CT podhodnocena. Zatřetí jsme zahrnuli pacienty s hladinou glukózy v séru do 160 mg dl-1 , což mohlo zhoršit vychytávání FDG v metastatických lymfatických uzlinách. Začtvrté mohlo dojít k verifikačnímu zkreslení, kdy chirurgové znali výsledky PET/CT. Nicméně 154 ze 159 pacientů podstoupilo plicní resekci a systematickou disekci plicních a mediastinálních lymfatických uzlin s odstraněním jak normálně vypadajících, tak abnormálně vypadajících lymfatických uzlin. A konečně, ačkoli bylo u 159 pacientů vyšetřeno 1001 uzlinových stanic, falešně negativní a falešně pozitivní nálezy PET/CT byly vypočítány na relativně malém počtu. To je třeba při interpretaci údajů náležitě zvážit.

Závěrem lze říci, že jak publikovaná literatura, tak naše zkušenosti zdůrazňují trvalou potřebu tkáňového potvrzení pozitivního výsledku PET/CT při hodnocení postižení mediastinálních lymfatických uzlin u pacientů s klinicky resekabilním NSCLC, aby bylo možné určit, zda jsou pacienti kandidáty pro potenciálně kurativní operaci nebo pro protokoly zahrnující indukční léčbu. Na druhou stranu prostorové rozlišení PET/CT zůstává nedostatečné k vyloučení metastáz v subcentimetrových lymfatických uzlinách a nezbavuje potřeby invazivních stagingových postupů, jako je mediastinoskopie, u skupin pacientů s vyšší pravděpodobností postižení mediastinálních lymfatických uzlin (in primis, pacienti s centrálním nádorem, histologií adenokarcinomu, PET/CT onemocněním hilu N1 a CT onemocněním mediastina N2) .

Pokud budou vyvinuty nové moduly detektorů s vyšším prostorovým a časovým rozlišením a citlivostí spolu se zlepšením možností rekonstrukce obrazu , je třeba dále zkoumat, abychom přesněji určili skutečný přínos implementace integrovaného PET/CT do stagingového algoritmu u pacientů s klinicky resekabilním NSCLC.

.