Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
10. září 2019
Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
Mnoho lékařů je zmateno vyvíjejícími se pokyny pro předepisování opioidů, které vydalo Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a které mají zastavit rostoucí epidemii závislosti na opioidech a předávkování ve Spojených státech.1 Mnozí se také obávají regulačního dohledu ze strany amerického Úřadu pro kontrolu léčiv a státních lékařských komisí při léčbě svých pacientů s rakovinou – a dalšími nemocemi – trpících chronickou bolestí.2 Navzdory ujištění CDC, že její nový pokyn není určen pro pacienty v aktivní léčbě rakoviny nebo srpkovitého onemocnění nebo pro pacienty podstupující paliativní péči nebo péči na konci života, zavládlo mezi lékaři „klima strachu“ kolem léčby bolesti při rakovině.3 A přestože onkologové stále předepisují opioidy svým pacientům trpícím chronickou bolestí, stále více z nich se zdráhá zavádět opioidy do léčebných plánů pacientů, zejména pokud mají podezření, že by pacienti mohli mít poruchu užívání návykových látek.
Nejsou zatím žádné důkazy o tom, že by onkologové v obavách z omezení léčby ve směrnici CDC vylučovali tyto pacienty ze své praxe. V některých případech si však lékaři jiných lékařských specializací nejen vybírají, ale přistupují i ke krajnímu kroku a pacienty s chronickou bolestí ze svých ordinací propouštějí.4-6
Tato reakce je znepokojivá, ale není překvapivá. Propouštění pacientů eliminuje právní rizika spojená s nadměrnou preskripcí (nebo domnělou nadměrnou preskripcí) opioidů. Pokud se však nepostupuje správně, propouštění pacientů z důvodu zneužívání léků – nebo z jakéhokoli jiného důvodu – vytváří nová právní rizika spojená s opouštěním pacientů.
Například v červnu 2019 udělila lékařská rada státu New Hampshire pokutu a důtku lékaři specializujícímu se na léčbu bolesti za to, že propustil pacienta, který si stěžoval na snížení dávky léků proti bolesti.7 Podobných případů bude v budoucnu pravděpodobně více. Poté, co lékař souhlasí s péčí o pacienta, musí tuto péči poskytovat až do řádného ukončení vztahu. Na tomto místě vysvětlujeme, jak správně ukončit léčebný vztah.
Foto: Getty Images
Důvody ukončení léčebného vztahu
Existují čtyři způsoby, jak může být vztah s pacientem ukončen. Za prvé, pacient může lékaře kdykoli a z jakéhokoli důvodu propustit. Za druhé, pacient může ukončit léčbu, a tím ukončit potřebu lékařské péče. Za třetí, lékař a pacient se mohou vzájemně dohodnout na ukončení vztahu. Za čtvrté, lékař může jednostranně ukončit vztah bez souhlasu pacienta, dokud pacient stále potřebuje péči. Zaměříme se na tento poslední způsob, kdy lékař pacienta propustí.
Lékaři ukončují léčebné vztahy s pacienty z různých důvodů, z nichž většina se týká pacientova nevhodného chování. Například jeden, pacienti nezaplatí své účty za lékařskou péči, a to i přes snahu nabídnout vhodný platební plán. Za druhé, pacienti se chovají nevhodně, včetně opakovaného vynechávání nebo rušení schůzek, rušivého nebo násilného chování, falšování anamnézy nebo nedodržování léčebných plánů. Za třetí, pacienti požadují léčbu (zejména předepisování léků), kterou lékař není ochoten poskytnout. A za čtvrté, pacienti podávají žaloby nebo stížnosti.
Chování pacientů může být nejčastějším důvodem, proč lékaři ukončují léčebné vztahy, ale není to důvod jediný. Někdy se důvod ukončení týká lékaře místo pacienta. Lékař může například odcházet do důchodu nebo se stěhovat, může opustit síť pojišťoven pacienta nebo může ze zdravotních důvodů změnit rozsah své praxe.
Sankce za opuštění pacienta
Přestože existuje celá řada důvodů pro ukončení léčebného vztahu, důvod není téměř nikdy právně relevantní pro určení, zda je ukončení vhodné. Základním kritériem je otázka načasování. Bez ohledu na to, jak závažný je důvod, musí lékař dát pacientovi dostatečnou výpověď, aby byla zajištěna kontinuita péče a dostatek času na získání stejně kvalifikované péče jinde.
K opuštění pacienta dochází, když lékař ukončí léčebný vztah bez dostatečného předstihu, aby si pacient mohl zajistit náhradního lékaře. Jedná se o formu zanedbání lékařské péče. Pacienti pravidelně žalují lékaře za újmu způsobenou nedostatečnou nebo opožděnou péčí.8 Kromě toho opuštění pacienta vystavuje lékaře nejen nárokům a odpovědnosti, ale také disciplíně lékařské komory za neprofesionální chování.7 Navíc vzhledem k tomu, že dodržování pravidel profesionality a etiky je obvykle začleněno do pracovních a jiných smluv, mohlo by jejich porušení rovněž představovat porušení smlouvy a ztrátu práv.9
Shrnem lze říci, že pokud lékař poskytne dostatečné oznámení, nepotřebuje k ukončení léčebného vztahu „dobrý“ důvod. Existuje však jedno tvrdé omezení. Lékaři nesmějí ukončit léčebný vztah ze zavrženíhodného diskriminačního důvodu. Nesmějí pacienta propustit z důvodu jeho rasy, barvy pleti, náboženství, národnostního původu nebo státního občanství, pohlaví, pohlavní identity nebo vyjádření pohlaví, těhotenství, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení nebo vojenského stavu.
Jak ukončit vztah s pacientem
Pokud je vztah s pacientem nenapravitelný, může lékař přistoupit k ukončení péče. Protože konečným cílem je kontinuita péče, všechny požadavky se zaměřují na načasování a přechod. Etický kodex Americké lékařské asociace například doporučuje: „Při zvažování odstoupení od případu musí lékaři: (a) informovat pacienta… s dostatečným předstihem, aby si pacient mohl zajistit jiného lékaře, a (b) usnadnit předání péče, pokud je to vhodné. „10
Nejprve je třeba pacientovi písemně sdělit datum, kdy mu již nebude poskytována péče. Ačkoli se předpisy v jednotlivých státech liší, pravidla a pokyny obecně vyžadují zaslání oznámení doporučeným dopisem s doručenkou. Kopii oznámení a potvrzení o převzetí pošty uložte do zdravotnické dokumentace pacienta.
„Ačkoli lékaři mohou eticky i právně ukončit vztah se svými pacienty, nejprve zvažte, zda jej lze napravit.“
– Thaddeus Mason Pope, JD, PhDTweetněte tento citát
Druhé, stanovte datum ukončení smlouvy, aby měl pacient dostatek času na zajištění náhradní péče. Drtivá většina státních komisí a odborných společností vyžaduje nebo navrhuje 30 dní, ale někteří pacienti mohou potřebovat více času na nalezení nového lékaře. Například ačkoli 20 % obyvatel USA žije ve venkovských oblastech, pouze 3 % lékařských onkologů tam žije11 , což těmto pacientům ztěžuje hledání onkologické péče. V každém případě, pokud nedojde k okamžitému přechodu k jinému lékaři, pokračujte v poskytování léčby mezi datem výpovědi a datem ukončení.
Zatřetí pomozte pacientovi najít nového lékaře. Nemusí se jednat o konkrétní doporučení. Místo toho poskytněte pacientovi kontakt na státní lékařskou asociaci nebo podobnou organizaci, která vede databázi poskytovatelů. Poté usnadněte přechod, a to buď nabídkou poskytnutí, nebo rychlým předáním zdravotnické dokumentace pacienta.
Před ukončením vztahu s pacientem zkuste mediaci a vyjednávání
Přestože lékaři mohou eticky i právně ukončit vztah se svými pacienty, zvažte nejprve, zda jej lze napravit.12 V ideálním případě lékař vedl záznamy o problémech, jako je špatné zacházení s lékaři nebo personálem, nedodržování termínů nebo zanedbávání doporučené péče. Proberte s pacientem problematické otázky a dejte mu příležitost změnit své chování. Někdy si pacienti neuvědomují dopad svého jednání. Zkrátka, pokud je to možné, vyřešte to. ■
Dr. Pope je ředitelem Institutu zdravotnického práva a profesorem práva na Mitchell Hamline School of Law v Saint Paul v Minnesotě (www.thaddeuspope.com).
ZVEŘEJNĚNÍ: Dr. Pope neuvedl žádný střet zájmů.
1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí: Pokyny pro předepisování opioidů při chronické bolesti. Dostupné na www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Přístup 21. srpna 2019.
3. Doyle C: Velká debata o opioidech: Bezpečná léčba nádorové bolesti. The ASCO Post, 25. prosince 2018.
4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.
8. Dreschler CT: Odpovědnost lékaře, který se vzdá péče. 57 A.L.R.3d 432, 2018.
11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C a další: Výzvy venkovské onkologické péče ve Spojených státech. Oncology 29:633-640, 2015.
12. Willis DR, Zerr A: Terminating a patient: Je čas se rozloučit? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.
Poznámka redakce: Cílem rubriky Právo a etika v onkologii je poskytnout obecné informace o právních tématech, nikoliv právní rady. Právo je složité, liší se stát od státu a každá skutková situace je jiná. Čtenářům doporučujeme, aby se poradili s vlastním právníkem.