Abstrakt

Rabdomyolýza je vzácný stav způsobený tím, že se proteiny poškozených svalových buněk dostávají do krevního oběhu a poškozují ledviny. Běžnými příznaky rabdomyolýzy jsou bolest svalů a únava ve spojení s tmavou močí; poškození ledvin je u těchto pacientů častým příznakem. Předkládáme případ 23leté ženy, u níž se projevily myalgie horních končetin způsobené cvičením s nízkou intenzitou a vysokým opakováním. Byla u ní úspěšně diagnostikována a léčena námahová rabdomyolýza. Tato pacientka neměla žádnou významnou anamnézu, která by tento stav vyvolala. Naléhavě žádáme pohotovostní lékařskou komunitu, aby sledovala a monitorovala pacienty, kteří si stěžují na myalgii, aby se ujistila, že netrpí rabdomyolýzou, a to i v atypických případech.

1. Případová studie

Tři dny před příchodem na pohotovost se zdatná 23letá pacientka po několikaměsíční pauze namáhala bicepsovými zkracovačkami s nízkou intenzitou a vysokým počtem opakování se zátěží 10-15 liber. Pacientka uvedla, že v souvislosti s tréninkem užívala kreatinové doplňky. Následující den zaznamenala velkou bolestivost s napětím v horních končetinách, konkrétně v bicepsech. Pacientka uvedla, že není schopna plně natáhnout paže, a poznamenala, že její moč je velmi tmavá a „čajové barvy“. Popřela výskyt dysurie, horečky, zimnice, bolesti na hrudi a bolesti břicha. Před přijetím do nemocnice však pacientka uváděla mírné parestezie v pažích, které se před vyšetřením zlepšily.

Při bezprostředním fyzikálním vyšetření měla pacientka zvýšený krevní tlak (142/115). Její bicepsy byly prominující a napjaté a měly mírnou ztrátu citlivosti a její moč odpovídala popisu „čajové barvy“. Informace z anamnézy a fyzikálního vyšetření silně nasvědčovaly tomu, že pacientka trpí rabdomyolýzou.

Po stanovení pracovní diagnózy laboratoř uvedla, že hladina kreatinkinázy v krvi pacientky byla 156,339 U/L a analýza moči ukázala 3+ krev a 1 RBC. Přítomnost krve bez RBC v moči odpovídá diagnóze rabdomyolýzy. U pacienta byla zahájena léčba rabdomyolýzy s agresivní tekutinovou resuscitací a přísným monitorováním moči ins a out. Tyto intervence vedly k sestupné tendenci její hladiny kreatinkinázy na 68,4281 U/l. Díky agresivní resuscitaci tekutin se hladina kreatinkinázy u pacientky ustálila na hodnotě 16 245 U/L, která byla nejblíže propuštění. Pacient byl propuštěn 4 dny po přijetí. Po celou dobu pobytu v nemocnici byla hemodynamicky stabilní, přestože byla původně přijata na jednotku intenzivní péče.

Podle korelace laboratorních nálezů, anamnézy pacientky a fyzikálního vyšetření máme důkazy, že jsme byli úspěšní při identifikaci a léčbě závažného případu námahové rabdomyolýzy získané při cvičení s nízkou intenzitou a vysokým opakováním .

2. Diskuse

Rhabdomyolýza je onemocnění způsobené rychlým rozpadem svalové tkáně uvolněné do krevního oběhu. Myoglobin, bílkovina, která je součástí kosterní svalové tkáně, může ve velkém množství způsobit selhání ledvin tím, že se hromadí v ledvinách a brání správné funkci tohoto orgánu . Destrukci svalové tkáně může způsobit nesčetné množství činností, jako je intenzivní svalová zátěž, drtivé trauma, úraz elektrickým proudem a užívání drog . Pacienti, u nichž dojde k rabdomyolýze, často pociťují extrémní bolest v oblasti odumření svalů a vykazují tmavou a koncentrovanou moč, stejně jako nevolnost, potíže se soustředěním a slabost nebo únavu. Při rychlé léčbě je výsledek léčby pozitivní.

Rabdomyolýza byla poprvé spojena se selháním ledvin ve zprávě, kterou napsali Bywaters a Beall během bitvy o Británii v roce 1940 . Všimli si, že pacienti drcení pod zničenou infrastrukturou trpěli selháním ledvin i v případech, kdy ledviny pacientů nebyly poškozeny. Při vyšetřování Bywaters a Beall zjistili, že se v krvi nahromadil myoglobin, bílkovina vázající železo a kyslík, která se nachází ve svalových vláknech, a to v množství vyšším, než mohou ledviny správně filtrovat . Myoglobin se pak začal hromadit, což vedlo k akutnímu selhání ledvin.

Onemocnění je v běžné populaci poměrně vzácné, v letech 1990-1999 se objevilo asi u 0,0001 % (25/25 milionů) pacientů . Rané studium rabdomyolýzy bylo umožněno díky vyšetřování obětí přírodních katastrof a úrazů, ale bylo dokončeno mnoho studií, které prokázaly, že toto onemocnění může způsobit i extrémní svalová zátěž. V retrospektivní studii z let 2007 až 2013 z roku 2015 Dr. Imstepf a kol. přezkoumali přijetí na pohotovostní oddělení po tréninku a zkoumali příhody pacientů. Zjistili, že 45 % přijatých pacientů bylo ve věku od 17 do 30 let a množství rabdomyolýzy tvořilo malou část z celkového počtu přijatých pacientů. Ve spojení s nejnovějšími údaji tato případová studie naznačuje, že mladí pacienti utrpí značnou část zranění při cvičení a že v populaci se vyskytují pacienti trpící rabdomyolýzou .

Sportovci, profesionální i amatérští, jsou náchylní k rabdomyolýze po účasti na extrémních trénincích. Nadměrné odbourávání svalů způsobené intenzivním posilováním uvolňuje myoglobin do krevního oběhu a může vést k jeho hromadění v ledvinách . Toto riziko je v současné době v lékařské komunitě akceptováno u pacientů, kteří jsou hardcore sportovci zvedající velké množství závaží. Námi prezentovaný případ však ukazuje, že těžké svalové přetížení nemusí být způsobeno těžkými váhami, aby se rozvinulo v rabdomyolýzu; zvedání lehkých vah s mnoha opakováními může způsobit dostatečný rozpad svalů, který vyvolá i rabdomyolýzu.

Cvičení s nízkou váhou a velkým počtem opakování může způsobit stejně velké zatížení svalových vláken jako cvičení s vysokou váhou. Hlavní příčinou rabdomyolýzy, extrémního rozpadu svalových vláken a uvolňování myoglobinu do krevního oběhu ve skutečnosti může být mnoho faktorů . Lékaři by se měli zabývat pohledem na příznaky a neměli by podceňovat možnou diagnózu rabdomyolýzy, když sportovec přizná, že při tréninku používá malé množství zátěže, nebo popře používání těžkých vah. Lékaři na pohotovosti by měli do svých protokolů přidat úvahu o rabdomyolýze vždy, když se u pacienta objeví myalgie, únava, slabost a další příznaky spojené s tímto onemocněním.

Jak bylo popsáno u 23leté pacientky, myalgie způsobená tréninkem s nízkou intenzitou může vést k rabdomyolýze. Pokud se u pacienta objeví závažné myalgie v končetinách, mělo by být nařízeno laboratorní vyšetření na hladinu kreatinu v krvi, aby se zjistilo, zda se u pacienta může jednat o rabdomyolýzu . Pacientům, kteří splňují kritéria možné rabdomyolýzy, by měly být podávány nitrožilně tekutiny a měli by být sledováni po dobu 24 až 48 hodin .

3. Závěr

Ačkoli je námahová rabdomyolýza obvykle způsobena cvičením s velkou zátěží, může být toto onemocnění způsobeno i cvičením s nízkou zátěží, jak ukazuje tento případ. Je to intenzita tréninku, nikoliv množství použité váhy, co může způsobit rabdomyolýzu. Lékaři si toho musí být vědomi, když vyšetřují pacienty, kteří si stěžují na svalovou bolest a slabost spojenou s rabdomyolýzou. Primární příčinou onemocnění je odumírání svalů, které může být způsobeno nesčetnými způsoby.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikováním tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.