Bacillus subtilis je grampozitivní aerobní půdní bakterie tvořící spory, která je všudypřítomná v prostředí. Příznivé účinky spor B. subtilis na rovnováhu střevní mikroflóry jsou důvodem pro jeho obecné použití jako probiotického přípravku při léčbě nebo prevenci střevních poruch. Spory B. subtilis jsou v Itálii dostupné jako farmaceutický přípravek pro perorální použití. Každá dávka obsahuje směs 109 spor čtyř různých derivátů ATCC 9799 (Enterogermina; distribuuje Sanofi Winthrop, Milán, Itálie) rezistentních vůči antibiotikům (1, 4) v jedné lahvičce. Patogenní potenciálB. subtilis je obecně popisován jako nízký nebo žádný (2). Údaje o obecném významu infekcí způsobených B. subtilis jsou neúplné, protože je obecnou praxí většiny mikrobiologických laboratoří tyto kmeny vyřazovat nebo je hlásit jako kontaminanty. Také ve statistikách Světové zdravotnické organizace o příčinách úmrtí nejsou žádné údaje o infekcích vyvolaných B. subtilis, protože i kdyby byly hlášeny, byly by na mezinárodní srovnávací úrovni „neviditelné“ vzhledem ke kódování používanému pro klasifikaci příčin úmrtí (2a). V literatuře je popsáno pouze několik případů infekcí způsobených B. subtilis (3, 6-8, 10) a pouze jedna retrospektivní studie popisuje izolaci kmenů B. subtilis rezistentních vůči antibiotikům (6).

Objektem našeho sdělení je 73letý muž s chronickou lymfocytární leukémií (počet leukocytů, 46 000/mmc se 4 % segmentovaných forem, 92 % lymfocytů a 4 % monocytů), který byl přijat do nemocnice z důvodu vysoké horečky (40 °C), psychické zmatenosti a průjmu (po dobu hospitalizace neměl pacient zavedenou centrální linku). Předhospitalizační léčba (více než měsíc) sporami B. subtilis (Enterogermina) (EG) byla po přijetí pacienta do nemocnice ukončena. Při fyzikálním vyšetření pacient vykazoval hepatosplenomegalii a na rentgenovém snímku hrudníku byla patrná četná plicní ztluštění. Měl zpomalenou mentalizaci a řeč, ale žádný ložiskový neurologický deficit. Krevní kultury provedené ve třech opakováních (1. den) byly pozitivní na B. subtilis. Léčba imipenemem (1. až 16. den) zřejmě vyřešila infekční epizodu, i když přetrvávala mírná horečka, pravděpodobně v důsledku lymfoproliferativní poruchy. Po 2 týdnech hospitalizace se pacient znovu dostavil s vysokou horečkou a duševní zmateností. Byly zopakovány kultivace krve (16. a 19. den) a v obou kulturách byl přítomen B. subtilis. Byla zahájena kombinovaná antibiotická terapie (ceftazidim, amikacin a vankomycin, na které byly oba kmeny citlivé) spolu s intravenózně podávanými imunoglobuliny a horečka rychle klesla. Přesto se u pacienta postupně zhoršoval jeho psychický stav, stále bez ložiskových neurologických příznaků. V této fázi byly v mozkomíšním moku zjištěny lymfoidní buňky (mozkomíšní mok nebyl kultivován) a pacient během několika dní (25. den) zemřel, pravděpodobně v důsledku postižení centrálního nervového systému.

Kmeny B. subtilis izolované během epizod horečky 1. a 19. den vykazovaly rezistenci k penicilinu, erytromycinu, rifampicinu a novobiocinu. Izolát z krevní kultury 16. dne se lišil, byl citlivý k rifampicinu a novobiocinu a rezistentní k chloramfenikolu. Vzhledem k neobvyklému vzorci rezistence k antimikrobiálním látkám (5) byly tyto tři izoláty porovnány s kmeny B. subtilis izolovanými z EG. Kmeny izolované 1. a 19. den vykazovaly profil rezistence k antibiotikům shodný s profilem rezistence izolátu EG rezistentního k rifampicinu a novobiocinu (EG-RN), zatímco kmen izolovaný 16. den vykazoval profil rezistence shodný s profilem rezistence kmene EG rezistentního k chloramfenikolu (EG-CM). Typizace kmene podle antibiogramu byla potvrzena dalšími dvěma důkazy. Biochemické profily (API 50CH a API 20E; bioMérieux) odlišily klinický izolát rezistentní k rifampicinu a novobiocinu a kmen EG-RN (gelatináza negativní) od klinického izolátu rezistentního k chloramfenikolu a kmene EG-CM (gelatináza pozitivní). Technika náhodně amplifikované polymorfní DNA (9) jasně potvrdila klonální rozdíl a prokázala odlišné amplifikační vzorce DNA pro kmeny rezistentní vůči chloramfenikolu a pro kmeny rezistentní vůči rifampicinu a novobiocinu (obr. 1).