Předoperační záležitostiUpravit

Lékařská dokumentace k redukční mamoplastice je založena s předoperačními, multiperspektivními fotografiemi nadměrně velkých prsů, vzdáleností hrudní jamky od bradavky a vzdáleností bradavky od inframamárního záhybu. Žena je poučena o účelu operace zmenšení prsů, o dosažitelných korekcích, o očekávané konečné velikosti, tvaru a konturách zmenšených prsů, o očekávaném konečném vzhledu jizev po zmenšení prsů; o možných změnách v pocitu NAK, o možných změnách ve schopnosti kojení a o možných zdravotních komplikacích. Žena je také poučena o pooperačních záležitostech, jako je rekonvalescence a správná péče o operační rány na prsou.

Vymezení plánu řezu: Na prsou stojící pacientky plastický chirurg vymezí plán kožní incize mešní kupole a oblast představující horní stopku (složenou z kůže a žlázových tkání), střední linii prsu, inframammární řasu (IMF) a vertikální osu prsu pod IMF. Horní okraj (budoucího) NAC je vyznačen mírně pod úrovní IMF a půlkruh o maximálním průměru 16 cm. Ve vztahu k vertikální ose posouvá plán řezu mešní kopule prs do středu a do strany; okrajová ramena plánu řezu jsou vyznačena tak, aby se přiblížila (spojila) nejméně 5 cm nad inframamární řasou. Obvod (budoucího) NAC se vytyčí kolem bradavky a na horní hranici obvodu budoucího NAC se vytyčí horní stopka (široká minimálně 10 cm); vytyčení plánu řezu pokračuje dolů jako kužel a kolem vyznačeného obvodu.

Operační technikaUpravit

Pacientka je uložena vleže na operačním stole, aby ji chirurg mohl později zvednout do polohy vsedě, která umožní vizuální porovnání drapérie prsů a přesné posouzení pooperační symetrie zmenšeného a zvednutého poprsí. Poté je odříznuta pediklová epidermis obklopující NAC a z prsu je odsáta tuková tkáň. Mediální, dolní a laterální segmenty prsu jsou resekovány (rozříznuty a odstraněny), a to podřezáním kůže pod dolní obloukovou linií. Poté se NAC transponuje výše na prsní polokouli. Pilíře parenchymové tkáně se aproximují (spojí) a kožní obal se sešije. Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly použití drénů během operace zmenšení prsu.

PoznámkyUpravit

• Biologické: Resekovaná tkáň je podrobena histopatologickému vyšetření, protože subklinická ložiska karcinomu prsu se vyskytují v 0,1-0,9 % vzorků tkáně.
• Technické: Původní plán řezu Lejourovy techniky neměl horizontální končetiny, a proto nevytvářel horizontální jizvy; současné varianty, jako je modifikovaná Lejourova technika, však využívají malé horizontální řezy podél inframamární řasy, aby se zabránilo nadbytečným kožním řasám, zejména při zmenšování velmi nadměrných prsů.

Pooperační záležitostiUpravit

Žena je poučena, aby se v den operace zmenšení prsou vrátila k běžným životním aktivitám a aby po operaci jedla lehkou stravu; aby se 1 den po operaci opět myla ve sprše; aby se vyhýbala namáhavé fyzické aktivitě a nosila sportovní podprsenku; rekonvalescenční režim je po dobu 3 měsíců po operaci. Dále je informována o tom, že vrásky ve spodní části vertikálního úseku jizvy obvykle ustoupí a zmizí během 1-6 měsíců po operaci; v některých případech však může být nutná chirurgická revize vertikální jizvy. Plánované kontrolní konzultace zajišťují uspokojivý výsledek operace zmenšení prsou a usnadňují včasnou identifikaci a léčbu zdravotních komplikací.

Existují omezené důkazy prokazující, že drenáž rány nemá po redukční mamoplastice žádný významný přínos.

KomplikaceUpravit

Mezi pooperační komplikace patřil serom, dehiscence rány, hematom; zatímco částečná nekróza NAC se vyskytla u 10 % zmenšených prsů; přesto po zdokonalení Lejourovy techniky studie Vertikální mammaplastika: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), uvádí sníženou incidenci 7,0 % u 324 redukcí prsů provedených u 167 pacientek. Výskyt těchto pooperačních komplikací je navíc vyšší u žen, jejichž prsy vyžadovaly velkoobjemovou resekci parenchymu, u obézních žen, u kuřaček tabáku a u mladých žen. Kromě toho se dehiscence rány, epidermolýza, nekróza tukové tkáně a infekce vyskytují méně u žen, které podstoupily zmenšení prsou Lejourovou technikou, než u žen, které podstoupily periareolární zmenšení prsou, zmenšení prsou kotevním vzorem nebo zmenšení prsou spodním pediklem. Nicméně u pacientek s technikou Lejour se častěji vyskytuje asymetrie spodního okraje; počet revizních operací může dosahovat až 10 %. Navíc liposukce prsou nezvyšuje míru lokálních zdravotních komplikací; snížená citlivost NAC se vyskytuje u 10 procent žen a úplná necitlivost NAC se vyskytuje u 1,0 procenta žen.

Technika pouze liposukceEdit

Spolehlivost postupu lipektomie byla potvrzena ve dvou studiích. První z nich, Tumescentní technika, tumescentní anestezie & Mikrokanální liposukce (2000), uvádí, že tumescentní liposukce je spolehlivý postup redukční mamoplastiky, který přináší konzistentní výsledky velikosti, vzhledu a struktury prsou se zmenšeným objemem. Druhá studie Daniela Lanzera, Breast Reduction with Liposuction (2002), o souboru 250 žen, uvádí, že použití tumescentní liposukce, jako jediného postupu redukční mamoplastiky, přineslo konzistentní výsledky, kdy u žádné z pacientek nedošlo k uvolnění prsních kožních obalů, nepravidelnému tvaru prsou, trvalé ztrátě citlivosti (buď žlázové, kožní, nebo NAC), jizvám, nekróze tkáně nebo infekci.

Po odsátí tukových buněk pomocí liposukce bylo v časopise Obesity citováno, že celkový objem tělesného tuku se obecně vrátil na stejnou úroveň jako před léčbou. A to i přes zachování předchozího dietního a pohybového režimu. I když se tuk poněkud vrátil do ošetřované oblasti, většina zvýšeného množství tuku se vyskytovala v oblasti břicha. Viscerální tuk – tuk obklopující vnitřní orgány – se zvýšil a tento stav je spojován s nemocemi zkracujícími život, jako je cukrovka, mrtvice a srdeční infarkt.

IndikaceUpravit

Zmenšení nadměrně velkých prsů pouze liposukcí (lipektomie) je indikováno, pokud je požadováno menší až střední zmenšení objemu a není třeba korigovat ptózu prsů. Ve studii z roku 2001, které se zúčastnilo 250 pacientek, však bylo zaznamenáno zvýšení bradavek a prsou o 3 až 15 cm. Další indikace k lipektomii uvádí např: (i) ženy, které vyžadují zmenšení velkého objemu a chtějí nezjizvené, citlivé prsy, avšak akceptují určitý stupeň ptózy; (ii) ženy, které vyžadují sekundární mamoplastiku ke korekci asymetrického prsu, a to až o jeden košíček velikosti brassière; a (iii) dívky postižené panenskou hypertrofií prsou jako dočasný zákrok provedený před ukončením thelarche (pubertální fáze růstu prsou), vzhledem k vysoké míře recidivy hypertrofie.

KontraindikaceUpravit

Zmenšení prsou pouze liposukcí nelze provést u ženy, jejíž mamografické vyšetření ukazuje, že nadměrně velký prs je tvořen převážně hypertrofovanými mléčnými žlázami. Kromě toho je liposukční mamoplastika kontraindikována také u všech žen, jejichž mamogramy ukazují na přítomnost nehodnocených novotvarů; stejně tak je kontraindikována přítomnost velkého stupně ptózy prsu a nepružného kožního obalu.

Předoperační záležitostiEdit

Konzultace: plastický chirurg zhodnotí pružnost kožního obalu každého prsu a určí stupeň přítomné ptózy prsu. Žena je informována o alternativních, chirurgických zmenšovacích technikách, které jsou k dispozici pro zmenšení jejích nadměrně velkých prsů; o následných chirurgických jizvách; o možné ztrátě citlivosti prsů; o možném zhoršení schopnosti kojení; a o možném zhoršení funkce kojení. Žena je dále informována o možných zdravotních komplikacích a jsou jí ukázány chirurgické fotografické záznamy průměrných výsledků operací na zmenšení prsou. Chirurg odpovídá na otázky ženy, aby jí pomohl vytvořit realistická očekávání (představu o sobě samé) ohledně výsledku redukce prsou, který je možný při lipektomii; a že pokud lipektomie uspokojivě nezmenší objem jejích prsou, může být později proveden sekundární, chirurgický zákrok redukce prsou.

Měření poprsí: zákrok liposukce mammoplastiky neobsahuje plán chirurgického řezu vytyčený na prsou, hrudníku a trupu ženy. Přesto se míry poprsí stanovují za účelem určení požadovaného stupně (stupňů) korekce; chirurg tedy se vzpřímeně sedící pacientkou u každého prsu zaznamená vzdálenost mezi jugulárním uzlem a bradavkou, vzdálenost mezi bradavkou a inframamárním záhybem a případné asymetrie. Poté se anestezovaná pacientka položí na operační stůl vleže na zádech s rukama laterálně nataženýma (abdukovanýma), aby se plně obnažily prsy.

Anesteziologická příprava: Aby se omezilo krvácení během liposukce, vytvoří se správný stupeň vazokonstrikce oběhového systému prsu pomocí anestetického roztoku (lidokain + adrenalin ve fyziologickém roztoku), který se infiltruje do hlubokých a povrchových plošek každého prsu. Pomocí multiperforační kanyly s tupým hrotem začíná infiltrace anestetika v hluboké rovině prsu a pokračuje, jak se kanyla stahuje směrem k povrchové rovině prsu. Celá oblast prsu je infiltrována anestetickým roztokem, dokud tkáně nejsou tumescentní (pevné). Kromě toho může být podle tělesné stavby pacientky k urychlení infiltrace aplikován intravenózní (IV) tlakový vak; poté, co anestetikum znecitliví prs, zahájí plastický chirurg redukci prsu lipektomií.

Operační technikaEdit

Chirurg provede bodný řez těsně nad laterální stranou inframamární řasy (IMF) a propíchne kůži 2 cm nad inframamární řasou, ve střední linii. Předoperační punkce se provádí pomocí multiperforační kanyly s tupým hrotem, která se používá k infiltraci anestetického roztoku do tkání prsu. K odsátí tukové tkáně se použije 4mm kanyla s tupým hrotem připojená buď k lékařské vakuové pumpě, nebo k injekční stříkačce. Kanylou se manévruje do stran (vějířovitými pohyby), začíná se v hluboké rovině prsu a končí v povrchové rovině prsu; tukový tuk odsávaný z prsu je žlutá, tuková, nekrvavá tekutina; liposukce se ukončí po odsátí požadovaného objemu tuku, nebo když se tuk stane krvavým.

Po liposukci je povrchová vrstva tukové tkáně podminována tupou 3mm kanylou (která není připojena k vakuové pumpě). Ptóza prsu se koriguje stimulací řízeného vtažení jizvy po řezu, a to podkopáním povrchového tuku mediální a laterální horní oblasti prsu; manévr napne (stáhne) kožní obal prsu. Procedurální postup zmenšení prsou pouze liposukcí končí aplikací elastického obvazu z pěnové pásky, který zmenšený prs vytvaruje do nového tvaru a zvedne jej výše na hrudníku.

Technická poznámka: u zmenšení velmi zvětšených prsů plastický chirurg provede doplňkový řez těsně nad mediální stranou inframamární řasy. Z procedurálního hlediska umístění tohoto řezu později umožňuje přeměnit lipektomickou operaci zmenšení prsou na operaci zmenšení prsou v dolní pečeti, pokud se liposukce ukázala jako nedostatečná k uspokojivému zmenšení objemu velmi zvětšených prsou.

Pooperační záležitostiEdit

RekonvalescenceEdit

Pacientka je propuštěna z nemocnice buď tentýž den, nebo den po operaci zmenšení prsou. Vzhledem k tomu, že zákrok spočívající pouze v liposukci obsahoval pouze několik malých chirurgických řezů, žena se rychle zotavuje a obvykle se vrací ke každodenním životním aktivitám po 14 až 28 dnech po operaci – kdy jsou jí vyměněny obvazy pro tvarování prsou; žena také obnovuje svůj osobní hygienický režim, který zahrnuje mytí pod vodní sprchou. V počátečním období rekonvalescence se chirurgicko-řezné rány kontrolují v 1. týdnu po operaci, během kterého žena nepřetržitě nosí podprsenku bez ramínek, která zadržuje a znehybňuje její korigované prsy; poté nepřetržitě nosí podprsenku s ramínky po dobu 30 dnů po operaci zmenšení prsou.

KomplikaceUpravit

K časným komplikacím patří infekce a hematom (krev mimo cévní systém); k pozdním komplikacím patří neuspokojivé zmenšení objemu prsou, které může vyžadovat buď chirurgickou, nebo liposukční revizi. Stejně jako u jiných liposukčních zákroků je konečný výsledek zmenšení prsou pouze liposukcí patrný po 6 měsících po operaci; ačkoli otok obvykle ustupuje po 2-3 týdnech po operaci. Dosud nebyl hlášen žádný výskyt nekrózy tkáně; stejně tak bylo hlášeno jen málo případů zhoršeného pocitu bradavek. Obecně je dlouhodobá míra spokojenosti pacientů vysoká za předpokladu, že jsou dodrženy indikace pro techniku pouze liposukce při správném výběru pacientů

.