Při psaní tohoto článku myslím na mnoho svých pacientů, kteří s přibývajícími dny stále více bojují. Tento příspěvek je o S-adenosyl-metioninu (SAMe), široce používaném přírodním doplňku stravy, který se osvědčil při léčbě depresivní nálady.

Jak SAMe působí na zlepšení depresivní nálady

SAMe je molekula přirozeně se vyskytující u bakterií, rostlin a živočichů a hraje mnoho důležitých rolí na úrovni genů, imunitních funkcí a metabolismu aminokyselin. U lidí je SAMe důležitým donorem metylu, který je nezbytným krokem při syntéze několika neurotransmiterů z aminokyselin obsažených ve stravě. Antidepresivní účinky SAMe pravděpodobně souvisejí s více mechanismy působení, včetně zvýšení hladiny serotoninu, dopaminu a noradrenalinu v mozku. Syntéza těchto neurotransmiterů pomocí SAMe vyžaduje vitamin B12 a folát. Mnoho depresivních jedinců má nedostatek vitaminů skupiny B, proto jedincům užívajícím SAMe na depresivní náladu prospěje současné užívání vitaminu B12 a folátu (zejména ve formě l-methyl-folátu). Kromě účinků SAMe na výše uvedené neurotransmitery se předpokládá, že antidepresivní účinky SAMe jsou zprostředkovány protizánětlivými účinky, změnami fluidity neuronální membrány, zvýšenou rychlostí obratu serotoninu, inhibicí zpětného vychytávání noradrenalinu a příznivými synergickými účinky SAMe na aktivitu dopaminu. Antidepresivní účinky SAMe mohou být rovněž zprostředkovány protizánětlivými účinky a změnami ve fluiditě neuronálních buněčných membrán.

Výzkumná zjištění ukazují účinnost srovnatelnou s antidepresivy

SAMe se již desítky let široce používá k léčbě depresivní nálady a osteoartritidy v mnoha evropských zemích, kde je k dispozici na lékařský předpis v perorální formě, jako intramuskulární injekce nebo k intravenóznímu podání. SAMe se na vzduchu rychle rozkládá a stabilní perorální přípravky představovaly po mnoho let problém při výrobě. Proto se mnoho prvních studií zabývalo antidepresivní účinností SAMe podávaného intramuskulárně nebo intravenózně. První studie uváděly, že účinné antidepresivní dávky SAMe jsou při intravenózním podání výrazně nižší, a ukázaly, že jen málo pacientů, kteří dostávali SAMe intravenózně, mělo nežádoucí účinky.

V USA je SAMe k dispozici pouze v perorální formě a lze jej zakoupit jako volně prodejné tablety v lékárnách a prodejnách zdravé výživy. Trvanlivost lze prodloužit chlazením a ochranou SAMe před degradací v blistrech. e-counter supplement in pharmacies and health food stores. Perorální SAMe je k dispozici ve dvou různých formách. Perorální formy SAMe jsou kombinovány s dalšími molekulami, aby se snížila rychlost oxidační degradace a prodloužila doba použitelnosti. Butan-disulfonát je k dispozici ve formě enterálně potahovaných tablet a může mít výrazně vyšší biologickou dostupnost a delší dobu použitelnosti než tosylátová forma.

Standardní udržovací režim perorálního SAMe při depresivní náladě je 800 až 1600 mg/den ve dvou až čtyřech rozdělených dávkách. Obvyklou strategií je začít podávat SAMe v dávce 200 mg dvakrát denně a postupně ji zvyšovat až na 400 mg dvakrát denně a sledovat vedlejší účinky a terapeutickou odpověď. Vstřebávání se zlepšuje, pokud se SAMe užívá nalačno (tj. před jídlem).

Výhody SAMe ve srovnání s antidepresivy na předpis

Většina v současnosti dostupných antidepresiv má opožděný nástup účinku, a proto může být trvalé zlepšení nálady patrné až po čtyřech až šesti týdnech každodenního užívání. Naproti tomu SAMe má relativně rychlý nástup účinku, obvykle do jednoho týdne od zahájení léčby. Další důležitou výhodou SAMe je absence klinicky významných interakcí s léky na předpis a relativně málo vedlejších účinků ve srovnání s antidepresivy.

Kromě účinků na zlepšení nálady existují důkazy, že augmentace pomocí SAMe (400 mg) dvakrát denně u jedinců, kteří nereagují na léčbu antidepresivy, může zlepšit paměť a další kognitivní problémy, které často doprovázejí depresivní náladu (Levkovitz 2012)

SAMe zvyšuje odpověď na antidepresiva

Meta-analýzy placebem kontrolovaných studií potvrzují, že SAMe je při použití jako monoterapie stejně účinný jako mnohá běžně předepisovaná antidepresiva (Hardy et al 2003; Sharma et al 2017). Studie publikované v odborných lékařských časopisech potvrzují, že kombinace SAMe s antidepresivem SSRI nebo venlafaxinem (inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) zlepšuje celkovou odpověď a může urychlit míru odpovědi odpovídající výsledkům dosaženým při augmentaci antidepresiva SSRI bupropionem nebo venlafaxinem. Mechanismus účinku, kterým SAMe zvyšuje účinky široce používaných antidepresiv na předpis v případech, kdy pacient nereaguje, může spočívat v opětovné externalizaci neurotransmiterových receptorů, které byly internalizovány membránou nervové buňky během dlouhodobého působení antidepresiva.

Závěry přelomové studie publikované v časopise American Journal of Psychiatry poskytly „předběžné důkazy o tom, že SAMe může být účinnou, relativně dobře snášenou a bezpečnou doplňkovou léčebnou strategií pro osoby nereagující na SSRI s diagnózou velké depresivní poruchy“(Papakostas 2010). Jedinci zařazení do studie pokračovali v užívání doporučených dávek běžně předepisovaných antidepresiv včetně paroxetinu, citalopramu, duloxetinu a dalších a zároveň užívali SAMe. Autoři konstatovali, že u významně většího počtu pacientů léčených přídavkem SAMe došlo ke klinickému zlepšení a remisi ve srovnání se srovnatelnými pacienty, kteří dostávali placebo. Význam zjištění byl omezen malým rozsahem studie (celkem 73 pacientů), krátkou dobou trvání studie (6 týdnů) a nezařazením srovnávací skupiny užívající pouze antidepresiva.

Kombinace SAMe s SSRI nebo jiným antidepresivem je integrativní přístup, který zlepšuje výsledky a zároveň umožňuje snížit dávku konvenčního antidepresiva až o 30 %. Mezi výhody snížení dávky konvenčního antidepresiva patří méně nežádoucích účinků a lepší dodržování léčby. Kromě zlepšení účinnosti antidepresiv existují důkazy, že přídatné užívání SAMe může snížit sexuální nežádoucí účinky, které často způsobují SSRI a jiná antidepresiva.

Problémy bezpečnosti

Ačkoli je SAMe dobře snášen, byly hlášeny přechodné úzkostné stavy, nespavost, gastrointestinální nežádoucí účinky, sucho v ústech a závratě. Při pokračující léčbě většina nežádoucích účinků odezní během několika dnů nebo několika týdnů. Mnoho studií (včetně výše uvedených) ukazuje, že SAMe lze bezpečně užívat společně s antidepresivy, ale protože SAMe ovlivňuje syntézu serotoninu, může jeho užívání společně s jiným doplňkem stravy nebo lékem, který zvyšuje hladinu serotoninu v CNS, způsobit serotoninový syndrom, potenciálně závažný syndrom charakterizovaný úzkostí, agitovaností a nespavostí. Než začnete SAMe užívat společně s antidepresivem SSRI nebo jiným lékem, který zvyšuje hladinu serotoninu v mozku, poraďte se se svým lékařem. U pacientů s diagnózou bipolární poruchy byly hlášeny vzácné případy hypománie, proto je vhodné se přípravku SAMe vyhnout, pokud vám byla diagnostikována bipolární porucha.