Anestetická sedace při gastrointestinální endoskopii

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

V posledních třiceti letech došlo k rychlému pokroku v gastrointestinální endoskopii (gastroskopie, kolonoskopie, ERCP a související techniky). Gastrointestinální endoskopie, dříve převážně diagnostická, se vyvinula tak, že se při ní často provádějí i terapeutické výkony. Tím se může předejít nutnosti velkého chirurgického zákroku. Hlavním faktorem rozvoje terapeutické endoskopie byla bezpečná a účinná sedace. Ne všichni pacienti však při endoskopických výkonech potřebují sedaci. Některým pacientům zcela vyhovuje sedace žádná nebo jen minimální, v závislosti na typu a délce zákroku.

Pacienti mají před endoskopií obvykle tři hlavní obavy – výsledek zákroku (může jít o rakovinu?), komplikace zákroku a především otázku „Pane doktore, jak moc budu zákrok cítit?“ nebo „Bude to bolet?“. Díky moderním sedativům a pečlivému sledování se velká většina pacientů bude během zákroku cítit příjemně.

Před endoskopií

Je pravděpodobné, že endoskopii podstoupíte na oddělení jednodenní chirurgie ve státní nebo soukromé nemocnici. Během zákroku bude přítomen anesteziolog nebo sedativista (lékař nebo zdravotní sestra vyškolení v oblasti sedace a resuscitace), který bude po celou dobu zákroku monitorovat úroveň Vašeho vědomí, Váš kardiorespirační stav a poskytne Vám správné množství anestetické sedace, abyste se po celou dobu cítil/a pohodlně.

Před zákrokem se setkáte s lékařem, který Vám bude podávat sedativa. Budete požádáni (lékařem nebo ošetřujícím personálem) o poskytnutí anamnézy, včetně důvodu, proč vyšetření podstupujete, zda máte onemocnění srdce nebo plic (včetně astmatu, anginy pectoris nebo srdečního selhání), onemocnění jater nebo ledvin, krvácení ze zažívacího traktu nebo jiné krvácivé problémy nebo anémii. Anesteziolog se bude chtít ujistit, že jste před zákrokem lačnili (tj. nejedli a nepili) po požadovaný počet hodin. Může být provedeno krátké lékařské vyšetření. Pokud jste dehydratovaní, mohou vám být intravenózně podány tekutiny. Lékař bude chtít znát vaše alergie a seznam vašich léků.

Je to čas, kdy se můžete zeptat na všechny otázky týkající se sedace. Do hřbetu ruky nebo předloktí bude zavedena nitrožilní kanyla nebo jehla. Ta slouží k intravenóznímu podání sedativ.

Během endoskopie

Když Vás přivezou do zákrokového sálu, budete připojeni k monitorovacímu zařízení, které je nezbytné při použití sedativ. Monitorování odhalí včasné známky zhoršené funkce plic nebo srdce v důsledku podávání sedativ, což umožní včasnou korekci a maximalizuje tak bezpečnost pacienta. Před lety anesteziolog monitoroval pacienta kontrolou barvy kůže, tepové frekvence a rychlosti dýchání. Moderní vybavení v kombinaci s pečlivým klinickým pozorováním to dokáže mnohem lépe.

Budou vám také nasazeny masky nebo nějaký typ systému pro dodávku kyslíku, aby se zvýšila hladina kyslíku ve vzduchu, který dýcháte – to je dnes u endoskopických zákroků standardem. Kyslík bude podáván po celou dobu zákroku. Když spíte, můžete si být vědomi odsávání v ústech nebo v krku, které se používá k odstranění nežádoucích sekretů.

Pulzní oxymetrie

Pulzní oxymetry jsou nejdůležitějšími monitory, které byly vyvinuty v posledních patnácti letech. Měly by být používány na každé endoskopické operační místnosti a měly by být k dispozici v prostorách pro zotavení.

Pulzní oxymetr měří rozdílnou absorpci červeného a infračerveného světla okysličeným a odkysličeným hemoglobinem. Světlo emitující dioda umístěná v sondě na špičce prstu vysílá světelnou vlnu skrz tkáně a sleduje odražené vlnové délky vracející se zpět při průchodu krve kapilárami. Lze měřit tepovou frekvenci a hladinu kyslíku (saturaci) hemoglobinu v krvi. Všichni zdraví pacienti mají při dýchání pokojového vzduchu saturaci kyslíkem vyšší než 96 %. Pokud nasycení krve kyslíkem klesne, přístroj spustí alarm a anesteziolog přijme opatření k nápravě situace, aby se předešlo mimořádné události.

Monitorování krevního tlaku a EKG

Tato opatření se také často používají při podávání sedativ, zejména u starších pacientů nebo pacientů, kteří mají v anamnéze srdeční potíže. EKG je užitečné pro odhalení poruch srdečního rytmu (arytmií) a nedostatečného prokrvení srdečního svalu (srdeční ischémie).

Typický výpis z monitoru pacienta je uveden níže. Na horním snímku je EKG, na dolním snímku tepová frekvence. Monitor také průběžně zobrazuje tepovou frekvenci, poslední záznam krevního tlaku a saturaci kyslíkem.

Sedativa a anestetika používaná při endoskopii

V ideální situaci by měl být pacient lehce sedovaný (tj. ospalý, ale stále schopný probuzení), bez bolesti a spolupracující, neschopný si vzpomenout na zákrok a bez úzkosti a strachu.

Mezi vlastnosti ideálního léku pro sedaci při endoskopii patří např:
– Anxiolytikum (snižuje úzkost)
– Amnestikum (snižuje vzpomínky na zákrok)
– Analgetikum (zbavuje bolesti)
– Rychlý nástup účinku
– Předvídatelné sedativní účinky, úměrně dávce
– Bezpečné v širokém rozmezí dávek
– Rozpustné ve vodě a bez bolesti nebo podráždění při injekci
– Rychlá rekonvalescence bez kocoviny

Žádný přípravek nemá všechny tyto vlastnosti, a proto se běžně používají 2 nebo dokonce 3 léky. Sedace se často dosahuje použitím benzodiazepinu v kombinaci s opioidem pro úlevu od bolesti a hypnotikem podobným barbiturátu, pokud je požadována hlubší sedace.

Všechny používané látky způsobují mírný dočasný útlum plicních funkcí a některé mírné dočasné účinky na srdce, zejména při použití v kombinaci. To posiluje potřebu odpovídajícího monitorování přímým pozorováním a monitorovacím zařízením.

Benzodiazepiny

Ty způsobují sedaci, ale nemají žádný účinek na bolest. Původním benzodiazepinem používaným v jednodenní chirurgii a endoskopii byl diazepam. Eliminační poločas diazepamu v plazmě se však odhaduje na 24 až 57 hodin a jeho rozpadové metabolity mají rovněž sedativní vlastnosti. To znamená, že zotavení z účinků, které často trvají až do druhého dne, trvá dlouho. Je proto nevhodným prostředkem pro jednodenní zákroky.

V současné době se velmi často používá novější sedativum s názvem MIDAZOLAM. Jedná se o krátkodobě působící benzodiazepin s užitečnou amnézií pro události během zákroku (nezpůsobuje amnézii pro události před nebo po zákroku). Plazmatický eliminační poločas je desetinový ve srovnání s diazepamem, a proto se z krve vylučuje velmi rychle. Kromě toho jsou produkty odbourávání (metabolity) krátkodobé a nemají sedativní vlastnosti. Dávky se pohybují od 1 mg do přibližně 10 mg.

Midazolam má málo nežádoucích účinků, a pokud se vyskytnou, jsou velmi zřídka závažné. Nejdůležitější je útlum dýchání. Mezi další patří svědění nosu, vyrážka, závratě, úzkost, podrážděnost, živé sny, záškuby. Midazolam by se neměl používat u pacientů s myastenií gravis, akutním glaukomem a u pacientů, o nichž je známo, že jsou na tuto skupinu léčiv alergičtí. Měl by být používán s opatrností u pacientů se závažnými plicními onemocněními, zejména s chronickou obstrukční nemocí dýchacích cest.

Těhotenství: Přestože se nepředpokládá, že by midazolam způsoboval malformace plodu u lidí, je třeba se mu vyhnout v prvních 3 měsících těhotenství, pokud potenciální přínos nepřeváží rizika.
Kojení: midazolam se vylučuje do mateřského mléka a je třeba se mu vyhnout u kojících matek. Alternativně lze použít odsávačku mateřského mléka a mléko po dobu prvních několika hodin po zákroku zlikvidovat.

Opioidy

Ty jsou určeny k úlevě od bolesti. Krátce působící opioid fentanyl (nebo jeho příbuzný alfentanil) se často používá v kombinaci s midazolamem. Účinek fentanylu trvá přibližně třicet minut a poskytuje dobrou úlevu od bolesti. Hlavním nežádoucím účinkem je útlum dýchání. Rychlost a hloubka dýchání se sníží přibližně do jedné minuty po podání drogy. Může se také objevit pokles tepové frekvence (bradykardie). Dávkování se pohybuje v rozmezí 1 – 1,5 ug/kg, přičemž u starších osob nebo při zhoršené funkci ledvin či jater jsou dávky nižší. Nižší dávky mohou být nutné u pacientů s plicními a srdečními chorobami a u pacientů užívajících novější léky typu 2 MAOI (typ antidepresiv). Fentanyl je kontraindikován u pacientů užívajících starší léky typu 1 MAOI.

Těhotenství: bezpečné použití fentanylu v prvních 3 měsících těhotenství nebylo stanoveno, a proto by se měl používat pouze v případech, kdy potenciální přínosy převažují nad možnými riziky.
Kojení: není známo, zda se fentanyl vylučuje do mateřského mléka, a proto je třeba se fentanylu u kojících matek vyhnout nebo přijmout opatření, aby dítě nedostalo žádný fentanyl (viz výše).

Propofol a jiná hypnotika

Barbituráty se již mnoho let používají k uspání lidí na začátku operace (často nazývané „indukce“). Propofol je novější nebarbiturátový krátkodobě působící anestetický indukční lék, který je díky svému rychlému nástupu účinku a krátké době zotavení ideální pro sedaci při endoskopii. Zesiluje sedativní účinky ostatních analgetik a hypnotik a v závislosti na dávce způsobuje hlubokou sedaci.

Shrnem lze říci, že propofol je při navození sedace „silnější“ lék než midazolam, což jej činí velmi užitečným, ale je nutná větší míra monitorování. Propofol způsobuje bolest v paži při injekci asi u 30 % pacientů, která však přibližně za minutu odezní.

Těhotenství: Propofol by se neměl používat v těhotenství.
Kojení: propofol by neměl být používán u kojících matek.

Zvrat sedace

Obvykle je zotavení z účinků výše uvedených látek postupné a příjemné. Pro použití v naléhavých případech a (vzácně) elektivně jsou však k dispozici specifičtí antagonisté benzodiazepinů a opioidních narkotik – ti zvrátí účinky výše uvedených léčiv velmi rychle.
Flumazenil je specifický antagonista benzodiazepinových receptorů, který působí během několika sekund. Naloxon je antagonista opioidů, který zvrátí respirační a analgetické účinky opioidů.

Po endoskopii

Obvykle se vám vrátí vědomí právě ve chvíli, kdy vás odvezou do zotavovny. Můžete být připojeni ke stejným monitorům, jaké byly použity v prostoru zákroku. V této době Vás bude pečlivě sledovat zkušený ošetřovatelský personál, který Vám bude často kontrolovat krevní tlak a životní funkce. V této době si můžete odpočinout a postupně se probouzet. Asi hodinu po zákroku vám může být poskytnut dlouho očekávaný šálek čaje a lehké jídlo. Často je rozumné jíst po zbytek dne po endoskopickém zákroku jen lehce.

K propuštění budete způsobilí, až se proberete, najíte a budete schopni vstát, obléknout se a chodit bez nejistoty. Domů by Vás měla doprovodit další osoba. Po zbytek dne nesmíte řídit ani používat stroje.

Pamatujte si:

Po zbytek tohoto dne (a někdy i následujícího, pokud se stále cítíte unavený a nejistý),

neprovádějte…

• řídit motorové vozidlo
• používat stroje, které vyžadují úsudek nebo zručnost
• pít alkohol
• vařit (kvůli riziku popálení)
• používat sedativa léky, pokud vám je nepředepsal lékař
• podpisovat právní dokumenty
• činit závažná finanční rozhodnutí
• být jedinou osobou, která má na starosti děti nebo jiné závislé osoby.