Úvod

Silná souvislost mezi obstrukční spánkovou apnoe (OSA) a fibrilací síní byla trvale pozorována jak v epidemiologických, tak v klinických souborech a četné studie ukazují, že OSA je spojena se zvýšeným rizikem recidivy fibrilace síní po chemické nebo elektrické kardioverzi nebo izolaci plicních žil pomocí katetrové ablace. Studie Neilana a kol. v tomto čísle časopisu Journal of the American Heart Association1 se přidává k rostoucímu počtu studií, které prokazují, že OSA je nejen spojena se zvýšeným rizikem recidivy fibrilace síní po izolaci plicních žil, ale také že léčba pomocí kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) toto zvýšené riziko zřejmě eliminuje.2, 3, 4 Tyto studie mají určitá společná důležitá metodologická omezení. Přítomnost OSA byla systematicky hodnocena pouze v jedné studii4; v ostatních byla založena na předchozí diagnóze OSA v době izolace plicních žil. Skupiny „bez OSA“ proto téměř jistě zahrnují mnoho pacientů s OSA, což pravděpodobně vede k podhodnocení souvislosti OSA s recidivou fibrilace síní ve srovnání s kontrolními skupinami bez OSA a zároveň k nadhodnocení přínosu léčby OSA. Adherence k CPAP byla obecně založena na vlastním hlášení, a tudíž pravděpodobně nadhodnocena, což by vedlo k podhodnocení přínosů CPAP. Nejdůležitější je, že žádná z těchto studií nebyla randomizovanou klinickou studií. Vzhledem k tomu, že nedodržování léčby CPAP může být markerem horšího dodržování dalších doporučených léčebných postupů, které by mohly mít vliv na recidivu fibrilace síní, mohlo by to vést k nadhodnocení přínosů léčby CPAP. Bez ohledu na tato omezení přispívá konzistentnost pozorování v těchto klinických kohortách k souboru důkazů, které silně poukazují na to, že OSA je příčinou fibrilace síní, a nikoli pouze jejím korelátem.

Obstrukční spánková apnoe je charakterizována opakovanými epizodami částečného nebo úplného kolapsu hltanu během spánku, což vede k velkým negativním výkyvům nitrohrudního tlaku při pokusech o ventilaci přes obturované dýchací cesty (Müllerův manévr), přerušované hyperkapnické hypoxii a probuzení při ukončení obstrukčních dějů. Negativní nitrohrudní tlak vede k velkým změnám transmurálního tlaku a objemu síní, zatímco hyperkapnická hypoxie i vzrušení zvyšují aktivaci sympatického nervového systému a vedou k velkým nárůstům krevního tlaku. Tyto důsledky OSA jsou pravděpodobně zodpovědné za dobře zdokumentované strukturální změny srdce, včetně zvýšení indexu hmotnosti levé komory5 a objemu levé síně.6 Na vzorku pacientů s těžkou OSA, normální ejekční frakcí levé komory a bez fibrilace síní v anamnéze, kteří byli vyšetřeni pomocí magnetické rezonance srdce před zahájením léčby CPAP a 6 a 12 měsíců po jejím zahájení, bylo prokázáno, že léčba CPAP byla spojena s výrazným snížením indexu hmotnosti levé komory a indexu objemu levé i pravé síně.7 Vzhledem k tomu, že průměr levé síně je známým prediktorem recidivy fibrilace síní, jsou srdeční strukturální změny pravděpodobně zodpovědné za zvýšenou míru recidivy pozorovanou u pacientů s OSA. Neilan a jeho kolegové se snažili tuto možnost prozkoumat a zjistit, zda léčba OSA vede u populace s fibrilací síní k příznivé srdeční remodelaci a zda tato příznivá remodelace zprostředkovává snížení rizika recidivy fibrilace síní po izolaci plicních žil.1 Při řešení této otázky využívají zobrazování magnetickou rezonancí srdce prováděnou jako rutinní součást vyšetření před ablací a představují dosud největší vzorek pacientů s OSA hodnocený pomocí tohoto nejmodernějšího měření srdeční struktury a funkce. V souladu s předchozími echokardiografickými studiemi zjistili, že nejsilnějšími strukturálními koreláty OSA jsou vyšší index hmotnosti levé komory a větší průměr levé síně. Tyto rozdíly navíc připadají téměř výhradně na pacienty, kteří CPAP nepoužívají, zatímco pacienti, kteří uvádějí, že CPAP používají >4 hodiny za noc, mají index hmotnosti levé komory a průměr levé síně prakticky shodný s pacienty ve skupině „bez OSA“. Vzhledem k tomu, že léčba pomocí CPAP byla zahájena v předstihu před vyšetřením magnetickou rezonancí, autoři dospěli k závěru, že léčba pomocí CPAP vedla k příznivé srdeční remodelaci. Ačkoli údaje odpovídají této interpretaci, dostupnost zobrazovacích metod srdce pouze v jednom časovém bodě výrazně omezuje sílu závěrů, které lze učinit ohledně strukturální remodelace.

Autoři bohužel plně nevyužili dostupné údaje k řešení důležité otázky, kterou si kladou: zda je nižší výskyt rekurentní fibrilace síní u léčené OSA důsledkem předpokládaného příznivého účinku léčby na srdeční strukturu (a naopak, zda srdeční strukturální abnormality vysvětlují zvýšené riziko rekurence u neléčené OSA). Formální analýza zprostředkování není předložena. Vícerozměrná regrese proporcionálních rizik, kterou autoři předkládají, však naznačuje, že strukturální změny nemusí být příčinou zvýšeného rizika recidivy u neléčené OSA, alespoň pokud jde o rozměr levé síně. V tomto modelu je sice rozměr levé síně významně spojen se zvýšeným rizikem rekurence, ale upravený poměr rizik pro rekurenci fibrilace síní u neléčené OSA (ve srovnání s žádnou OSA) je 2,8 (95% interval spolehlivosti, 2,0 až 3,9), podobně jako hrubý rozdíl v rekurenci mezi těmito skupinami. To je v souladu s podobnými nálezy ve studiích podobného designu,2, 3 ačkoli vzhledem k tomu, že po základním hodnocení nebylo zobrazování srdce opakováno, lze spekulovat, že remodelace, ke které došlo během období sledování, mohla snížit riziko recidivy. (Nelze učinit žádný závěr s ohledem na index hmotnosti levé komory, který nebyl do tohoto modelu zahrnut). Vzhledem k vysoké prevalenci OSA u pacientů s fibrilací síní a zjevně velkému vlivu léčby CPAP na míru recidivy po izolaci plicních žil by nebylo obtížné navrhnout dostatečně výkonnou randomizovanou klinickou studii, která by jednoznačně určila, zda léčba CPAP skutečně snižuje riziko pozdní recidivy fibrilace síní, což by mělo zásadní důsledky pro klinickou praxi. Zařazením opakovaného měření srdeční struktury ve vhodném intervalu po zahájení léčby CPAP by bylo možné objasnit skutečný účinek léčby OSA na remodelaci srdce a poskytnout příležitost formálně otestovat, do jaké míry tato remodelace zprostředkovává pozorované snížení rizika recidivy fibrilace síní.

Je však dobrý důvod očekávat, že mechanismy, kterými léčba CPAP chrání před recidivou fibrilace síní, nepůsobí prostřednictvím strukturální remodelace srdce. Bylo prokázáno, že riziko paroxyzmální fibrilace síní je výrazně zvýšeno v období bezprostředně po apnoi,8 což naznačuje, že akutní účinky obstrukčních dechových příhod mohou být důležitým spouštěčem indukce fibrilace síní. To může odrážet účinky akutních poruch výměny plynů, změny autonomní aktivity nebo mechanické účinky velkých výkyvů nitrohrudního tlaku. Jako potenciální zprostředkovatel fibrilace síní u OSA se běžně uvádí hypoxemie po obstrukcích dýchání, ačkoli nedávno byla navržena důležitá role hyperkapnie, která akutně snižuje zranitelnost vůči fibrilaci síní tím, že zvyšuje efektivní refrakterní dobu síní, ale zvyšuje zranitelnost vůči fibrilaci síní prostřednictvím zvýšené doby vedení síní, která přetrvává po návratu k eukapnii na zvířecím modelu.9 Bylo prokázáno, že zvýšení srdeční sympatické a parasympatické aktivity předchází vzniku fibrilace v modelech fibrilace síní vyvolaných stimulací.10 Novější studie naznačují význam obou autonomních systémů pro zvýšené riziko fibrilace síní po indukované apnoi.11, 12 Linz zdůraznil zvláštní význam negativního nitrohrudního tlaku při podpoře fibrilace síní prostřednictvím vagové aktivace, která vede k výraznému zkrácení efektivní refrakterní periody síní.12 Na těchto zvířecích modelech zabránila indukci fibrilace síní kombinovaná beta-blokáda plus atropin,11 ablace předního pravého gangliového plexu11 nebo renální sympatická denervace,12 nikoli však samotná beta-blokáda. Velké změny rozměru síní, které byly prokázány při Müllerově manévru u lidí13 , mohou také akutně změnit elektrofyziologii síní.

Zda jsou to akutní účinky apnoických příhod nebo chronické strukturální změny v důsledku OSA, které predisponují k opakované fibrilaci síní, může mít důležité terapeutické důsledky. Pokud se jedná o první případ, může být ke snížení rizika recidivy nutná specifická léčba OSA pomocí CPAP nebo alternativní terapie, která kontroluje OSA. To bude pravděpodobně značný klinický problém, protože pouze polovina pacientů s diagnostikovanou OSA ve studii Neilana1 dodržovala CPAP; toto číslo by bylo pravděpodobně ještě nižší, pokud by OSA byla identifikována při rutinním screeningu pacientů s fibrilací síní, protože většina takto identifikovaných případů OSA neuvádí nadměrnou spavost.4 Na druhou stranu, pokud jsou to autonomní účinky akutních apnoických příhod, které vyvolávají recidivující fibrilaci síní, mohou existovat účinné alternativy, jak zabránit recidivám souvisejícím s OSA u mnoha pacientů s komorbidní fibrilací síní a OSA, kteří netolerují CPAP. Ty mohou zahrnovat farmakologické modality, renální sympatickou denervaci nebo modifikaci ablačního postupu tak, aby zahrnoval izolaci horní duté žíly i plicní žíly, jak bylo navrženo jinde u pacientů s OSA.14

Zveřejněné informace

Žádné.

Poznámky pod čarou

.