Supraventrikulární tachykardie, počáteční diagnostika a léčba
Pokud supraventrikulární tachykardie (SVT) způsobuje příznaky, vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Ačkoli se mnozí lékaři domnívají, že před poskytnutím léčby je nutné určit přesný typ SVT, není to pravda: léčbu lze často bezpečně a účinně zahájit i bez znalosti přesného typu SVT, a to přizpůsobením charakteristikám komorové odpovědi, jak jsou patrné z elektrokardiogramu (EKG) a anamnézy.
Definování charakteristik komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie
- Tempo nástupu tachykardie (náhlé, nebo postupné)
- Srdeční frekvence
- Regulérní vs. Nepravidelná
Tyto charakteristiky se liší mezi 7 typy supraventrikulární tachykardie (SVT) a předčasnými stahy síní (technicky vzato se nejedná o SVT, ale jsou zahrnuty jako běžný „maskér SVT“):
| SVT | Onset | Reg? | Rate | P-Vztah QRS | Po adenosinu | Příčiny |
| Sinusový tachykardie | Zpomalení | Reg | 220 minus věk | P před QRS | Přechodné zpomalení | Hypovolemie, sepse, bolest, PE, infarkt, úzkost, cvičení, hypertyreóza, CHF |
| Fibrilace síní | Náhlé (nebo chronické) |
Irreg | 100-220 | Fibrilace „squiggle“, bez vln P | Přechodné zpomalení komorové frekvence | Onemocnění srdce nebo plic, hypertyreóza, operace, PE, sepse |
| Flutter síní | Náhlý | Reg* | 150 | Flutterové vlny usu. 2:1 | Přechodné zpomalení komorové frekvence | Srdeční onemocnění |
| Multifokální tachykardie síní | Zpomalená | Irreg | 100-150 | P změna vzhledu před QRS | Žádná odpověď | Plicní onemocnění (usu. CHOPN), teofylin |
| AVNRT** | Náhlá | Reg | 150-250 | Není Ps; nebo, malé P (R‘) po QRS | Tachykardie se zastaví | Není známo |
| AVRT‡ vč. WPW | Náhlé | Reg | 150-250 | P po úzkém QRS; při širokém QRS nebo a-fib+WPW, bez Ps | Tachykardie se zastaví | Nejsou známy; Ebsteinova anomálie vzácně |
| Předčasné kontrakce síní | pomalé | Irreg | 100-150 | P před QRS | bez odezvy | Stimulancia, vč. Kofein |
| Tachykardie předsíní | Nárazová | Regul | 150-250 | P před QRS , často v sériích | Tachykardie se zastaví v ~70% | Onemocnění srdce a plic |
* Flutter síní může být nepravidelný, pokud je přítomno variabilní AV vedení.
** AVNRT = reentry tachykardie atrioventrikulárního uzlu.
‡ AVRT = atrioventrikulární reciproká tachykardie; WPW = Wolff-Parkinson Whiteův syndrom.
Jak hodnotit supraventrikulární tachykardii (SVT)
Pokud pacient nemá puls, neříkejte tomu supraventrikulární tachykardie (SVT): jde o zástavu srdce s bezpulzovou elektrickou aktivitou (PEA). Zahajte resuscitaci a postupujte podle algoritmů ACLS PEA. U stabilnějších pacientů vyhodnocujte SVT postupně takto:
Nejprve se nedívejte na vlny P: podívejte se na komorovou odpověď na to, co se děje v síních. Pak se ptejte:
- Je komplex QRS široký nebo úzký?
- Jsou QRS pravidelné nebo nepravidelné? (Pravidelný je < 10% odchylka od tepu k tepu, obvykle <5% u pravidelných tachykardií).
- Byl začátek náhlý, nebo pomalý (podle anamnézy a monitorování srdce v době začátku, pokud existuje)?
Poté pátrejte po vlnách P a mějte na paměti tyto zásady a úskalí:
- Vlny P následují za QRS u AVRT a AVRT; u všech ostatních SVT předcházejí QRS, pokud jsou přítomny Ps.
- U SVT s rychlou komorovou frekvencí jsou vlny P často zakryty vlnami T, ale mohou být vidět jako „hrb“ na T.
- Srdeční frekvence 150 by měla vyvolat podezření na přítomnost flutteru síní.
SVT s úzkým QRS komplexem. Pokud má tachykardie úzký komplex QRS, je mnohem snazší ji diagnostikovat jako supraventrikulární tachykardii. Určete typ SVT pomocí diferenciální diagnózy podle algoritmu American College of Cardiology (ACC) pro SVT s úzkým QRS komplexem.
Tachykardie s širokým QRS komplexem. Původ tachykardií se širokým QRS může být buď síňový (je-li přítomna blokáda raménka nebo akcesorní dráha), nebo komorový (V-tach, V-fib), takže jsou složitější a často nebezpečnější. Pro diferenciální diagnostiku tachykardií se širokým QRS použijte algoritmus Americké kardiologické asociace (AHA) (a zavolejte kardiologa).
Jak léčit supraventrikulární tachykardii
Algoritmus AHA pro léčbu tachykardií poskytuje dobrý přehled. Elektrická kardioverze se doporučuje u všech nestabilních tachykardií s pulzem (tj. s hypotenzí, změněným mentálním stavem, plicním edémem, hlubokou tísní apod.) Autor NEJM Mark Link tvrdí, že nejprve lze vyzkoušet adenosin, protože může některé nestabilní pacienty převést na stabilní. Adenosin by neměl být podáván lidem s „bronchospastickým plicním onemocněním“ – především astmatem s anamnézou významného bronchospasmu. Dr. Link také nedoporučuje používat blokátory kalciových kanálů v první linii při diagnostice/léčbě SVT, protože mají sklon akutně snižovat krevní tlak.
Někteří odborníci doporučují vagové manévry s následným podáním adenosinu v dávce 6 mg, pokud je to nutné u stabilní úzkokomplexní SVT, a také u širokokomplexních tachykardií, které jsou určitě pravidelné. Stabilní nepravidelné širokokomplexní tachykardie jsou obvykle Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom nebo fibrilace síní s aberantním vedením a adenosin by se neměl podávat, může u těchto pacientů vyvolat fibrilaci komor. Diltiazem a verapamil by se zde neměly používat, protože mohou způsobit závažnou, nebezpečnou hypotenzi. Antiarytmika jako prokainamid, ibutilid, lidokain, amiodaron a sotalol jsou bezpečnější a užitečnější látky pro stabilní nepravidelné tachykardie s širokým QRS komplexem.
U pacientů s hemodynamickou nestabilitou je tachykardie příčinou, nebo následkem? Například fibrilace síní se může často objevit během stresu při septickém šoku nebo koronární ischemii; zda tachykardie přispívá také k hypotenzi (čímž se SVT stává „nestabilní“ a vyžaduje kardioverzi), nelze často s jistotou rozklíčovat.
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnostika a léčba supraventrikulární tachykardie. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. Hodnocení a počáteční léčba supraventrikulární tachykardie. NEJM 2012; 367: 1438-1448.